狼瘡患者肌酐高就是腎壞了？別慌，有一個(gè)前提要先搞清楚

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為什么我的肌酐值在正常范圍內(nèi)，醫(yī)生卻告訴我腎功能已經(jīng)受損

肌酐升高，是很多狼瘡患者都會(huì)遇到的問(wèn)題。它和腎臟功能密切相關(guān)，但背后的原因可能不止一種。今天我們就來(lái)聊一聊：肌酐升高，到底意味著什么？

肌酐升高，腎臟在說(shuō)什么

血肌酐是肌肉代謝后產(chǎn)生的廢物，正常情況下由腎臟過(guò)濾并排出體外。當(dāng)腎臟的過(guò)濾能力下降，肌酐就會(huì)在血液里積累，數(shù)值隨之升高。

所以，肌酐升高最直接的意思是：腎臟處理廢物的效率降低了。

在狼瘡患者中，這背后往往是狼瘡腎炎（lupus nephritis，LN）在作祟。系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的免疫系統(tǒng)會(huì)錯(cuò)誤地攻擊自身組織，包括腎臟。免疫復(fù)合物沉積、補(bǔ)體激活、腎小球和腎小管的持續(xù)炎癥，這一系列過(guò)程會(huì)逐步損傷腎臟結(jié)構(gòu)，最終反映到肌酐數(shù)值的升高上 [1] 。

肌酐高，不一定只是腎的問(wèn)題

讓我們回到之前的知識(shí)點(diǎn)：肌酐本質(zhì)上是肌肉代謝的產(chǎn)物，所以凡是能影響肌肉量或肌肉分解速率的因素，都會(huì)影響它的數(shù)值[3] 。

肌肉發(fā)達(dá)的人，肌酐天然偏高；長(zhǎng)期臥床、肌肉萎縮的老年患者，肌酐反而可能偏低，即便腎功能已經(jīng)下降。高蛋白飲食、肌酸類補(bǔ)充劑，也會(huì)讓肌酐短暫升高。

某些藥物同樣會(huì)干擾結(jié)果。比如西咪替丁會(huì)影響腎小管對(duì)肌酐的分泌，導(dǎo)致血肌酐數(shù)值偏高，但并不代表腎功能真的變差了 [3] 。

還有一點(diǎn)值得關(guān)注：狼瘡病情活動(dòng)本身就會(huì)推高肌酐。當(dāng)抗雙鏈DNA（anti-dsDNA）抗體升高、補(bǔ)體C3/C4下降，往往提示疾病處于活躍期，腎小球?yàn)V過(guò)率隨之下降，肌酐自然隨之升高 [1] 。病情控制住了，肌酐有時(shí)會(huì)跟著回落。

更值得注意的是，一項(xiàng)專門研究發(fā)現(xiàn)：即使血肌酐仍在正常范圍內(nèi)，有大量蛋白尿的狼瘡腎炎患者，其肌酐水平已經(jīng)顯著高于非腎炎患者 [4] 。也就是說(shuō)，肌酐還沒(méi)超標(biāo)，但腎臟損害可能已經(jīng)在進(jìn)行中。

所以，單看一次肌酐數(shù)值，意義有限。結(jié)合蛋白尿、血尿、估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）趨勢(shì)、以及疾病活動(dòng)狀態(tài)來(lái)綜合判斷，才是正確的方式。

肌酐升高了，接下來(lái)怎么做

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先搞清楚是哪種原因？

如果患者的肌酐持續(xù)升高，同時(shí)伴有蛋白尿、血尿或者尿沉渣異常，醫(yī)生通常會(huì)根據(jù)其具體情況評(píng)估腎活檢的必要性。腎活檢有助于明確腎炎的病理類型，從而為制定更精準(zhǔn)的治療方案提供重要依據(jù)。

原因很簡(jiǎn)單：狼瘡腎炎分為多種病理類型（按ISN/RPS分類為I到VI型），不同類型的治療方案差異很大 [1] 。

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免疫抑制治療，要積極但要規(guī)范

對(duì)于III型或IV型（有時(shí)合并V型）的活動(dòng)性狼瘡腎炎，目前標(biāo)準(zhǔn)的誘導(dǎo)治療方案是：大劑量靜脈甲潑尼龍沖擊，聯(lián)合口服糖皮質(zhì)激素，同時(shí)加用嗎替麥考酚酯（MMF）或環(huán)磷酰胺（CY） [1] 。

這個(gè)階段的目標(biāo)，是盡快控制炎癥，讓腎臟獲得喘息的機(jī)會(huì)。

誘導(dǎo)治療有效后，進(jìn)入維持期，通常需要繼續(xù)使用MMF或硫唑嘌呤（AZA）至少三年，同時(shí)將糖皮質(zhì)激素劑量逐漸減至最低（如潑尼松 ≤5mg/日） [5] 。

一項(xiàng)來(lái)自中國(guó)的研究提示，多靶點(diǎn)治療（MMF聯(lián)合他克莫司）作為維持方案，在特定患者群體中顯示出在保持腎功能穩(wěn)定和減少?gòu)?fù)發(fā)方面的潛力，且在該研究中觀察到的不良反應(yīng)與AZA方案相當(dāng) [6] 。具體治療方案需由醫(yī)生根據(jù)患者個(gè)體情況決定，這一方向在臨床實(shí)踐中正在獲得越來(lái)越多的關(guān)注。

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日常管理不能少

除了免疫抑制治療，還有幾件事同樣重要：

• 血壓控制。狼瘡腎炎患者合并高血壓很常見(jiàn)，優(yōu)先選用ACEI或ARB類降壓藥，它們不只是降壓，還能減少蛋白尿、延緩腎功能下降 [1] 。

• 羥氯喹（HCQ）。幾乎所有狼瘡患者都應(yīng)該在醫(yī)生指導(dǎo)下長(zhǎng)期服用HCQ，該藥對(duì)保護(hù)腎臟同樣有益，但腎功能嚴(yán)重受損時(shí)需要調(diào)整劑量 [1] 。

• 定期監(jiān)測(cè)。肌酐、估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）、24小時(shí)尿蛋白、血清補(bǔ)體、抗雙鏈DNA抗體，這些指標(biāo)要定期復(fù)查，不只是看數(shù)字，而是看趨勢(shì)。

參考文獻(xiàn)：

[1] Almaani S， Meara A， Rovin BH. Update on Lupus Nephritis[J]. Clin J Am Soc Nephrol， 2017， 12(5)： 825-835. DOI： 10.2215/CJN.05780616.

[2] Dall'Era M， et al. Proteinuria and serum creatinine after 12 months of treatment for lupus nephritis as predictors of long-term renal outcome： a case-control study[J]. Arthritis Research & Therapy， 2021， 23(1)： 102. DOI： 10.1186/s13075-021-02400-6.

[3] Delanaye P， et al. Serum Creatinine： Not So Simple[J]. Nephron， 2017， 136(4)： 302-308. DOI： 10.1159/000469669.

[4] Sheng Wang， Fang Wang， Xiao Wang， Yuxian Zhang. Elevated Creatinine Clearance in Lupus Nephritis patients with Normal Creatinine[J]. International Journal of Medical Sciences， 2021， 18(7)： 1563-1569. DOI： 10.7150/ijms.51117.

[5] Fanouriakis A， et al. 2019 update of the EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus[J]. Ann Rheum Dis， 2019， 78(6)： 736-745. DOI： 10.1136/annrheumdis-2019-215089.

[6] Zhang H， Liu Z， Zhou M， et al. Multitarget Therapy for Maintenance Treatment of Lupus Nephritis[J]. J Am Soc Nephrol， 2017， 28(12)： 3689-3698. DOI： 10.1681/ASN.2017030263.

本文來(lái)源：sle互助圈

責(zé)任編輯：蔡璇

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