患兒發熱咳嗽嘔吐腹痛，輸液8天無好轉，確診后嚇壞了醫生

這是達醫曉護的第6215篇文章

一名3歲女童因發熱、咳嗽、嘔吐、腹痛就診，初步診斷為支氣管肺炎合并急性腸系膜淋巴結炎。然而，經過8天的住院治療，病情非但沒有好轉，反而急劇惡化。最終的診斷結果，讓所有參與診療的醫生都感到后怕！

【病例回顧】

患兒，女，3歲，以“發熱、腹痛、嘔吐、咳嗽2天”為主訴就診。患兒最高體溫達39℃，無寒戰、抽搐，口服美林溶液后體溫可降至38℃，但反復升高至39℃，伴有臍周腹痛，嘔吐胃內容物3次，非噴射性，無腹瀉。

輔助檢查：血常規示白細胞15x10^9/L，淋巴細胞13.6%，中性粒細胞78%，單核細胞8%，C反應蛋白（CRP）22mg/L，血清淀粉樣蛋白A（SAA）225mg/L;肺炎支原體IgM抗體陽性,胸部X線片提示雙肺紋理增多；腹部B超示闌尾區未見異常，臍周見數個低回聲結節，其一16*10mm，考慮腸系膜淋巴結可能。

體格檢查：患兒生長發育正常，神志清醒，呼吸平穩，面色紅潤，咽部充血；頸軟，兩肺叩診呈正常清音，聞及干啰音，未及濕羅音；心律齊，心音有力，無雜音；腹部平軟，無壓痛，無反跳痛，未及包塊，肝、脾臟未觸及，肌張力正常，無皮疹；克氏征陰性，布氏征陰性，毛細血管再充盈時間＜2秒。

結合患兒癥狀、體征及輔助檢查，擬診“支氣管肺炎，急性腸系膜淋巴結炎”收住院治療，給予輸注頭孢菌素+阿奇霉素抗感染治療。

住院輸液5天后，患兒病情無明顯好轉，復查血常規示白細胞19x10^9/L，中性粒細胞72%，淋巴細胞13.8%，血小板38x10^/L，CRP 15mg/L，SAA 261mg/L，白介素62.2pg/mL，降鈣素原（PCT）23.4ng/mL。遂停用阿奇霉素，加用甲潑尼松龍抗炎治療2天，患兒體溫恢復正常，但精神狀態仍差，哭鬧劇烈，尤其在腹部檢查時哭鬧更為明顯。

住院輸液8天后，停用甲潑尼松龍2天，患兒體溫再次升至3.0℃，復查血常規示白細胞27x10^9/L，中性粒細胞74%，淋巴細胞14%，CRP 164mg/L，SAA＞300.0mg/L，白介素635.1pg/mL，PCT 3.38ng/mL。鑒于患兒病情反復、炎癥指標持續升高，立即給予腹部CT檢查，提示為急性闌尾炎，緊急轉兒童專科醫院外科治療，手術明確診斷為急性闌尾炎伴穿孔、局限性腹膜炎。術后繼續輸注頭孢菌素類抗生素抗感染治療，術后3天患兒體溫恢復正常、炎癥指標明顯下降，術后7天痊愈出院。

【病例解惑】

本病例的核心診療難點是患兒臨床表現不典型，合并多系統癥狀，早期輔助檢查存在誤導性，導致誤診為支氣管肺炎、急性腸系膜淋巴結炎，延誤治療長達8天，最終發展為闌尾穿孔、局限性腹膜炎，屬于臨床中典型的“不典型急性闌尾炎”誤診案例。

1. 患兒臨床表現不典型，多系統癥狀掩蓋核心病情

急性闌尾炎可伴有胃腸道癥狀和全身癥狀，當合并其他系統感染時，易掩蓋核心的腹痛癥狀，尤其在兒童群體中更為常見。

急性闌尾炎的典型表現為轉移性右下腹痛、右下腹固定壓痛，但3歲兒童語言表達能力有限，無法準確描述腹痛的性質、部位及變化，僅表現為臍周腹痛，與急性腸系膜淋巴結炎的腹痛部位相似；同時合并發熱、咳嗽、咽部充血等呼吸道癥狀，且肺炎支原體抗體陽性、胸部X線片提示雙肺紋理增多，進一步誤導診療方向，使醫護人員將重點放在呼吸道感染的診治上，忽視了腹部病變的可能。

2. 入院時的病情鑒別要點

患兒入院時同時存在呼吸道和消化道癥狀，需重點鑒別“支氣管肺炎合并腸系膜淋巴結炎”與“不典型急性闌尾炎合并呼吸道感染”。兩者的核心區別在于：急性腸系膜淋巴結炎的腹痛多為陣發性臍周痛，無固定壓痛，炎癥指標升高多較輕微，且抗感染治療后癥狀多在3-5天緩解；而不典型急性闌尾炎的腹痛多為持續性，逐漸加重，即使是臍周痛，也可能存在隱晦的固定壓痛，且炎癥指標會進行性升高，抗感染治療效果不佳。

患兒入院時CRP 22mg/L、SAA 225mg/L，結合肺炎支原體陽性，考慮呼吸道感染合并輕度細菌感染合理；但住院5天后，CRP升至15mg/L、PCT升至23.4ng/mL，白介素6明顯升高，這些指標提示存在嚴重細菌感染或膿毒血癥風險，此時未及時調整診療思路，仍局限于呼吸道和腸系膜淋巴結炎的診斷，存在明顯的指標解讀偏差。

3. 早期腹部B超檢查存在局限性，未能識別闌尾病變

腹部B超是兒童急腹癥的常用篩查手段，但受患兒體型、哭鬧配合度、闌尾位置變異等因素影響，診斷準確率有限。兒童闌尾壁薄、肌層組織少，早期炎癥可能未導致闌尾明顯腫大，或因闌尾位置異常（如盲腸后位），B超難以清晰顯示，從而造成漏診。據相關研究，兒童急性闌尾炎早期B超漏診率可達30%以上，尤其是闌尾穿孔前，影像學表現常不典型。本病例中，患兒早期腹部B超提示闌尾區未見異常，僅發現臍周腸系膜淋巴結腫大，結合腹痛癥狀，進一步支持“急性腸系膜淋巴結炎”的診斷。

4. 糖皮質激素的使用掩蓋了病情真相

糖皮質激素可暫時抑制炎癥反應、降低體溫，但無法控制腹腔內的闌尾炎癥，反而可能掩蓋病情進展，導致醫護人員放松警惕，延誤了進一步檢查和治療的時機，這也是本病例誤診延長的重要原因之一。

患兒住院5天后，因炎癥指標升高、體溫反復，加用甲潑尼松龍治療，體溫暫時恢復正常，但精神狀態無改善，且腹部檢查時哭鬧加劇，此時未意識到體溫正常是激素的抑制作用，而非病情好轉。

5. 最終確診的關鍵依據是CT檢查

患兒停用激素后體溫反彈，復查炎癥指標仍顯著升高，此時及時行腹部CT檢查，成為確診的關鍵。腹部CT相較于B超，對闌尾病變的診斷準確率更高，可清晰顯示闌尾腫大、壁增厚、周圍滲出，以及是否存在穿孔、腹膜炎等并發癥，尤其適用于B超檢查陰性、病情反復的病例。本病例中，腹部CT提示急性闌尾炎，手術進一步明確為闌尾穿孔、局限性腹膜炎，與之前的炎癥指標升高、腹痛加重等表現完全吻合。CT檢查，還有助于闌尾周圍膿腫、穿孔的診斷，對于不典型病例具有重要的診斷價值。

6.兒科急性闌尾炎的臨床特點補充

兒童急性闌尾炎與成人相比，具有明顯的特殊性，也是導致誤診率較高的重要原因，尤其需要兒科及全科醫生重點關注：

1.兒童闌尾壁薄、血供差，一旦發生炎癥，進展迅速，穿孔率高，3歲以下嬰幼兒穿孔率可達50%以上，且穿孔后易引發局限性或彌漫性腹膜炎，病情兇險；

2.臨床表現不典型，多數患兒無轉移性右下腹痛，常以發熱、嘔吐、哭鬧為首發癥狀，腹痛部位不固定，易與腸系膜淋巴結炎、急性胃腸炎、肺炎等疾病混淆；

3.兒童腹肌松軟，即使發生腹膜炎，壓痛、反跳痛等腹膜刺激征也不明顯，容易被忽視；四是炎癥指標升高更為顯著，且進展迅速，PCT、CRP、SAA等指標的動態變化，對于判斷病情嚴重程度和治療效果具有重要意義，若炎癥指標持續升高，需高度警惕腹腔嚴重感染的可能。

【病例啟示】

這個病例最終以虛驚一場收場——患兒經過及時的手術治療后痊愈出院。但作為醫生，我們都深知這其中有多少僥幸的成分。在兒科臨床中，我們每天都在與各種不典型作斗爭。這個3歲女孩的故事提醒我們：在診斷的迷宮中，永遠不要過早關閉鑒別診斷的大門！當我們面對一個看似簡單的病例卻治療無效時，最重要的不是加大藥量或更換抗生素，而是停下來，問自己一句：我們是不是從一開始就搞錯了？愿這個病例的復盤，能讓我們在未來的臨床工作中，多一分警覺，少一分遺憾。

【參考文獻】

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5.徐靈敏著.兒科急診急癥解惑[M].上海科技教育出版社，2020年.

6.徐靈敏著. 兒科常見病解惑[M].上海科技教育出版社，2018年.

作者：復旦大學附屬中山醫院青浦分院

兒科 徐靈敏 主任醫師

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