老中醫(yī)廖濬泉運(yùn)用附子寶貴經(jīng)驗(yàn)：正確掌握劑量，當(dāng)用則用切勿濫用

老中醫(yī)廖濬泉運(yùn)用附子的寶貴經(jīng)驗(yàn)：正確掌握劑量，當(dāng)用則用切勿濫用導(dǎo)讀：云南滇中地區(qū)的地理環(huán)境條件，或許決定了陽虛或陰寒潮濕的體質(zhì)特征，以致名教中醫(yī)們都以扶陽見長(zhǎng)。廖濬泉老中醫(yī)在臨證應(yīng)用附子上，也有著非常豐富的經(jīng)驗(yàn)，在臨證配伍和用量上都有獨(dú)到見解，值得關(guān)注和交流。廖濬泉(1915～1997 )，男，漢族，昆明市人，主任醫(yī)師、中醫(yī)專家。17歲拜師于兒科名家康誠(chéng)之，并在葛季皋所辦“夜間講習(xí)班”學(xué)習(xí)。專于兒科。著有“仲景方藥運(yùn)用的幾點(diǎn)體會(huì)”、“急性腎炎并發(fā)尿毒癥治驗(yàn)介紹”等20余篇論文。出版《廖濬泉兒科醫(yī)案》專著。其醫(yī)案醫(yī)話載入《中國(guó)現(xiàn)代名中醫(yī)醫(yī)案精華》《長(zhǎng)江醫(yī)話》等。 一、附子的臨床配伍運(yùn)用附子在臨床上應(yīng)用，當(dāng)然要配合成方。古代醫(yī)家善用附子者首推醫(yī)圣張仲景，其組方之嚴(yán)密，加減變化之靈活，不論在炮制、煎煮、服法等方面，無不認(rèn)真細(xì)致。其中對(duì)附子的選擇以炮附子為最多，用生者次之，用烏頭者有5方，6條，用天雄者僅1方。真乃方方神奇，只要辨證準(zhǔn)確，用之得當(dāng)，無不效如桴鼓。后世醫(yī)者莫不奉為圭臬，在仲景方劑基礎(chǔ)上加減化裁，創(chuàng)立了不少時(shí)方，擴(kuò)大了附子應(yīng)用范圍。筆者在臨床上應(yīng)用附子的經(jīng)驗(yàn)，略舉數(shù)條于下。（一）麻辛附子湯的應(yīng)用《傷寒論》301條“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細(xì)辛附子湯主之。”此方治陽虛寒邪深入，而發(fā)熱脈沉者，慮麻黃、細(xì)辛發(fā)汗，懼其亡陽，加附子以護(hù)心陽，則汗出而陽不脫，治傷寒失表，心陽不振。凡見陽氣素虛，寒邪閉束，頭身疼痛，腰痛，惡寒發(fā)熱，咳嗽流涕，脈沉緊，舌質(zhì)淡或青黯苔白者，皆可用之。咳嗽痰多者可合二陳湯；嘔逆者加生姜；氣喘者加厚樸、杏仁；喘甚便難者加蘇子、甜葶藶、地龍；喉痛加桔梗、甘草；汗多者以麻黃易麻黃根，加磁石、龍骨；氣憋痰不易咯者加遠(yuǎn)志、陳皮；咳甚加紫菀、冬花；痰飲素重，痰涎稀薄者加干姜、五味子；食欲不振者加砂仁、大棗、谷麥芽。對(duì)老年慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病、陽虛心力衰弱者效果顯著。婦女乳癰、牙痛者加蜂房、骨碎補(bǔ)。（二）大黃附子湯的應(yīng)用《金匱要略》云“脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯。”脅下偏痛而脈緊弦，是陰寒成聚，偏著一處，雖有發(fā)熱，亦是陽氣被郁所致。本方治陽虛而兼積滯，腹脹滿疼痛，大便閉結(jié)者。如寒疝，少腹硬痛，大便不通者，可加吳萸、臺(tái)烏，小茴、橘核、荔枝核等。如腸梗阻腹脹滿疼痛，嘔惡大便閉結(jié)者，可用大黃附子湯加干姜、木香、厚樸、檳榔等。筆者曾治一女，12歲，患過敏性紫癜，斑點(diǎn)色紫暗，腹痛陣發(fā)，不可名狀，便秘，脈弦而緊，舌苔厚膩微黃，面黃鼻頭色青，診為寒實(shí)內(nèi)結(jié)，用大黃附子湯原方一劑，大便暢通，腹痛止，紫癜消退，病遂霍然，痊愈出院。（三）四逆湯的應(yīng)用《傷寒論》應(yīng)用四逆湯方共7條。多為太陽、陽明病誤治，少陰病兩條，“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯。”少陰病為里虛寒證，故宜四逆湯急溫之，以防亡陽。本方應(yīng)用范圍較廣，舉凡心腎陽虛，脈沉微細(xì)，吐利汗出者均可用之。如洞泄者，可加上肉桂、蒼術(shù)、公丁香、苡仁效果尤佳。如自汗氣短心悸者，可用四逆湯加吉林紅參。余治心臟病、冠心病、心動(dòng)過緩、血壓低下者用之即可糾正。如高血壓病因陽氣不足者，用四逆湯則佐以潛陽鎮(zhèn)靜之藥如龜版、龍牡、磁石、天麻、杜仲、懷牛膝之類。（四）白通加豬膽汁湯的應(yīng)用《傷寒論》315條“少陰病，下利，脈微者，與白通湯。利不止，厥逆無脈，干嘔煩者，白通加豬膽汁湯主之。服湯脈暴出者死，微續(xù)者生。”本方主治陰盛格陽，干嘔而煩，藥入則吐，若純用陽藥必格拒不入，則于白通湯加咸寒除煩生津之人尿、苦寒降逆之豬膽汁，取其反佐作用，以冀達(dá)到回陽救逆目的，即《內(nèi)經(jīng)》所謂“微者逆之，甚者從之；逆者正治，從者反治”之意。筆者用本方治療某些疑難重病，或小兒吐瀉慢驚，陽衰陰竭者，實(shí)有起死回生之功。余在四十年代，昆明市發(fā)生霍亂，用本方大劑急救，全活甚眾。編者按：舉廖氏醫(yī)案1則供讀者參考：張某，62歲，因患左胸疼痛，心悸氣短，確診為冠心病，時(shí)發(fā)時(shí)好已2年。1982年冬，感冒發(fā)燒數(shù)日，用中西藥物治療未見顯效，忽于半夜病重而邀診。癥見發(fā)熱躁擾不寧，棄衣掀被，欲臥冷地及坐井中之狀，喃喃自語，口渴思飲，食則嘔吐，腹痛瀉泄，四肢厥逆而面有赤色，目陷不睜，舌質(zhì)光紅，脈微細(xì)欲絕。診為少陰病陰盛格陽證，有陽脫液涸之象，亟宜白通加豬膽汁湯。川附片30克(開水先煎1小時(shí))，干姜12克，蔥白4莖，童便50毫升，豬膽汁10毫升(燉溫兌服)。翌日發(fā)熱減退，煩躁歇止，飲水不吐，四肢轉(zhuǎn)溫，背反惡寒，面已不紅，大便溏薄，精神疲憊，舌光紅少津，脈沉細(xì)無力。用附子湯加味，又服2劑后病癥大減，繼續(xù)調(diào)理而愈。(見《長(zhǎng)江醫(yī)話》第886～887頁，詹文濤主編，北京科技出版社1989年出版)二、附子的用量問題四逆湯類方中的附子，是回陽祛寒要藥，其方中附子一枚，生用，去皮，破八片(方后云強(qiáng)人可用大附一枚)，只有真武湯、附子湯、甘草附子湯等用附子一枚或二枚，炮。吾滇已故名醫(yī)吳佩衡，應(yīng)用附子之量特重，每劑輕者一兩(折合30克)，漸漸加大，三四兩，多至半斤或一斤(16兩一斤)。江南地區(qū)應(yīng)用劑量甚輕，每劑二三錢，五錢為多(15克)，其原因何在？以余之見，仲景方所用之附子一枚，當(dāng)然有大有小，大者一枚約重二兩，小者一兩，即折合現(xiàn)在之公分制30～60克之間。吳老用半斤、一斤者，系用開水先煎六小時(shí)以上，其品種都是四川的亮附片，或大白附片，經(jīng)久煎后，其毒性已經(jīng)水解蒸發(fā)。江南用附片系切成薄的細(xì)條狀，用清水和其他藥一齊同煎，時(shí)間不長(zhǎng)，這就保存了附子之藥性。其次也有地方之習(xí)慣性。筆者認(rèn)為，就目前實(shí)際情況，附子一般用量可以由10～30克，重癥可用30～60克為大劑量，仍用開水先煎，以防中毒。總之，當(dāng)用則用，切勿濫用，遵《內(nèi)經(jīng)》“大毒治病，十去其六”之明訓(xùn)，今后尚須用現(xiàn)代化學(xué)分析方法進(jìn)一步加以研究，確定有效成份及劑量。三、討論附子是中藥回陽祛寒要藥，古代醫(yī)家善用附子者當(dāng)首推東漢張仲景，在《傷寒論》、《金匱要略》中敘述頗詳。張景岳贊譽(yù)附子為藥中之四維，指出附子、大黃為藥中之良將，人參、熟地為藥中之良相。歷代醫(yī)家在臨床實(shí)踐中，對(duì)附子的應(yīng)用多有闡發(fā)，并擴(kuò)大了應(yīng)用范圍。近代名家常用附子者更是屈指難數(shù)，如張錫純、陳耀堂、祝味菊……吾滇吳佩衡等均是以善用附子而著名。附子的劑量，全國(guó)尚不統(tǒng)一，如何正確掌握附子的劑量，是個(gè)重要問題，筆者提出淺見如下：1、從云南歷史方面說，昆明開化較晚，我們祖籍大多數(shù)是南京人，自明朝隨沐國(guó)公入滇后定居昆明，聽前輩言，在清朝醫(yī)家多數(shù)是溫?zé)釋W(xué)派，盛行時(shí)方，病人以附子麻黃為虎狼之藥，如應(yīng)用附子三錢，病危重者，需請(qǐng)病家親戚做主，方敢應(yīng)用。醫(yī)家流派有“五溫神”(五位溫?zé)釋W(xué)派)以及張石膏、李大黃、牛生地等在昆明均負(fù)有盛名，而經(jīng)方派用附子者亦有武煥庭、孫爾繩等，但用量不超過一兩。余認(rèn)為大劑量使用附子，與風(fēng)俗地理關(guān)系不太大。2、由于晚清、民國(guó)初年昆明瘟疫流行(如鼠疫、猩紅熱、白喉、傷寒等)，死亡枕藉，加之用寒涼藥物過多，吳佩衡由西昌來昆，改用溫?zé)嶂幫旎匾恍┲夭。瑺柡蟠_實(shí)治愈了一些頑固病例，逐漸聲名大噪，醫(yī)界亦受其影響，彼此競(jìng)相效尤，又經(jīng)常服用附子者，亦有習(xí)慣性因素。3、不論中西藥物，都有抗藥性或成癮性，如農(nóng)村人不常服藥者，偶有疾病，藥物劑量雖小而效果顯著，久服藥者則不然。所以個(gè)別老病號(hào)處方用附子30克尚感量小達(dá)不到目的。4、“工欲善其藝，必利其器。”目前由于中藥材短缺，不講道地，品種混雜，炮制加工極不認(rèn)真，附子也不例外，四川道地，供不應(yīng)求，質(zhì)量亦差，云南幾個(gè)縣栽培者，品種規(guī)格不一，用生附子就缺貨，烏頭附子天雄不分。中醫(yī)中藥是一家；古人行醫(yī)自備藥，徐靈胎有《醫(yī)必備藥論》。現(xiàn)在唯有請(qǐng)中央衛(wèi)生部重視，調(diào)查研究。中醫(yī)工作要開創(chuàng)新局面，就是要搞現(xiàn)代化，中藥尤為重要。編者按：云南地區(qū)喜用大劑附子的原因，時(shí)人多以為與當(dāng)?shù)貧夂虻乩硪蛩赜嘘P(guān)。廖氏卻提出了不同見解，他根據(jù)前輩的說法，指出云南人多由南京遷徙而來，且清代盛行時(shí)方，本無重用附子的歷史，其說可信。但因吳佩衡先生一人之力，影響如此巨大，似乎又不可盡信。有關(guān)問題，在本書導(dǎo)論中，編者結(jié)合相關(guān)資料已作了一些初步探討，希望更多的學(xué)者能參與討論，特別是云南地區(qū)醫(yī)家的參與，可能使這一問題得到闡明。 文源 《危癥難病倚附子 現(xiàn)代名醫(yī)運(yùn)用附子經(jīng)驗(yàn)薈萃》溫馨提示：中醫(yī)講究辨證論治，一人一方，自行購(gòu)藥服用存在風(fēng)險(xiǎn)，請(qǐng)務(wù)必在專業(yè)中醫(yī)指導(dǎo)下，根據(jù)個(gè)人自身癥狀辯證加減開方，切不可盲目使用。#岐黃論道##國(guó)醫(yī)的精誠(chéng)力量# #金牌藥師#