離譜！夜間在床率僅?2.63%，偽造彩超、高套?DRG?騙保，這家醫院整套造假直接被移送公安

醫保基金是百姓看病就醫的“救命錢”，醫保飛檢常態化高壓之下，仍有醫療機構鋌而走險，從影像檢查、病歷文書、住院收治到DRG編碼全流程系統性造假，惡意套取醫保資金。近日成都市醫保局通報崇州廣和醫院重大欺詐騙保案件，查實多項嚴重違規行為，處罰力度拉滿，涉事機構直接喪失醫保定點資質，案件同步移交公安機關追究刑事責任，為整個醫療行業敲響警鐘。

立案核查：深挖全院診療臺賬，查實鏈條式騙保

本次案件線索源自群眾舉報，醫保監管部門隨即啟動專項稽查，調取該院海量住院病歷、收費明細、設備后臺數據、醫保結算清單，聯合影像專業專家對彩超原始存檔資料逐一復核比對，同時約談醫院管理人員、在崗醫護、住院患者多方取證，完整查實該院長期存在有組織、規模化欺詐騙保行為，違規手段覆蓋面廣、性質惡劣。

五大違規事實，每一項都觸碰監管紅線

1. 無影像依據偽造彩超報告，憑空捏造病癥

彩超作為臨床重要輔助檢查，本是診斷疾病的客觀依據。稽查人員核對設備原始存儲影像發現，大量出具給患者的紙質彩超報告單存在人為篡改、編造內容。在沒有對應真實影像病灶、無檢查原始數據支撐的情況下，醫院私自修改報告結論，添加異常病變診斷，靠著一份份假檢查單，順理成章開具后續用藥、治療項目，從診療源頭制造虛假消費依據，騙取醫保報銷。

2. 病歷七項內容互相矛盾，整套文書事后編造

醫囑記錄、病程日志、輔助檢查結果、出院主要診斷、實際治療執行記錄、收費項目票據、醫保結算清單七大核心病案資料全部無法對應印證。大量病歷并非診療過程實時書寫，而是后期集中補錄、隨意篡改，文書記錄和實際開展的醫療行為嚴重脫節，病案管理完全失去真實性與嚴肅性，徹底違背醫療核心制度與醫保病歷管理規定。

3. 惡意高套DRG編碼，人為抬高病種結算費用

依托DRG病種打包付費機制，該院刻意鉆付費規則漏洞。針對輕癥患者，強行添加本不存在的合并癥、并發癥，隨意升級疾病診斷，把低費用輕癥病組強行劃入高報銷額度的病組類別，通過篡改診斷編碼虛增醫保結算金額，定向套取統籌基金。

4. 放寬入院標準，無住院指征強行收住病人

很多僅需門診處置、完全達不到住院收治指征的參保人員，被醫院勸說辦理住院手續。大批量吸納非必要住院患者擴充病案數量，以此增加醫保結算條目，將住院病房異化為創收工具。

5. 掛床住院問題突出，夜間實際在床率僅2.63%

監管部門突擊夜間查房核驗住院在院情況，結果觸目驚心：在冊住院患者絕大多數人不在病區、脫離診療監護，單純占用床位辦理醫保住院結算，最終統計該院夜間患者實際在床比例僅有2.63%，本質就是典型掛床騙保。

頂格處罰落地，機構與個人雙重追責

針對崇州廣和醫院多項嚴重欺詐騙保違法行為，醫保部門作出多項嚴厲處置：

• 取消醫保定點資格

  ：依法解除醫保定點醫療機構服務協議，該院永久失去醫保基金結算權限，無法再承接醫保參保人員診療報銷業務；

• 追繳違規資金并處罰款

  ：全額追回該院違規套取的醫保基金，同時按照協議約定處以違約金與行政罰款，違規所得全部上繳；

• 醫護人員信用懲戒

  ：對涉事相關醫護、管理人員予以醫保執業記分 11 分，限制后續醫保相關執業從業；

• 移送公安刑事立案

  ：因涉案金額較大、行為涉嫌詐騙罪，全案材料移送公安機關，啟動刑事偵查程序，相關責任人將依法承擔刑事責任。

行業影響

近些年醫保飛行檢查、專項整治持續加碼，針對虛構檢查、偽造病歷、掛床住院、高套DRG編碼這幾類高發騙保行為，監管識別手段越來越精準。設備后臺數據留痕、病歷交叉比對、大數據篩查結算異常、突擊現場核查，層層技術手段封堵造假空間。

對醫療機構而言，DRG付費本意是規范診療、控制不合理醫療費用、倒逼精細化管理，而非利用編碼漏洞鉆空子牟利。彩超、CT等影像設備后臺會永久留存原始影像文件，一旦核查溯源，偽造報告行為極易被查實；病歷作為法定醫療文書，篡改、偽造不僅違反院感與病案管理核心制度，更是騙保案件中的核心定罪證據。

于臨床同仁來說，務必厘清執業邊界：醫囑書寫、病程記錄、檢查開具必須貼合真實診療行為，不可聽從科室安排編造文書、虛開檢查。一旦卷入欺詐騙保案件，輕則醫保記分、吊銷執業資質，重則牽連刑事案底，個人職業生涯會受到不可逆的重創。

醫保基金監管沒有僥幸空間，小病大治、無病醫治、文書造假、空掛床位等短視獲利行為，最終只會讓機構停業出局，相關人員付出法律代價。守住病歷真實、診療合規底線，才是醫療機構長久經營、醫護人員安穩執業的根本前提。

醫客說

崇州廣和醫院的結局，是整個行業的“黑天鵝”，但對我們每一位堅守在臨床的醫生來說，更是一劑清醒劑。醫保基金是患者的救命錢，而真實的病歷是我們唯一的護身符。在這個“數據留痕”的時代，除了踏實看病、真實記錄，我們別無安全捷徑。

【責編】醫客君

【文章來源】成都市醫保局、崇州市醫療保障局官方典型案例通報、錦觀新聞官方發布

【圖片來源】網絡

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