湖南
購買醫療保險
本是為疾病風險筑牢兜底保障，
但理賠環節，
保險公司卻以“先天性畸形”等
免責條款拒絕賠付，
這種情況究竟要不要賠？
近日，
寧鄉市法院審理了一起保險理賠糾紛。
2018年，投保人李某在某保險公司投保醫療保險，并按期足額繳費。2023年李某突發劇烈頭痛送醫，被確診為左側頂葉腦血管畸形破裂腦出血。治療出院后，李某向保險公司申請理賠，卻遭拒賠。拒賠的理由是：依據《疾病和有關健康問題的國際統計分類》（以下簡稱：國際統計分類），李某所患腦出血系“先天性畸形”所致，屬于保險合同約定的責任免除情形，故不應理賠。
協商無果后，李某將保險公司訴至法院，認為病案資料中并未明確該疾病為“先天性畸形”，要求按合同約定支付保險金。
爭議焦點：保險公司對李某所患“左側頂葉腦血管畸形”是否應承擔保險責任？
法院經審理認為，李某所患左側頂葉腦血管畸形在醫學上確屬“先天性畸形”。但這一認定本身，并不意味著保險公司可以拒賠。
首先，保險合同雖然在“責任免除”條款中對“先天性畸形”進行了加粗提示，并在釋義中明確指“出生時就具有的畸形”，依照《國際統計分類》確定；但保險合同并未明確列明哪些具體疾病屬于應當免除責任的“先天性畸形”。對于投保人而言，僅憑“先天性畸形”五個字和援引一份專業性極強的國際分類文件，無法清楚知曉自己可能罹患的何種疾病會被拒賠。
其次，《國際統計分類》內容龐雜、專業門檻極高，“先天性畸形”類別眾多，絕非普通人通過基本常識或普通教育所能掌握的范疇。保險公司作為專業機構，不能想當然地認為投保人應當知曉該分類的具體內容。
最后，保險公司未能舉證證明其已就屬于免責范圍的“先天性畸形”的具體類型，或者《國際統計分類》中與免責相關的具體內容，向李某進行了詳細解釋和明確說明。僅僅在合同中進行加粗提示，不足以認定其履行了法律規定的明確說明義務。
綜上，法院依法判決保險公司向李某支付合同約定的保險理賠款。
一審宣判后，保險公司提起上訴。二審法院審理后判決駁回上訴，維持原判。目前該案已生效。
一
免責條款≠必然免責，兩項義務不可少
保險合同中的免責條款，保險人必須履行提示義務和明確說明義務。如果保險公司無法證明已履行該項義務，該免責條款對被保險人不發生法律效力。
二
引用專業分類標準不等于履行說明義務
本案中，保險公司援引《國際統計分類》來界定“先天性畸形”，看似有據可依，但這并非普通人通過基本常識和普通教育能夠掌握的基本知識范疇。保險公司沒有在合同中明確寫清楚到底哪些疾病不賠，更沒有向投保人解釋該文件與保險責任之間的關聯。這實質上是將專業門檻和說明義務轉嫁給了投保人，不符合保險法的精神。
三
格式條款有疑義，優先保護投保人
保險合同多為保險公司預先擬定的格式條款，雙方理解不一致時，法院會作出不利于條款提供方（保險公司）、有利于被保險人的解釋，平衡締約地位差異。
四
保險公司拒賠，必須舉證到位
保險公司以免責事由拒賠，需提供直接、充分的證據證明事實符合免責約定。本案中，保險公司雖然對條款進行了加粗提示，但未能舉證證明其就《國際統計分類》中哪些具體畸形屬于免責范圍向李某進行過明確說明，未能完成法律規定的舉證責任，因此應當承擔敗訴的不利后果。
法官提醒
對廣大消費者：1. 投保時仔細閱讀條款。重點關注保險責任、免責條款、等待期、理賠條件等核心內容，不清楚的地方要及時要求銷售人員或保險公司作出明確解釋。
2. 保留相關證據。妥善保管保險合同、投保單、溝通記錄等材料，以備發生爭議時作為證據使用。
3. 如實告知健康狀況。投保時應如實履行健康告知義務，避免因隱瞞重要事實而導致合同被解除或理賠被拒。
對保險公司：1. 規范銷售行為。銷售人員應全面、準確地向投保人解釋合同條款，尤其是免責條款，杜絕夸大宣傳或誤導性陳述。
2. 切實履行說明義務。對免責條款的提示和說明不應流于形式，應當以投保人能夠理解和確認的方式留存證據，如錄音錄像、投保人書面確認等。
3. 合理行使拒賠權。保險公司應以事實和合同為依據，依法依約進行理賠審核，不能動輒以“免責”為由拒賠，損害消費者合法權益和行業信譽。
來源：寧鄉市人民法院
作者：郭晴
編輯：以白
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