哪些跡象表明類風濕關節(jié)炎破壞關節(jié)了？

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這些你都知道嗎？

從類風濕關節(jié)炎出現(xiàn)開始，就無時無刻不在破壞關節(jié)。哪怕DAS28評價為緩解，關節(jié)內仍可能殘存著微弱的炎癥，破壞難以杜絕。我們要做的，是盡可能減輕炎癥、延緩破壞。那么，哪些跡象表明類風濕關節(jié)炎已經破壞關節(jié)了呢？

最明確的關節(jié)破壞表現(xiàn)——畸形

關節(jié)畸形通常發(fā)生在類風濕關節(jié)炎晚期，當畸形出現(xiàn)，意味著關節(jié)結構已經遭受不可逆轉的損傷。畸形是怎么發(fā)生的呢？在反復炎癥的侵蝕下，關節(jié)軟骨和骨被破壞，關節(jié)的支撐結構（韌帶、肌腱、關節(jié)囊）失衡，就會出現(xiàn)畸形。

類風濕關節(jié)炎的關節(jié)畸形主要出現(xiàn)在手部，其次是足部：

• 手指天鵝頸樣畸形——近端指間關節(jié)過伸，遠端指間關節(jié)屈曲；

• 手指紐扣花樣畸形——近端指間關節(jié)屈曲，遠端指間關節(jié)過伸；

• 手指尺偏畸形——手指向小指一側（尺側）傾斜，腕關節(jié)向橈側偏移；

• 足部畸形——足趾呈爪形趾、拇外翻、足弓塌陷。

類風濕導致的關節(jié)畸形基本是不可逆的，靠吃藥解決不了，只有通過康復訓練維持殘余功能或手術矯正。

圖1：類風濕常見關節(jié)畸形

早期關節(jié)破壞的幾個警示信號

我們說了，只要類風濕關節(jié)炎發(fā)生、活動，對關節(jié)的損傷就在進行中。在疾病早期，其實也有一些信號提示關節(jié)結構正在被侵蝕。

• 握拳困難，無法完全握緊拳頭，雙手握力持續(xù)下降——提示掌指關節(jié)、近端指間關節(jié)的侵蝕破壞；

• 梳頭、端碗困難，上肢（肩、肘、腕）活動范圍顯著受限——提示肩關節(jié)、肘關節(jié)、腕關節(jié)的破壞；

• 蹲起、上下樓梯困難——提示膝關節(jié)、髖關節(jié)的軟骨變薄、骨破壞；

• 平地行走困難，跛行、足部疼痛無法承重——提示踝關節(jié)、跖趾關節(jié)的破壞；

• 晨僵時間顯著延長，超過2小時——不僅提示炎癥活動，也是已經形成的關節(jié)損害在加重；

• 關節(jié)活動時有“咯吱”聲或摩擦感——提示軟骨變薄或消失，骨面直接接觸。

這些跡象一旦出現(xiàn)，必須及時評估關節(jié)破壞程度！

這些患者更需警惕關節(jié)破壞

都是類風濕關節(jié)炎，為什么有的患者關節(jié)破壞更快？可能和以下因素有關：

• 高滴度RF陽性——更容易發(fā)生骨侵蝕，疾病嚴重程度更高；

• 高滴度抗CCP抗體陽性——特異性極高，陽性者更容易發(fā)生關節(jié)骨質破壞及內臟并發(fā)癥；

• 持續(xù)高水平的ESR/CRP——提示活動性炎癥持續(xù)，炎癥越活躍關節(jié)損害進展越快；

• 早期即出現(xiàn)影像學進展——往往提示關節(jié)破壞快速進展。

不要看到X線檢查正常就放松警惕，如果是以上情況，要小心隱匿炎癥與后期破壞加速，必須嚴密監(jiān)測影像學。

圖2：類風濕關節(jié)炎對關節(jié)的危害

3種影像學檢查——讓關節(jié)破壞無所遁形

1

X線片

可發(fā)現(xiàn)骨骼侵蝕與關節(jié)間隙狹窄。一旦X線發(fā)現(xiàn)骨侵蝕與關節(jié)間隙狹窄，說明破壞已經發(fā)生。雙手X線骨侵蝕評分如下：

• 0分——正常，關節(jié)無破壞；

• 1分——散在的骨皮質破壞侵蝕，屬于早期侵蝕；

• 2分——＜50%的任何一側關節(jié)面的侵蝕，屬明顯破壞；

• 3分——＞50%的任何一側關節(jié)面的侵蝕，屬嚴重破壞；

• 5分——關節(jié)完全侵蝕破壞，屬終末期。

2

核磁共振（MRI）

MRI是檢查早期骨破壞最敏感的方法。根據(jù)RAMRIS評分系統(tǒng)：

骨侵蝕：被評價骨（腕骨或長骨干骺端）出現(xiàn)骨表面連續(xù)性中斷或缺失。

• Ⅰ級：骨表面毛糙，無明顯骨質連續(xù)性中斷；

• Ⅱ級：兩平面探及骨表面連續(xù)性中斷，骨質中度破壞；

• Ⅲ級：骨質廣泛破壞，凹凸不平。

此外，MRI上的骨髓水腫是預測影像學進展的獨立危險因素。出現(xiàn)骨髓水腫，提示骨骼正遭受活動性炎癥的攻擊，可在短期內發(fā)展為骨侵蝕。

圖3： MRI下的類風濕關節(jié)炎

3

關節(jié)超聲

通過關節(jié)超聲可以檢測到：

• 骨侵蝕——骨表面不連續(xù)、骨質缺損；

• 滑膜增厚（Ⅲ級）——增厚的滑膜組織超過骨面最高點連線并延伸超過骨干；

• 血流信號豐富（Ⅲ級）——滑膜內見條狀豐富彩色血流信號，充盈面積為滑膜面積一半以上。

總之，類風濕的關節(jié)破壞是有跡可循的，并不是一下子就到了關節(jié)畸形、殘疾。這就提示患者要及早控制住炎癥活動，通過監(jiān)測和動態(tài)調整治療方案，盡可能延緩關節(jié)破壞的進展，提高生活質量！

參考資料：

[1]. Nakabayashi, A., Ikai, H. & Katada, Y. Giant cell arteritis with cervical radiculopathy mimicking polymyalgia rheumatica and elderly-onset rheumatoid arthritis: a case report. J Med Case Reports 15, 527 （2021）.

[2]. Dasgupta B, Cimmino MA, Kremers HM, Schmidt WA, Schirmer M, Salvarani C, et al. 2012 provisional classification criteria for polymyalgia rheumatica: a European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology collaborative initiative. Arthritis Rheum. 2012;64:943–54.

[3].Rheumatoid arthritis in the elderly: characteristics and treatment considerations. Autoimmun Rev. 2020;19: 102528.

本文來源：風濕多學科專家團

責任編輯：子沐

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