雙相障礙伴混合特征：識別與治療

在美國精神病學協會（APA）2026年5月16–20日于舊金山舉行的年會上，Roger McIntyre博士就雙相障礙中的“混合特征”作了一場聚焦臨床實踐的綜述。

他的核心建議是：踐行個體化醫療——對每位患者進行深入的“活體”特征刻畫，評估其現象學、病程、創傷史、共病、治療反應以及社會經濟背景。在獲得經過驗證的生物標志物來指導臨床決策之前，這種嚴謹、個體化的特征描述是最強大的診斷工具。

混合特征的患病率與臨床現實

DSM-5定義的混合特征為：在一次完整的情緒發作中，同時存在3項或以上相反極性的癥狀，它可發生于躁狂、輕躁狂和抑郁發作中，也可見于雙相障礙和重性抑郁障礙（MDD）。 McIntyre指出，根據他正在進行的一項合作研究數據，符合DSM-5標準的混合特征存在于大約25%–35%的抑郁發作中。部分數據顯示，約70%的雙相抑郁患者至少有一些輕躁狂癥狀，因此他強調：不伴有閾下躁狂的“純”雙相抑郁其實很少見。

混合特征在女性中比男性更常見，在雙相II型障礙中比雙相I型更常見，在快速循環和超快速循環狀態中發生率更高。發病年齡越早，童年創傷史越明確，出現混合特征的可能性也越高。

生態效度

McIntyre質疑了既往DSM-IV中“混合發作”概念的生態效度——那時要求同時滿足完整的躁狂和完整的抑郁標準，但臨床醫生普遍反映在實踐中幾乎見不到這種表現。

DSM-5的混合特征標注通過兩個改變解決了這一問題：一是將閾值降低到≥3項相反極性癥狀，二是將適用范圍擴展到抑郁、輕躁狂以及重性抑郁障礙。

提示混合特征的“4個A”

為了彌合DSM標準與臨床現實之間的差距，McIntyre分享了被稱為“4個A”的實用框架，作為提示混合特征的臨床線索：焦慮（anxiety）、激越（agitation）、憤怒或易激惹（anger/irritability）、以及注意力障礙（attentional disturbance）。

他還提出將“快感缺乏”（anhedonia）作為第5個A，因為新證據提示快感缺乏在這一人群中具有相關性，且某些藥物可能針對混合特征背景下的快感缺乏發揮作用。

他指出，患者可能會自行診斷為注意缺陷/多動障礙（ADHD），而給這些患者處方精神興奮劑存在真實風險。雖然興奮劑并非對所有的雙相障礙患者都會導致病情不穩定，但對于快速循環或混合特征的患者，興奮劑確實具有不穩定作用。

需要及時的鑒別診斷

臨床醫生必須注意，不要把以下情況誤診為雙相障礙伴混合特征：

• 焦慮痛苦標注

• 共病的焦慮或物質使用障礙（雙相障礙中最常見的精神共病）

• PTSD相關的自主神經高喚起

• 靜坐不能

• 共病人格障礙（尤其是邊緣型人格障礙）引起的情緒不穩定

創傷后的失調性喚起是最具診斷挑戰的類似表現之一，不經仔細的病史采集很難與混合特征區分開來。

混合特征的評估工具

McIntyre推薦了幾種經過驗證的評估工具：

• 篩查：快速心境篩查（RMS）（在線版），已針對雙相I型和II型驗證，可作為有效的分診工具；篩查陽性應促使更深入的臨床評估，而不能僅據此下診斷。

• 其他工具：雙相抑郁評定量表（BDRS）、簡明國際神經精神訪談（MINI）、臨床實用抑郁結局量表- DSM-5混合特征版（CUDOS-M）、輕躁狂檢查表（HCL）。

他強調：無論使用哪種工具，陽性結果都應促使臨床醫生進一步探究發病年齡、家族史、現象學、共病史和治療反應史。

治療選擇：哪些可用，哪些應避免

數據顯示抗抑郁藥是雙相障礙中最常被處方的藥物類別，但混合特征患者往往療效不佳或病情不穩定，因為伴有低度閾下躁狂的患者尤其容易因抗抑郁藥而失穩。

這些患者中大多數是單用抗抑郁藥治療——這是一個顯著的質量缺口。此外，丙戊酸鹽在雙相抑郁或長期維持治療中缺乏療效證據，且致畸風險顯著更高。

FDA已批準5種第二代抗精神病藥用于雙相抑郁。McIntyre回顧了專門針對混合特征研究過的藥物證據，并指出大多數數據來自事后分析，而非預先設計的混合特征試驗——這是值得注意的方法學局限。

綜述的藥物包括： 卡利拉嗪：在躁狂（伴/不伴混合特征）和雙相抑郁（伴/不伴混合特征）中均顯示有效。 盧美哌隆、魯拉西酮：在雙相抑郁伴混合特征中顯示有效。 阿立哌唑、布瑞哌唑、伊洛哌酮：在躁狂伴混合特征中顯示有效。 奧氮平：在躁狂和抑郁兩相中均有研究。 奧氮平/薩米多芬復方：對躁狂伴混合特征有效，且相比單用奧氮平有更少的體重增加和心臟代謝風險。 喹硫平：有一些混合特征的數據。

盧美哌隆是目前唯一一項預先設計、僅納入混合特征患者（包括單相、雙相I型和II型）的隨機雙盲安慰劑對照試驗的研究對象，在6周時顯示出統計學顯著優于安慰劑的療效。呫諾美林/曲司氯銨（Cobenfy）正在被研究用于雙相躁狂和混合特征。

McIntyre最后重申了一個實用的治療順序框架：

• 對于懷疑有混合特征的抑郁患者，避免或降級使用抗抑郁藥，應考慮第二代抗精神病藥或鋰鹽；

• 對于重性抑郁障礙患者，如果足量抗抑郁藥治療無效，出現混合特征應促使重新考慮診斷，并轉向第二代抗精神病藥。

在雙相障礙伴混合特征的個體化醫療和生物標志物檢測方面仍需繼續努力，胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑作為潛在心境穩定劑正在研究中。在生物標志物可供臨床應用之前，臨床醫生手中最強大的工具仍然是對每位患者進行全面、個體化的評估。