年居家服務超3000人次！這家社區(qū)醫(yī)院，將安寧療護做成特色服務

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編輯：北玄

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當一個人的生命步入最后一程時，社區(qū)醫(yī)院能夠承擔怎樣的角色？患者的疼痛能否得到緩解？焦慮和恐懼有沒有人傾聽？家屬的無助與不舍如何安放？在上海市徐匯區(qū)康健街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，這道題，他們已經(jīng)持續(xù)回答了13年。

從最初由專職醫(yī)生、護士組成團隊幫助終末期患者控制疼痛等癥狀，到如今構(gòu)建覆蓋居家、病房、養(yǎng)老機構(gòu)的社區(qū)安寧療護體系；從引入心理咨詢師、專職社工聯(lián)合管理，到首創(chuàng)覆蓋“身、心、社、靈”照護的H-MPT服務模式……這家社區(qū)醫(yī)院正在不斷探索生命終末期照護的更多可能性。

作為上海較早開展安寧療護服務的基層醫(yī)療機構(gòu)之一，康健街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心如何將安寧療護做成“品牌”？

一場跨越13年的安寧療護實踐

2012年，上海市將“為腫瘤晚期病人提供居家和住院相結(jié)合的臨終關懷服務”首次列為“為民服務實事項目”，而康健街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心也成為了全市首批試點單位之一。

彼時，大多數(shù)基層醫(yī)療機構(gòu)還停留在“臨終病房”的概念里。“那個時候就是摸著石頭過河。”中心主任竺瓊坦言。起初兩年，由經(jīng)過培訓的專職醫(yī)生、護士組成的團隊以控制癥狀為主：鎮(zhèn)痛，消水腫，止吐——減輕患者身體上的痛苦。

康健街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心安寧療護科發(fā)展歷程

但中心很快就意識到，安寧療護，僅靠鎮(zhèn)痛等控制癥狀遠遠不夠。2014年起，中心為安寧療護科引入了心理學服務。2017年7月，又引入了專職社工，成為了較早引入安寧療護專職社工進病房的基層醫(yī)療機構(gòu)。

而真正的轉(zhuǎn)折點發(fā)生在2018—2021年間，在此期間，中心團隊提出了安寧療護的“多專業(yè)團隊”理念。不同于傳統(tǒng)的“多學科診療團隊”（Multi-Disciplinary Team，MDT）模式，該模式以社區(qū)全科醫(yī)學為平臺，拓展臨床醫(yī)學多學科合作模式，聯(lián)合臨床專科、生命倫理學、社會學、衛(wèi)生法學等多個專業(yè)以及高校、學術(shù)團體組成團隊，從醫(yī)療、護理、心理、社會、醫(yī)學倫理等維度全面評估患者“身、心、社、靈”狀況，并結(jié)合患者自身社會、經(jīng)濟、心理條件和意愿，對不同專業(yè)角度的個性化解決方案加以整合，最終制定出涵蓋醫(yī)學照料與人文關懷的綜合診療服務方案。這便是具有首創(chuàng)性的安寧療護H-MPT服務模式（Hospice Multiple-professional Team based on GP，即“基于全科醫(yī)學的安寧療護多專業(yè)團隊服務模式”）。

在這個模式里，社工不是配角，而是主協(xié)調(diào)者。一個完整的家庭會議會由社工牽頭，全科醫(yī)生匯報患者癥狀控制方案，專職護士提供舒適照護方案，心理咨詢師評估患者情緒狀態(tài)，倫理專家和法學專家?guī)椭饧彝ッ堋⑦z囑困惑，志愿者為患者提供陪伴，護理員則負責患者的生活照護。每個人各司其職，通力合作，共同幫助終末期患者安寧地走完生命“最后一公里”。

2021年10月，中心憑借這一獨特的H-MPT服務模式，獲得了上海市安寧療護服務優(yōu)秀案例（機構(gòu)案例）二等獎。

中心安寧療護病房

“在強基以及社區(qū)醫(yī)療服務能力不斷提升的時代背景下，我們時常思考在基層的安寧療護多元化服務新發(fā)展。從治愈醫(yī)學向照顧醫(yī)學的思維轉(zhuǎn)變，我們關注安寧療護患者的病種最新指南如何指導緩和醫(yī)療部分技術(shù)不斷提升，最終提升安寧療護患者‘最后一公里’的生命質(zhì)量和尊嚴。”竺主任說道。

康健中心的麻醉類藥品配備齊全，并在復旦大學附屬中山醫(yī)院、上海市第六人民醫(yī)院的指導下，開展了第四階梯鎮(zhèn)痛治療的接續(xù)維護項目，承接鞘內(nèi)藥囊注射嗎啡患者的接續(xù)治療，讓中心的安寧療護不再“只是安慰”，而是與緩和醫(yī)療相得益彰。

此外，中心還采取中醫(yī)辨證施治、個體化配伍中藥內(nèi)服等方法改善癌癥晚期患者納差、癌痛、咳喘等不適癥狀，并常態(tài)化開展耳穴壓豆、穴位貼敷、溫和艾灸等無創(chuàng)外治技術(shù)。輔以中醫(yī)五音療法、中藥芳香熏治等實現(xiàn)情志舒緩，切實減輕終末期患者軀體痛苦，提升臨終舒適度。

2022年11月，中心掛牌“復旦大學上海醫(yī)學院康健街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心”，并成立了“全科醫(yī)學臨終關懷社區(qū)教學與培訓基地”；2023年，中心安寧療護學科獲得了徐匯區(qū)重點學科建設項目，2024年，中心安寧療護科主任唐躍中獲評首屆“上海市十佳安寧療護工作者”……“我們每年在安寧療護工作當中都有新的思考和進益。”竺主任欣慰地說道。

藝術(shù)、芳香與敘事醫(yī)學走進終末病房

康健街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心五樓的安寧療護病區(qū)，與普通的醫(yī)院完全不同。乘坐包裹著“生命空間”貼紙的電梯一路上行至五樓，電梯門打開，映入眼簾的是畫家何成瑤的藝術(shù)作品《秒畫》——一個歷經(jīng)55小時13分鐘一點一點畫出的圓環(huán)。

通往安寧療護病區(qū)的特殊電梯

2023年中秋前夕，“生命空間：社區(qū)醫(yī)院藝術(shù)營造展”在這里落地，康健中心也成為了全國首家將當代藝術(shù)展引入安寧療護病區(qū)的社區(qū)醫(yī)院。病區(qū)大堂里的“云朵沙發(fā)”取自中國傳統(tǒng)祥云造型；護士站用深淺不一的綠色亞克力葉片串聯(lián)，寓意“落葉歸根”；墻上的“生命樹”記錄了中心安寧療護病區(qū)一路走來的13年歷程……藝術(shù)家們先來到病區(qū)體驗，再根據(jù)患者的需求進行創(chuàng)作。一位藝術(shù)家發(fā)現(xiàn)老人難以親近樓下花園，還特意用塑料綠植代替真花，把花園的元素搬上了樓層。

安寧療護病區(qū)“生命空間：社區(qū)醫(yī)院藝術(shù)營造展”

藝術(shù)療愈不是花架子。中心同步引入了芳香療法，并與交通大學芳香療法研究室合作為終末期患者開展芳香療護，成為了上海首家植物芳香治療進社區(qū)實踐單位。中心選用柑橘類、薰衣草精油，通過吸入、按摩輔助緩解患者疼痛。患者使用后疼痛評分有所下降，睡眠質(zhì)量也有所提升。

此外，區(qū)別于傳統(tǒng)的醫(yī)療文書，中心還實現(xiàn)了平行病歷電子化，將平行病歷作為敘事醫(yī)學的載體納入安寧療護服務中，自2019年至今已完成82條平行病歷的書寫。在安寧療護病區(qū)，護士會用溫情的故事記錄終末期患者的情感變化，而非僅僅是冰冷的數(shù)字。其中，中心安寧療護科主任唐躍中、護士長陳雯等共同撰寫的平行病歷還獲得了上海市醫(yī)學倫理學會征文一等獎。

在竺主任看來，醫(yī)學與藝術(shù)在人文領域同等重要，因為“醫(yī)學幫助人保持健康，而藝術(shù)則能夠激發(fā)人的內(nèi)在意識”。當藝術(shù)、芳香與敘事醫(yī)學在中心五樓這方空間里交匯，安寧療護便不再只是“鎮(zhèn)痛”與“等待”，而是成為了一場關乎生命尊嚴的溫柔實踐。

打通綜合康養(yǎng)服務閉環(huán)

安寧療護是末端，而龐大的老年健康管理需求才是前端。康健街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心服務轄區(qū)9.66萬常住人口，老齡化程度較高。那么，要如何讓不同年齡、不同健康狀況的老人得到“不斷檔”的服務？

中心智能康復區(qū)

中心構(gòu)建了“60健康關愛—80銀齡關愛—100晚霞關愛—安寧療護燭光關愛”的分層服務體系：

• 即為60至79歲低齡老人，提供免費健康體檢、慢病管理、家庭醫(yī)生簽約等服務；

• 80至99歲高齡老人，增加上門康復護理、居家照護指導等服務；100歲及以上百歲老人，提供專屬醫(yī)療照護和上門巡診服務；

• 對于終末期患者則啟動安寧療護H-MPT模式。

同時，家庭醫(yī)生作為“健康守門人”，全程評估老人健康狀況，根據(jù)年齡和病情變化及時完成轉(zhuǎn)介。

而“醫(yī)養(yǎng)護居送”五老聯(lián)動模式正是這套服務體系的操作引擎：

• “醫(yī)”是以家庭醫(yī)生簽約服務為主線，提供健康管理、疾病診治、康復指導等全科服務，推進分級診療與“區(qū)社一體”相結(jié)合；

• “養(yǎng)”是依托中心內(nèi)設的養(yǎng)老院，促進設置同址、醫(yī)護同源、醫(yī)療共享、服務同質(zhì)、轉(zhuǎn)介高效；

• “護”是推進社區(qū)護理中心建設，并依托家庭病床和出診服務發(fā)展居家護理服務；

• “居”是由家庭醫(yī)生團隊提供居家為老服務，并引入家庭病床、長護險評估、入戶健康訪視、入戶康復指導等服務；

• “送”是整合護理病床、家庭病床、安寧病床三類病床，形成醫(yī)院-社區(qū)-居家聯(lián)動機制，推動安寧團隊服務模式創(chuàng)新發(fā)展。

中心康復訓練床

除此之外，在康健街道辦的統(tǒng)一協(xié)調(diào)下，中心還與街道一起打造了“多床聯(lián)動”機制。家庭照護床位、養(yǎng)老機構(gòu)床位、日間照料托位、家庭病床、康復護理病床、安寧療護病床以及二級醫(yī)院老年科治療病床被串聯(lián)成網(wǎng)，社區(qū)綜合為老服務中心作為中轉(zhuǎn)樞紐，實現(xiàn)了“民政三張床”與“醫(yī)療三張床”之間的資源暢通。

正是這種跨界協(xié)同聯(lián)動，讓康健中心在2023年從全國數(shù)千家機構(gòu)中脫穎而出，入選了首批99家“全國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合示范機構(gòu)”。目前，中心家庭醫(yī)生簽約居民數(shù)已超過4萬人，簽約覆蓋率超47%，年居家服務超3000人次，真正做到了“小病就近看，大病精準轉(zhuǎn)，慢病管在家”。

談及未來規(guī)劃，竺主任希望把康健街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心打造成為“高質(zhì)量社區(qū)醫(yī)院，以及安寧療護與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合示范高地”。一步一個腳印，康健街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心正在把“家門口的健康守門人”這個樸素的愿景，化為最觸手可及的現(xiàn)實