初次使用他汀要怎么選，效果與安全性，如何取舍？

有位朋友跟華子說(shuō)，他頸動(dòng)脈有斑塊，有醫(yī)生建議他用瑞舒伐他汀，說(shuō)是效果好；也有醫(yī)生建議他用匹伐他汀，說(shuō)是安全性好，他要怎么選？

華子的回答是，只要可以耐受，就建議選擇強(qiáng)效他汀。因?yàn)樗〉男Чc其降低膽固醇的能力相關(guān)，強(qiáng)效他汀會(huì)帶來(lái)更大的獲益。服用他汀出現(xiàn)不良反應(yīng)只是小概率事件，如果真的出現(xiàn)不耐受現(xiàn)象，再換成中效他汀也來(lái)得及。

一、使用他汀的治療目標(biāo)

我們使用他汀的治療目標(biāo)，主要是為了控制低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），可以對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊起到“釜底抽薪”的作用，延緩斑塊的進(jìn)展，甚至可以讓斑塊發(fā)生逆轉(zhuǎn)。

但是想要實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)，就需要將LDL-C長(zhǎng)期控制在較低水平才可以。相對(duì)來(lái)說(shuō)，強(qiáng)效他汀（阿托伐他汀、瑞舒伐他汀）對(duì)LDL-C的降幅可以達(dá)到50%以上，而其他的他汀對(duì)LDL-C只有40%左右的降幅。

更低的LDL-C水平會(huì)帶來(lái)更好的心血管保護(hù)作用，所以選擇強(qiáng)效他汀預(yù)期獲益更大。

二、初次使用他汀如何選

強(qiáng)效他汀目前只有阿托伐他汀與瑞舒伐他汀，其中瑞舒伐他汀的降脂強(qiáng)度略高于阿托伐他汀。但在初次使用他汀時(shí)，建議選擇阿托伐他汀。

這是因?yàn)槿朔N差異，中國(guó)人對(duì)瑞舒伐他汀的耐受性差一些。在服用相同劑量時(shí)，中國(guó)人的AUC（藥時(shí)曲線下面積）約為歐美人種的2倍，所以在中國(guó)，瑞舒伐他汀的最大劑量是每日20mg，而在歐美的最大劑量是每日40mg。

而且肌肉相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生率，瑞舒伐他汀也略大于阿托伐他汀，所以初次使用他汀時(shí)，選擇阿托伐他汀更適合。

三、什么情況需更換他汀

阿托伐他汀主要通過(guò)CYP3A4酶代謝，這也是其他多種藥物的代謝通路，容易與其他藥物發(fā)生相互作用。瑞舒伐他汀主要通過(guò)糞便排泄，只有很少部分通過(guò)CYP2C19酶代謝，與其他藥物相互作用較少。

如果患者基礎(chǔ)疾病較多，需要同時(shí)服用多種藥物，使用阿托伐他汀有可能發(fā)生相互作用增加用藥風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，則可以選擇瑞舒伐他汀。

阿托伐他汀為脂溶性，容易透過(guò)血腦屏障，如果用藥后，出現(xiàn)嚴(yán)重的頭暈、頭痛、睡眠障礙等中樞性不良反應(yīng)，可以替換為水溶性的瑞舒伐他汀。

四、什么情況用中效他汀

除了2個(gè)強(qiáng)效他汀外，辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀都是中效他汀，如果出現(xiàn)對(duì)強(qiáng)效他汀不耐受的情況，可以改用中效他汀繼續(xù)治療。

比如在服用強(qiáng)效他汀的過(guò)程中出現(xiàn)肝功能異常或是嚴(yán)重的肌肉酸痛、乏力等情況，可以在醫(yī)生指導(dǎo)下使用不良反應(yīng)較低的中效他汀（如普伐他汀、匹伐他汀）或是中成藥血脂康繼續(xù)治療。不過(guò)有極少部分人是完全他汀不耐受，無(wú)法使用任何種類及劑量的他汀類藥物。

如果改用了中效他汀不能使LDL-C達(dá)標(biāo)，可以聯(lián)用膽固醇吸收抑制劑（依折麥布、海博麥布等）以及PCSK9抑制劑（依洛尤單抗、托萊西單抗、英克司蘭等）。

總結(jié)一下，初次使用他汀時(shí)，主要考慮藥物效果，建議選擇強(qiáng)效他汀。即使血脂升高不多，選擇低劑量的強(qiáng)效他汀也能帶來(lái)更多的獲益，如果后續(xù)病情有變化，藥物調(diào)整（直接增加劑量或是聯(lián)合用藥）也較為方便。只有出現(xiàn)不耐受的情況，才考慮用中效他汀替代。

藥物需在醫(yī)生指導(dǎo)下使用，對(duì)用藥有疑惑，請(qǐng)咨詢醫(yī)生或藥師。我是藥師華子，歡迎關(guān)注我，分享更多健康知識(shí)。