長期透析，血管條件越來越差，還有哪些通路選擇？

長期透析，血管條件越來越差，還有哪些通路選擇？

老陳透析12年，前臂內(nèi)瘺反復(fù)狹窄，球囊擴張做了三次，效果一次比一次短。

“手上的血管沒法再做內(nèi)瘺了。”醫(yī)生的一句話，讓老陳心里一沉。

對透析腎友來說，血管通路就是生命線。很多人以為，內(nèi)瘺壞了就只能換條路走。但其實，能修的路，比換路更重要。規(guī)范維護、定期監(jiān)測、及時干預(yù)，一條內(nèi)瘺用上十幾年并不罕見。

如果實在保不住呢？當(dāng)手上的血管真正耗竭，還有哪些路可選？今天就一次性說清楚。

一、為什么血管會“越透越差”？

1

先天基礎(chǔ)

自身血管偏細，耐受穿刺和高壓血流的能力更差，更容易狹窄、閉塞。

2

反復(fù)穿刺

每周2-3次，導(dǎo)致血管內(nèi)膜增生，像“老繭”一樣把血管堵窄。

3

動脈化

內(nèi)瘺將動脈血引入靜脈，長期高壓沖擊損傷靜脈壁。

4

合并癥及并發(fā)癥

糖尿病、高血壓、高血脂、高血鈣、高磷會加速全身血管硬化。

如果現(xiàn)有內(nèi)瘺已出現(xiàn)狹窄（流量不足）、血栓（震顫消失）、動脈瘤（血管鼓包），或較長時間留置中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)致中心靜脈狹窄（同側(cè)手臂、面部腫脹），尋找新通路便迫在眉睫。

二、除了換通路，還有“修路”

血管條件差，不一定非要廢棄現(xiàn)有通路。球囊擴張術(shù)（PTA）可以像“通下水道”一樣撐開狹窄的血管。

什么是PTA？

醫(yī)生在彩超引導(dǎo)下，將帶球囊的導(dǎo)管伸入血管狹窄處，充氣擴張，恢復(fù)血流量。

優(yōu)勢：微創(chuàng)，能極大延長現(xiàn)有內(nèi)瘺壽命，節(jié)省寶貴的血管資源。因此，當(dāng)內(nèi)瘺流量下降、震顫減弱時，首先應(yīng)評估能否“修路”，而非直接“重做”。

缺點：一般每3-6個月需要再次擴張。

出現(xiàn)以下情況，請及時就醫(yī)評估：

• 震顫變?nèi)酰蛘邥r有時無、完全消失

• 血流量下降（比如從250降到180）

• 靜脈壓異常升高，機器頻繁報警

• 下機拔針后止血時間變長

• 聽診發(fā)現(xiàn)血流聲音變尖、出現(xiàn)哨鳴音或高調(diào)音

?提示：在嚴重堵塞前做球囊擴張，成功率更高、對血管損傷更小。

三、血管條件差，還有哪些“路”？

當(dāng)雙側(cè)前臂血管耗竭，且PTA無法解決時，醫(yī)生通常會從以下方向?qū)ふ页雎贰?/p>

1

高位內(nèi)瘺——向上臂進軍

前臂血管壞了，不代表只能放棄。將吻合口移到肘部，利用肘部更粗、血流更豐富的血管建立內(nèi)瘺。

優(yōu)點：自體血管，感染風(fēng)險低，使用壽命長。

? 注意：可能引發(fā)竊血綜合征（手部發(fā)涼、疼痛），需醫(yī)生術(shù)前評估。

適合：上臂仍有健康靜脈、預(yù)期透析時間較長者。

慎用：嚴重心衰、同側(cè)中心靜脈已有狹窄者。

2

人工血管內(nèi)瘺（AVG）

——自體血管耗盡或血管太細

如果雙臂淺表靜脈已被破壞，或血管太細無法做自體瘺，人工血管是首選替代方案。

優(yōu)點：不受自體血管條件限制；即穿型人工血管術(shù)后24-72小時即可使用，非即穿型需要等待2-4周（請遵醫(yī)囑）。

缺點：比自體血管更易血栓和狹窄，感染風(fēng)險較高，對穿刺技術(shù)要求高。

適合：自體血管耗竭、但仍有合適動靜脈可供吻合者。

3

半永久導(dǎo)管——退無可退的選擇

如果連人工血管都無法建立，或患者高齡、嚴重心衰，半永久導(dǎo)管便成為維持透析的保障。

優(yōu)點：置管后即可透析，無需等待。

缺點：感染風(fēng)險高，進一步破壞中心靜脈資源；洗澡需防水，生活質(zhì)量受影響。

適合：血管資源徹底耗竭、預(yù)期壽命有限、或心功能無法耐受內(nèi)瘺者。

?注意：不作為首選，應(yīng)視為“最后保障”。

四、如何選擇最適合的通路？

國際公認的血管通路選擇順序為：自體血管內(nèi)瘺 > 人工血管內(nèi)瘺 >半永久導(dǎo)管。

具體到個人，需綜合評估：

1

血管地圖

通過超聲或造影，繪制雙臂、頸部、胸部的血管分布圖。

2

全身狀況

心臟功能、感染風(fēng)險、凝血功能等。

3

預(yù)期壽命

高齡、預(yù)期壽命有限的老人可選半永久導(dǎo)管；年輕、預(yù)期生存期長的患者應(yīng)優(yōu)先嘗試自體或人工血管內(nèi)瘺。

五、通路能維持多久？

關(guān)鍵提醒：“能湊合用就先用著”的心態(tài)，往往會導(dǎo)致錯過最佳干預(yù)時機。

六、保護血管，從現(xiàn)在開始

無論處于透析哪個階段，保護血管資源都是頭等大事。

1

保護非慣用側(cè)手臂

盡量在非慣用手側(cè)建立通路。

2

拒絕在手臂上輸液

有計劃做內(nèi)瘺的手臂，嚴禁抽血、輸液、測血壓。

3

定期監(jiān)測，及時就醫(yī)

每天摸3-4次震顫，每半年做一次血管超聲。不要等到“一點聲音都沒有”再就醫(yī)。

4

控制合并癥及并發(fā)癥

控制血糖、血壓、血脂、血磷、血鈣，并戒煙——這不僅保護心腦，也保護“生命線”。

出現(xiàn)以下情況需立即就醫(yī)：

• 震顫突然變?nèi)趸蛳?/p>

• 穿刺后出血不止或出現(xiàn)異常血腫

• 手臂、面部、胸部出現(xiàn)腫脹

• 透析時靜脈壓異常升高或流量明顯下降

適合做內(nèi)瘺的淺表靜脈資源不可再生，用一條，少一條。

如果您或家人正面臨通路選擇困難，建議盡快至設(shè)有血管通路門診的醫(yī)院就診。通路問題，越早規(guī)劃，選擇越多。

注：本文為科普文章，具體治療方案請咨詢主治醫(yī)生及血管通路專家

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