廣東
1.醫生在凌晨3點，接診一個持續嘔吐不緩解，嘔吐物帶血絲的2歲孩子。---高危
2.這個孩子在三甲醫院看過，是復診，不是首診。潛臺詞是“外院處理無效，病情進展。”---高危
3.腹部X片提示機械性腸梗阻（下圖）。腸梗阻僅僅是一個現象。沒有腹部手術史的小孩，導致機械性腸梗阻的常見原因包括腸套疊、嵌頓疝...---高危
4.對于2歲孩子，癥狀持續不緩解的腸梗阻，不做針對性腹部查體和具體記錄描述。---高危
5.對于機械性腸梗阻，不請外科會診。---高危
6.早上7點，患兒排出大量綠色稀便而腹脹不緩解、精神不好轉。這反而可能是腸壁缺血壞死、腸粘膜屏障崩潰的瀕危信號（血性滲出液刺激腸道蠕動加快所致）。排便≠梗阻解除。--高危
7.上級醫生早上8點查房，不針對性查體、不請外科會診。---高危
8.病情加重時，第一時間值班醫生不能到場。--高危
9.危重狀態時的患兒，家屬要轉運，不做專業級別的醫療轉運，而是家屬自行開車帶孩子去上級醫院。車程2小時。---高危
10.到達醫院之前，在沒有專業人員和醫療設備支持下，孩子已經心臟停跳十幾分鐘。---死亡無法避免。
醫學的無奈在于，即使所有流程都走對，也未必能挽回每一個生命；
但醫學的底線在于，絕不能因為判斷的惰性和流程的低劣，而生生放走挽救生命的每一個機會。
這10個環節，每一個單獨拿出來，都寫著“高危，不要等待”；
而在這個案例里，它們居然串聯在一起，織成一張密不透風的“死亡蛛網”。
愿這個孩子用生命敲響的警鐘，能震醒沉睡在“模糊且庸常流程”中的每一個人。
孩子，一路走好。
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