激素治療的心血管風險：前列腺癌與乳腺癌患者需警惕！| Cardiology Plus

激素治療是前列腺癌和乳腺癌的基石療法，但越來越多的證據表明，這些救命的藥物可能對心血管系統造成潛在損害。

近期，Cardiology Plus 2025 年第四期發表了一篇來自紐約市立大學醫學院 Yevhen Kushnir 教授團隊的前沿綜述，系統梳理了各類激素治療的心血管風險，并提出了優化管理策略。

一、激素治療：兩大癌種的"共同武器"

激素治療是一種癌癥治療方式，通過使用激素或激素阻斷藥物來減緩或阻止癌細胞生長。該療法主要用于激素依賴性腫瘤，包括乳腺癌、前列腺癌和子宮內膜癌。前列腺癌和乳腺癌分別是男性和女性最常見的非皮膚惡性腫瘤，激素治療也一直是這類惡性腫瘤治療方案中的核心手段。

值得注意的是，激素的作用并非腫瘤專屬——它們在心血管系統同樣發揮重要調節作用。長期干預激素水平，"誤傷"心血管在所難免。盡管前列腺癌和乳腺癌患者的 5 年生存率均超過 90%，但這類人群心血管疾病的發生率顯著更高。風險升高主要源于兩方面因素疊加：(1) 許多患者在癌癥確診時已存在心血管疾病或危險因素；(2) 長期激素治療可能進一步增加心血管事件風險。

二、前列腺癌：雄激素剝奪治療如何"傷心"？

雄激素剝奪治療（ADT）是前列腺癌的核心治療手段，其核心目標是通過手術或藥物去勢降低睪酮水平，抑制癌細胞生長。手術去勢以雙側睪丸切除術為主，藥物去勢則包括促性腺激素釋放激素（GnRH）激動劑與拮抗劑，前者會先引發激素短暫飆升再抑制分泌，后者可直接快速抑制激素且無初始飆升；CYP17A1 抑制劑與雄激素受體通路抑制劑（ARPIs）常與上述藥物聯用，以實現更全面的雄激素抑制，其中第二代 ARPIs 療效更優。

由于雄激素對心血管系統有生理作用，ADT 會引發心臟毒性，通過降低胰島素敏感性、誘發血脂異常等危險因素，改變動脈壁結構，增加心血管疾病風險。不同 ADT 方案對促卵泡生成素（FSH）影響不同，GnRH 拮抗劑因可即刻持續降低 FSH，心血管風險低于 GnRH 激動劑；CYP17A1 抑制劑則可能通過升高醛固酮等機制，增加高血壓、心力衰竭等風險。

圖1. 抗雄激素療法的機制與副作用

三、乳腺癌：內分泌治療的"雙面性"

雌激素受體（ER）通路調控細胞增殖、凋亡與血管生成，在乳腺癌發生發展中至關重要，約 75% 乳腺癌表達 ER。激素治療是 ER 陽性乳腺癌的核心方案，常用藥物包括選擇性 ER 調節劑（SERM）、芳香化酶抑制劑（AI）、ER 拮抗劑及 GnRH 抑制劑。絕經前低危患者首選他莫昔芬，絕經后多使用 AI，高危患者可聯合卵巢抑制或氟維司群治療。

雌激素通過雌激素受體 α（ERα）、雌激素受體 β（ERβ）發揮心血管保護作用，可保護血管內皮、調節血脂、抑制動脈粥樣硬化、減輕心肌缺血損傷。抗雌激素治療可削弱該保護效應：他莫昔芬代謝影響具有兩面性，既可能升高體脂、血脂與糖尿病風險，也可通過轉化生長因子-β（TGF-β） 通路產生心血管保護作用；AI 降低雌激素水平，可能擾亂脂代謝、增加心血管風險。

此外，絕經后乳腺癌常合并肥胖、高血壓、2 型糖尿病。脂肪分泌白細胞介素-6（IL-6）誘發內皮功能障礙與動脈粥樣硬化，高血壓、血管內皮生長因子（VEGF）、胰島素樣生長因子-1（IGF-1）亦共同推動腫瘤進展及心血管病變發生。

四、關鍵循證證據

1. 前列腺癌各類激素治療的心血管臨床證據

既往有研究報道，前列腺癌患者確診中位年齡 68 歲，5 年生存率超 97%。前列腺癌患者通常處于心血管風險因素較為普遍且心血管仍是主要死亡原因的年齡組。超 40% 患者會接受 ADT，約 1/3 確診時已合并冠心病。此外，9.5% 患者啟動 ADT 后會發生心梗或者卒中。

不同類型的 ADT 對心血管風險可能各不相同：研究結果顯示，雄激素受體靶向抑制劑（ARTI，如比卡魯胺、恩扎盧胺）和 CYP17A1 抑制劑（如阿比特龍）與高血壓、心力衰竭及其他心臟事件的風險增加相關；而相較于 GnRH 激動劑，GnRH 拮抗劑的主要不良心血管事件（MACE）發生率較低。詳情見表 1。

表1. 隨機對照試驗及薈萃分析關鍵證據總結

2. 乳腺癌內分泌治療的心血管臨床證據

流行病學研究顯示，乳腺癌患者確診中位年齡 61 歲，5 年生存率 91%。該人群通常處于高血壓、糖尿病、高脂血癥和肥胖高發的年齡段，心血管疾病是主要的死亡原因之一。激素治療可能進一步加劇高脂血癥、高血壓和糖尿病，從而增加心血管綜合風險。此外，年齡是一個重要因素。

評估多項研究發現：與他莫昔芬相比，AI 始終與心肌梗死、心力衰竭及總體心血管事件發生率升高相關；而選擇性 ER 調節劑整體呈現更良好的心血管安全特征。與阿那曲唑相比，氟維司群未顯著增加心血管風險及血栓栓塞風險。卵巢去勢療法（尤其與 AI 聯用時），相較基于他莫昔芬的治療方案，心血管風險更高。詳情見表 2。

表 2. 乳腺癌患者心血管系統不良反應的研究總結

五、臨床管理建議

1. 前列腺癌激素治療的監測與管理

2022 年歐洲心臟病學會指南要求，所有接受 ADT 的患者均需做心血管風險分層，綜合評估基礎心血管病及年齡、高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙、血脂異常等危險因素，高危患者由心內科或心臟腫瘤專科協同管理。

治療期間定期監測血壓、血脂、糖化血紅蛋白及體重指數，及早識別心血管不良反應，出現相關癥狀及時轉診。臨床推薦 ABCDE 綜合管理策略，涵蓋阿司匹林應用、血壓管控、戒煙調脂、飲食體重與糖尿病管理、運動及心電與心臟超聲篩查。

ADT 患者心血管風險更高，需強化生活方式干預，抗阻運動可有效改善體脂、血壓及血脂指標；聯用他汀類藥物能顯著降低全因死亡及前列腺癌特異性死亡風險。

2. 乳腺癌激素治療的監測與管理

依據 2022 年歐洲心臟病學會指南，乳腺癌患者按年齡分層采用 SCORE2 及 SCORE2-OP 模型評估 10 年心血管發病風險，并告知血脂異常及心血管疾病潛在危害。

用藥監測各有側重：SERM 需警惕靜脈血栓栓塞與高血壓，AI 重點監測心衰和血脂異常。基線可完善心電圖、血脂、血壓及心肌標志物；高危、合并基礎心血管病或既往接受心臟毒性放化療/靶向治療者，需加做心臟超聲、負荷試驗或心臟磁共振檢查。

暫無專用預防方案，患者需堅持標準心血管防控與健康生活方式，阿司匹林個體化用于高危人群；運動可緩解 AI 相關骨關節不適，多高危因素患者建議多學科聯合診療。

六、結論與未來展望

激素治療在前列腺癌和乳腺癌管理中不可或缺，但其潛在心血管毒性不容忽視。

未來研究應聚焦特定心血管疾病而非籠統復合終點，精準明確激素治療心血管風險以指導用藥、權衡利弊。同時，需在治療前全面評估患者基線心血管危險因素，治療中動態監測心血管新發及加重情況。此外應深入探究用藥時長對心血管結局的影響，為不同風險人群個體化評估風險獲益比，并進一步完善激素治療患者心血管疾病的預防與監測策略研究。

引用本文：Kushnir, Yevhen1,*; Barrera, Nelson1; Chekhava, Daria1; Golovataya, Kristina2; Statnii, Iurii3; Zhang, Lili4. Cardiovascular effects of hormone therapy in prostate and breast cancer: a contemporary review. Cardiology Plus 10(4):p 313-323, October-December 2025.

DOI: 10.1097/CP9.0000000000000143

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