中國首例！華西完成頂級心臟手術，全程出血10ml

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72歲老人7年前開胸換瓣，如今瓣膜再度衰敗。常規手術稍有不慎，就可能誘發幾秒內致命的并發癥。經過全面評估，華西團隊為她實施了國內首例的“天花板級”術式，全程出血僅10毫升。“醫學界”專訪手術團隊，還原全過程。

撰文丨燕小六

從大腿根部插入一根直徑不足1毫米的導絲，讓它一路抵達仍在跳動的心臟，再精準穿透一層薄如蟬翼的瓣膜——這臺手術的容錯率，幾乎是零。

“導絲進多一點、少一點，都不行，稍有偏差，患者可能瞬間血壓崩塌，危及生命。”四川大學華西醫院心臟大血管外科主任醫師胡佳告訴“醫學界”。

躺在手術臺上的，是一位幾乎集齊了所有高危因素的患者。張阿姨（化名）今年72歲，多年前經開胸手術換過心臟瓣膜。如今病情再度惡化，心臟功能瀕臨瓦解，并發重度肺動脈高壓，坐著都喘不上氣，幾套成熟的手術方案均被排除。

反復討論后，華西多學科團隊決定另辟蹊徑：僅在大腿根部開一個小口置入導絲，通過股靜脈-房間隔進入左房，處理病變生物瓣膜后植入新瓣膜，全程出血僅約10毫升。“醫學界”了解到，此類手術在我國尚屬首次，放眼全球也只有零星報道。

這臺“天花板級”的心臟手術，華西團隊究竟是怎么做到的？

四川大學華西醫院多學科團隊合影。/圖源：受訪者

必須馬上手術，但手術方案怎么選？

胡佳清晰地記得第一次見到張阿姨時的情景。“情況非常差，必須盡快手術。但患者和家屬態度堅決，只接受微創。”

如果把心臟想象成一臺水泵，二尖瓣就是確保血液單向泵入的閥門。它一旦出問題，心臟就得更賣力地泵血，久而久之便會走向心力衰竭。

張阿姨的癥結正在于此。7年前，她在華西醫院接受手術，正中劈開胸骨，換上了一枚全新的生物二尖瓣。但生物瓣有一個無法回避的短板——自然老化。

胡佳解釋，在血液常年沖刷、心臟日夜搏動之下，生物瓣會逐漸鈣化、增厚；若患者本身還有高血脂、糖尿病等代謝問題，這一進程還會加速。

最近1年，張阿姨的生物瓣快速衰敗。胸悶、氣短愈發嚴重，走幾步就喘得直不起腰；她晨起眼瞼浮腫，整天腹脹，兩條腿腫得發亮，一摁一個深坑。檢查提示，生物瓣嚴重狹窄，跨瓣平均壓差高達30mmHg，血液淤在心臟里上不來、下不去，心功能儲備瀕臨枯竭。

二次手術，換掉這枚破損的生物瓣，是她活下去的唯一機會。術式可以選擇再次開胸，也可以選胸腔鏡或介入。然而，一條條路很快被堵死。

一提“開胸”，全家立刻猶豫。上一回手術的陰影，長久籠罩著這個家庭：張阿姨當年恢復得慢，胸口疼了好幾年，直到現在，刮風下雨都還會隱隱作痛。

更何況，二次開胸的風險遠高于首次——胸腔、心包極可能殘留嚴重粘連，分離時極易大出血，失血數百乃至上千毫升是常態。張阿姨直言：“如果非得再挨一次大刀，那就算了。”

然而，胸腔鏡也不合適。一方面，前次開胸造成的粘連，同樣會掣肘胸腔鏡操作；另一方面，“胸腔鏡手術需要停跳心臟、使用體外循環，這可能加重肺部水腫和炎癥”。胡佳解釋，患者肺部長期淤血，已出現嚴重肺動脈高壓，肺功能極差，若再走這條路，術后很可能需要呼吸機長期輔助，感染風險陡增。

心臟手術做成功了，人卻因感染、肺功能衰竭而下不了手術臺，這樣的例子在臨床并不少見。

“我第一時間的判斷是，采用介入方式的可能性有七成，可以選經股靜脈－房間隔穿刺入路，做經導管二尖瓣”瓣中瓣“置換術（MVIV）。”胡佳說。可隨著檢查深入，一個致命“陷阱”浮出水面。

術前，醫生團隊基于血管增強CT，為患者心臟做毫米級三維重建，模擬瓣膜植入后的形態，反復推演新舊瓣葉的安放位置與精度。

而張阿姨的重建結果，恰恰是最兇險的那一類：若單純做傳統二尖瓣介入換瓣，幾乎100%會發生左室流出道梗阻。

“傳統介入換瓣時，醫生把新瓣膜送到位，不會取出舊瓣。這就好比在門框里再塞一扇新門板，舊門板被自然擠到一邊。而在二尖瓣的位置，若原瓣膜的瓣葉被推擠、阻擋下方通道，就會堵住左心室向外泵血的出口，也就是左室流出道，發生左室流出道梗阻。”胡佳解釋。

這種梗阻往往猝不及防。一旦發生，血液無法正常泵出，血壓會在幾秒內急劇下降，室顫接踵而至，患者可能在手術臺上瞬間猝死。“幾乎沒有緩沖空間，醫生連開胸搶救都來不及。”胡佳坦言。

一臺迫在眉睫的手術，卻陷入“這也不行、那也不行”的絕境。出路究竟在哪里？

胡佳團隊在手術中。/圖源：受訪者

在跳動的心臟上“穿針引線”

胡佳團隊在三維重建的心臟模型上反復推演，終于找到破局之法：在MVIV術中，聯合采用俗稱“BATMAN手術”的球囊輔助二尖瓣前葉移位術（Balloon-Assisted Translocation of the Mitral Anterior Leaflet，BATMAN）。

具體來說，醫生要用導絲刺穿舊的衰敗瓣膜，像拉窗簾一樣，把部分瓣葉牽拉、移位到左室壁側內。如此一來，新瓣膜植入后，舊瓣葉就不會阻擋到左室流出道，從而擴大左室流出道空間，從根源上規避梗阻風險。

這一思路由國外團隊在2020年前后提出，但他們走的是經心尖入路，需要在胸壁開個小口。國內此后也有類似嘗試，分別采用經心尖、經主動脈入路。

就張阿姨而言，經心尖入路要穿過心臟肌肉，會導致部分心肌纖維壞死和瘢痕形成，可能影響局部收縮功能；經主動脈入路則穿刺距離遠，損傷主動脈瓣的風險偏高。

張阿姨需要的是一種創傷更小、更加穩妥的方案。胡佳團隊最終決定，在經股靜脈-房間隔入路的基礎上完成整臺手術，全程心臟不停跳。

這有多難？打個比方，就像手持一根超長鐵絲，去戳幾米外墻上一張隨風亂晃的薄紙。更棘手的是，手術區域遍布“雷區”，稍有偏差，導絲就可能把室間隔捅出一個洞。這樣的失敗案例，胡佳并非沒有耳聞。

之所以敢做這臺國內沒有先例的手術，胡佳說，靠的是充分的術前論證與預演、扎實的技術儲備，以及默契的團隊協作。

左圖為術后二尖瓣前向流速及壓差，右圖為術后左室流出道流速及壓差，均提示術后各項參數顯著改善。/圖源：受訪者

據介紹，華西醫院麻醉手術中心主任醫師宋海波團隊幫了大忙。術前，兩支隊伍就著心臟模型反復模擬，關鍵步驟細致到導絲該停在哪個位置、超聲該照射哪些切面、穿刺前后如何評估流出道。

“我們術前就達成共識，如果超聲在關鍵位置無法提供清晰顯影，就絕不冒險、絕不拼運氣。”胡佳回憶，術中，宋海波團隊的經食道超聲（TEE）引導堪稱完美。“導絲進去后，我屏住呼吸，手隨著患者心臟收縮而微微發顫，等宋主任一聲令下，稍一使勁，導絲就精準穿到位了。”

正是靠著這樣一步一動，團隊依次完成房間隔穿刺、瓣葉穿刺、球囊擴張、介入瓣膜植入。術后即刻超聲顯示，新瓣膜穩定在位、啟閉正常，沒有任何流出道梗阻征象。

手術關鍵步驟耗時約2.5小時，全程出血約10毫升。“就是大腿根部股動、靜脈穿刺時滴的那點血，放在心臟手術里幾乎可以忽略不計。”在胡佳看來，出血量如此之少，本身就是團隊操作精準、配合默契的直接證明。

高難度心臟手術，正在“常態化”

張阿姨的術后恢復，好得有些“戲劇性”。

梗阻和供血問題一解除，術中各項參數顯著改善，肺動脈高壓大幅緩解，心功能立竿見影地好轉。

麻醉團隊評估后認為，手術室內即可拔管，張阿姨可以直接回普通病房。第二天，她就下床自主活動；到術后第7天，順利出院。曾經腫得發亮的雙腿明顯消退，整個人都輕盈了。她高興地說，回家要去跳廣場舞。

“一般心臟介入患者術后三四天就能出院。張阿姨身體底子比較差，家屬也不放心，才多住了兩天。”胡佳說，這樣的康復速度，在科室里其實算“常態”。

胡佳團隊查房中。/圖源：受訪者

而這份“常態”的背后，是一支龐大團隊在每一個環節上的精心謀劃。

胡佳算過，張阿姨這臺手術從頭到尾有幾十人參與：心臟大血管外科負責主刀與方案設計，臺上就有三位醫生；護理團隊負責術前后護理、心理安撫與監測；宋海波團隊的超聲醫生負責術中引導；麻醉團隊則死死守住術中麻醉、誘導插管這些最危險的環節。

手術中，體外循環師全程待命，一旦介入失敗需要緊急開胸，能第一時間頂上；影像團隊負責術前采集數據、重建心臟模型；設備科則快速調度耗材……

“疑難復雜的心血管外科手術遵循‘木桶原理’，只要有一塊短板，病人就可能下不了手術臺。”胡佳感嘆。

他也觀察到，近年來像張阿姨這樣、靠傳統方式無法解決的高危患者，正變得越來越多見。這與過去幾十年瓣膜置換等心臟手術的普及密切相關，大量患者如今陸續面臨“生物瓣使用到期”的問題，需要二次干預的人隨之增加。

這是臨床面對的新課題，需要更巧妙的解法。此次國內首例手術，驗證了在高危患者中經股靜脈實施MVIV聯合BATMAN術式的安全性與有效性，也證明了國產介入瓣膜器械在復雜解剖條件下的應用價值。

胡佳很篤定，隨著臨床實踐與經驗不斷積累，這類創新術式將讓更多復雜心臟病患者獲益，尤其是那些解剖條件極差的高危老人。

本文來源 | 醫學界 責任編輯丨蔡璇

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