《大西洋月刊》丨美國(guó)醫(yī)院里一個(gè)"野蠻"的問(wèn)題日益惡化

A ‘Barbaric’ Problem in American Hospitals Is Only Getting Bigger

患者在急診室滯留數(shù)日，苦等住院病床。

作者：伊麗莎白·羅森塔爾

2026年4月22日

在他生命的最后幾個(gè)月、幾周、幾天里，"我不去急診室"成了我丈夫安德烈的口頭禪。安德烈患有食道癌，癌細(xì)胞已擴(kuò)散至全身（但沒(méi)有侵入他那顆始終頑強(qiáng)的大腦）。我曾受過(guò)醫(yī)學(xué)訓(xùn)練，便在家里拼湊出一套臨時(shí)醫(yī)療方案，借助各科專(zhuān)家的幫助，弄來(lái)了升血壓的藥、緩解肝衰竭癥狀的藥、止咳的藥，以及幫助他吞咽、醒來(lái)和入睡的藥。

"我不去急診室"——重音落在"不"字上——這是他每次暈厥、癲癇發(fā)作或吐出我為他做的、為通過(guò)狹窄食道而特制的蛋白質(zhì)奶昔之后說(shuō)的第一句話(huà)。即便液體在他的肺部積聚，令他呼吸困難、時(shí)常陷入痛苦的咳嗽，他也一再重復(fù)這句話(huà)。他曾是個(gè)高大健壯的男人，如今卻在死亡丑陋的進(jìn)程中日漸消瘦。我們的生活岌岌可危，但我理解他對(duì)急診室的堅(jiān)決抗拒。此前的就診經(jīng)歷，大多演變成一場(chǎng)深入可怕醫(yī)療煉獄的漫長(zhǎng)之旅——那是一種被稱(chēng)為"急診室滯留"的煉獄。

我設(shè)法讓安德烈留在家中，同時(shí)籌劃著轉(zhuǎn)入臨終關(guān)懷，直到某個(gè)可怕的凌晨?jī)牲c(diǎn)，我黔驢技窮。我們一同乘上救護(hù)車(chē)，駛向醫(yī)院。

我們已經(jīng)付出過(guò)慘痛的代價(jià)才明白：如果你需要住院，卻可能在急診室里——在走廊里、簾子隔開(kāi)的病位里、躺在硬邦邦的推車(chē)床上，或者某個(gè)臨時(shí)安置區(qū)里——等待超過(guò)24小時(shí)，甚至數(shù)天，才能等到一張真正的病床。在這種懸而未決的狀態(tài)下，你在技術(shù)上已經(jīng)算是住院了，但你的身體依然處于急診室的地盤(pán)。而關(guān)于可接受的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)和安全措施的規(guī)定，則變得極為模糊。

2024年夏，安德烈尚在接受遏制癌癥進(jìn)展的治療，卻突然出現(xiàn)了某種程度的譫妄，需要住院排查感染的可能，或更糟的情況——癌細(xì)胞是否已擴(kuò)散至大腦。我們?nèi)チ思~約市家附近的一家急診室，他被困在一張硬推車(chē)床上，床欄豎起，在警報(bào)聲和搶救團(tuán)隊(duì)的呼叫聲中躺了超過(guò)36小時(shí)，既分不清白天黑夜，又只能使用急診室里供數(shù)十名患者和訪客共用的幾間廁所。這一切對(duì)他的精神狀態(tài)毫無(wú)裨益。到第二天結(jié)束時(shí)，他勉強(qiáng)認(rèn)出了我，卻深信醫(yī)生是"敵人"，而我是他們雇來(lái)的幫兇。

在我一再催促要把他轉(zhuǎn)移到"樓上"的床位——我的意思是住院病區(qū)——之后，他被送到了高五層的一張床上。我后來(lái)才意識(shí)到，那是一個(gè)"急診溢出區(qū)"，這幾個(gè)字寫(xiě)在入口擺動(dòng)門(mén)上貼著的一張紙上。走廊里的銘牌顯示，這里曾是一層產(chǎn)科病區(qū)。它已經(jīng)配備了一些真正病區(qū)的設(shè)施，比如真正的床和衛(wèi)生間，但最重要的東西卻付之闕如：足夠的人手。

這個(gè)地方時(shí)而死寂得令人發(fā)毛，時(shí)而嘈雜得令人崩潰。盡管這里的患者正在接受私密、令人難堪的診療操作，房間卻不分性別。第一個(gè)夜晚，安德烈的室友是一個(gè)陷入昏迷的男人，和一位穿著尿布和長(zhǎng)靴、沒(méi)有穿褲子的法國(guó)老婦，她像個(gè)歌舞女郎一樣繞著床邊踱步歌唱。早晨，我纏著一位疲于奔命的護(hù)士，終于讓安德烈轉(zhuǎn)到了一間較為安靜的三人間，而那三天里，那里有兩個(gè)人相繼離世。

超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)的醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)盡了力，但那距離良好的護(hù)理相去甚遠(yuǎn)。我的丈夫需要蛋白質(zhì)和卡路里，卻只能進(jìn)食軟食，端上來(lái)的卻是炸雞排。當(dāng)我向一位護(hù)士指出安德烈換了好幾天沒(méi)有換過(guò)的臟床單時(shí)，她指了指床單推車(chē)，讓我自己去換。

那是安德烈以"滯留者"身份在急診室度過(guò)的數(shù)次漫長(zhǎng)等待中的第一次，那時(shí)我以為，我們不過(guò)是碰上了一家繁忙醫(yī)院特別繁忙的時(shí)段。幾十年前我還在做急診科醫(yī)生的時(shí)候，急診室在早上7點(diǎn)我接班時(shí)通常空空蕩蕩。前一天留下來(lái)的患者或許有幾個(gè)：等著清醒后離開(kāi)的酒鬼，以及等待重癥監(jiān)護(hù)室床位的嚴(yán)重?zé)齻蛑匕Y肺炎患者。

幾十年來(lái)，急診室的規(guī)模擴(kuò)大了一倍甚至兩倍。即便如此，患者還是越積越多。當(dāng)我開(kāi)始四處打聽(tīng)，很快發(fā)現(xiàn)急診室滯留在過(guò)去五年左右已經(jīng)變得司空見(jiàn)慣，而且情況日益惡化，幾乎在所有醫(yī)院都無(wú)處不在。"每個(gè)人都知道這個(gè)問(wèn)題，但沒(méi)有人愿意為此做些什么，"貝斯以色列女執(zhí)事醫(yī)療中心研究急診室滯留問(wèn)題的急診科醫(yī)生阿德里安·海莫維奇告訴我，"這是一種野蠻。"

量化這一問(wèn)題一直很困難，因?yàn)殛P(guān)于急診室滯留時(shí)間的數(shù)據(jù)十分有限。直到去年11月，醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心才最終確定了一項(xiàng)規(guī)定，要求醫(yī)院從2026年起收集急診室滯留時(shí)間的數(shù)據(jù)。海莫維奇利用他所能找到的其他數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)自新冠疫情以來(lái)，65歲及以上人群滯留超過(guò)24小時(shí)的情況急劇增加。

一旦進(jìn)入急診室滯留狀態(tài)，患者便處于一個(gè)灰色地帶。全國(guó)范圍內(nèi)曾有過(guò)一場(chǎng)推動(dòng)急診室建立"安全護(hù)患比"的運(yùn)動(dòng)。即便如此，如果一名急診室滯留患者出現(xiàn)需要緊急處理的醫(yī)療狀況，他們也很容易在縫隙中被遺漏，海莫維奇說(shuō)：在一些醫(yī)院，樓上的住院醫(yī)療團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)滯留在急診室的患者（但不負(fù)責(zé)相應(yīng)的樓層護(hù)士）；在另一些醫(yī)院，本已不堪重負(fù)的急診醫(yī)護(hù)人員必須全權(quán)負(fù)責(zé)照護(hù)滯留患者，直到病床空出來(lái)為止——而這還是在他們接診新患者之外的額外負(fù)擔(dān)。一些急診室如今日常收治的滯留患者——其中許多病情相當(dāng)嚴(yán)重——已經(jīng)多于正在接受評(píng)估的患者。

醫(yī)生和護(hù)士對(duì)這種狀況怨聲載道，他們被迫提供不達(dá)標(biāo)的護(hù)理。約翰斯·霍普金斯大學(xué)急診醫(yī)學(xué)主任加布·科倫告訴我，這正在給急診室醫(yī)護(hù)人員造成一種道德困境。然而，像科倫這樣的醫(yī)生和科室負(fù)責(zé)人并不掌控住院事務(wù)。通常情況下，醫(yī)院行政部門(mén)負(fù)責(zé)分配住院病床，而急診室滯留在很大程度上是當(dāng)今商業(yè)模式和壓力造成的結(jié)果。

在我當(dāng)醫(yī)生的年代，如果一家急診室已經(jīng)人滿(mǎn)為患、超出承載上限，值班醫(yī)生（那就是我）通常會(huì)打電話(huà)給救護(hù)車(chē)調(diào)度部門(mén)，申請(qǐng)"分流"——讓救護(hù)車(chē)把患者送往其他醫(yī)院。如果醫(yī)院滿(mǎn)員，住院辦公室會(huì)取消擇期住院。如今，醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)方式就像航空公司，有意超額預(yù)訂，科倫說(shuō)。與幾年前相比，他們的床位也更少了——部分原因是疫情之后護(hù)士（和高管）的薪資上漲了。空置的有人員配備的床位是虧本的，所以醫(yī)院有動(dòng)力保持床位滿(mǎn)員，讓新患者等待。

"問(wèn)題不在于效率低下，而在于醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)務(wù)的結(jié)構(gòu)方式，"科倫說(shuō)，"醫(yī)院通常在薄利的邊緣運(yùn)營(yíng)。擇期住院被優(yōu)先考慮，因?yàn)樗鼈兺槍?duì)心導(dǎo)管和關(guān)節(jié)置換等高利潤(rùn)手術(shù)。"

通過(guò)急診室收治患者在商業(yè)上也有其優(yōu)勢(shì)，即便這意味著患者要等待床位。評(píng)估過(guò)程會(huì)產(chǎn)生通常高達(dá)數(shù)千美元的費(fèi)用；安德烈一旦被列為住院患者，即便躺在走廊的推車(chē)床上，仍按住院費(fèi)率計(jì)費(fèi)。年老、體弱、病危的患者更可能在那里久留，部分原因在于，他們進(jìn)入真正的病床后，可能要占用那個(gè)位置數(shù)天乃至數(shù)周，等待康復(fù)機(jī)構(gòu)或臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)的床位，需要占用護(hù)理時(shí)間，卻無(wú)法帶來(lái)那些能夠創(chuàng)造收益的醫(yī)療操作。

醫(yī)院也嘗試過(guò)一些治標(biāo)不治本的辦法，比如床位追蹤軟件，以及讓患者等待出院手續(xù)或回家交通的出院休息室。許多醫(yī)院確實(shí)在急診室增聘了更多醫(yī)生、護(hù)士和助理，以應(yīng)對(duì)溢出的患者。"急診室等待時(shí)間長(zhǎng)和滯留問(wèn)題的根本原因，遠(yuǎn)不止于急診室和醫(yī)院本身，"美國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)首席醫(yī)療執(zhí)行官克里斯·德里恩佐在一封電子郵件中告訴我。他列舉了開(kāi)放床位的高昂成本和康復(fù)設(shè)施的短缺，并強(qiáng)調(diào)了許多醫(yī)院岌岌可危的財(cái)務(wù)狀況。

但當(dāng)安德烈在溢出區(qū)等候時(shí)，我們沒(méi)有心思想這些宏觀圖景：他病著，絕望著，依然在等待救治。他在滯留狀態(tài)中苦等了四天，才得到一張病床。每次不得不返回急診室，每次面對(duì)那漫長(zhǎng)的等待，他便愈發(fā)堅(jiān)定地發(fā)誓，再不回來(lái)。

砰。哐。"伊麗莎白，救我！"這些聲音在凌晨?jī)牲c(diǎn)將我驚醒。

我當(dāng)時(shí)已在我們的床上睡著，和安德烈躺在一起，他的頭墊著一塊泡沫楔形枕，以便呼吸順暢，防止食物反流。在我睡著之前，我側(cè)耳傾聽(tīng)他的呼吸——每分鐘30次，是正常速率的兩倍，這意味著他正在竭力獲取足夠的氧氣。還有那令人揪心的咳嗽聲。情況不妙。

如今他淤青的身體扭曲著，躺在地板上，頭抵著床架。他試圖用助行架去衛(wèi)生間。他喊著胸痛，咳嗽，呼吸困難。但他還是艱難地吐出了那幾個(gè)字："我不去急診室。"

我跪在他身邊，淚流滿(mǎn)面，告訴他我愛(ài)他，但我現(xiàn)在在家里已經(jīng)無(wú)能為力了。我們的樓管卡洛斯幫我把他扶上床，并叫了急救。我（近乎絕望地）向安德烈承諾，以他目前的狀況，他一定很快就能被安排進(jìn)真正的病房，住進(jìn)真正的床。

接下來(lái)發(fā)生的一切宛如夢(mèng)境。我依稀記得，急救人員趕來(lái)，把他抬上推車(chē)床，推進(jìn)救護(hù)車(chē)，為他輸氧。我機(jī)械地從冰箱貼下面取出他的"拒絕心肺復(fù)蘇"表格，在他身邊坐下扣好安全帶。

然后他就在急診室了，在熒光燈下，那里人聲鼎沸，他鼻子里插著輸氧管，穿著病號(hào)服，面色灰敗，神情憔悴。醫(yī)護(hù)人員問(wèn)了一個(gè)對(duì)他們而言至關(guān)重要的問(wèn)題，關(guān)于這個(gè)癌癥廣泛轉(zhuǎn)移的男人："他有拒絕復(fù)蘇聲明嗎？"安德烈問(wèn)了一個(gè)對(duì)他而言至關(guān)重要的問(wèn)題："你有沒(méi)有帶我的鞋？"他已經(jīng)想離開(kāi)了。

X光片顯示可能有肺炎、更多腫瘤，以及肺部積液。負(fù)責(zé)腫瘤患者的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)寫(xiě)下了一份住院記錄——他如今又是一名滯留者了——然后退回樓上。他們開(kāi)始使用抗生素，并給了他一些助眠藥物，以幫助他在警報(bào)聲和叫喊聲中入睡。他沒(méi)有睡著。

次日早晨我回來(lái)時(shí)——以及此后兩個(gè)早晨——看到他依然躺在那張硬推車(chē)床上，雙腳垂在床尾，精疲力竭，疼痛難忍，我心中一陣驚慌。"他什么時(shí)候能住進(jìn)病房？"我懇求道。如果他肺里的某些東西是感染性的，也許可以治療，讓他回家。

"快了"和"我理解您的心情"——我越來(lái)越憎惡這兩句話(huà)。

隔壁的患者24小時(shí)輪換不休。有些人還算平靜，有些人痛苦地哀嚎，或者大發(fā)雷霆。肺科醫(yī)生來(lái)了，就在這個(gè)半公開(kāi)的空間里，用一根長(zhǎng)針從安德烈的右肺腔里抽出了三升液體。

拜登政府臨近尾聲時(shí)，應(yīng)國(guó)會(huì)兩黨的要求，衛(wèi)生與公眾服務(wù)部召集了一次關(guān)于急診室滯留問(wèn)題的會(huì)議。其報(bào)告由衛(wèi)生與公眾服務(wù)部下屬的醫(yī)療研究和質(zhì)量局發(fā)布，出爐的時(shí)間恰好是特朗普政府上臺(tái)的當(dāng)月——也就是安德烈摔倒、在家度過(guò)最后一夜的不久之前。

"急診室滯留是美國(guó)的一場(chǎng)公共衛(wèi)生危機(jī)，"報(bào)告總結(jié)道，"病情嚴(yán)重到需要住院的患者，可能在急診室等待數(shù)小時(shí)、數(shù)天乃至數(shù)周……滯留導(dǎo)致死亡率上升、醫(yī)療失誤增加、住院時(shí)間延長(zhǎng)，以及對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿(mǎn)意度下降。"

會(huì)議提案呼吁組建一個(gè)專(zhuān)家小組，就解決方案提出建議。從理論上講，該小組本可以就以下關(guān)鍵問(wèn)題權(quán)衡利弊：醫(yī)院——其中一些是財(cái)力雄厚的機(jī)構(gòu)——是否應(yīng)該為急診室滯留獲得住院費(fèi)率的報(bào)銷(xiāo)？它們是否應(yīng)該上報(bào)滯留時(shí)間，并因超標(biāo)而受到處罰？它們是否應(yīng)該被要求開(kāi)放更多真正的病床，以及是否應(yīng)該降低執(zhí)照申請(qǐng)的門(mén)檻？國(guó)家如何才能創(chuàng)造出更多的康復(fù)床位？

然而此后，特朗普政府大幅削減了該衛(wèi)生與公眾服務(wù)部機(jī)構(gòu)的人員編制及其資助項(xiàng)目。（國(guó)會(huì)仍在努力為該機(jī)構(gòu)爭(zhēng)取撥款。）專(zhuān)家小組從未成立，遑論提出解決方案。醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心今年確實(shí)啟動(dòng)了一項(xiàng)計(jì)劃，將于2027年開(kāi)始對(duì)滯留時(shí)間進(jìn)行自愿上報(bào)，并于2028年轉(zhuǎn)為強(qiáng)制上報(bào)。不良評(píng)級(jí)最終將影響醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)。

在一份通過(guò)電子郵件發(fā)出的聲明中，負(fù)責(zé)認(rèn)證全國(guó)醫(yī)院的聯(lián)合委員會(huì)稱(chēng)滯留為"嚴(yán)重的公共衛(wèi)生危機(jī)"，以及"醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域最為復(fù)雜的挑戰(zhàn)之一"。盡管該機(jī)構(gòu)確實(shí)會(huì)通過(guò)病歷間接審查醫(yī)院的"急診室患者流轉(zhuǎn)"情況，但此類(lèi)數(shù)據(jù)并不全面。例如，關(guān)于有多少人在推車(chē)床上、在醫(yī)院的無(wú)間道中度過(guò)生命最后時(shí)光，幾乎沒(méi)有任何信息可循。

這些知識(shí)，對(duì)我那瀕死的丈夫沒(méi)有任何幫助。于是我做了一件我曾發(fā)誓絕不會(huì)做的事：我打電話(huà)給一位醫(yī)生朋友，他又打電話(huà)給醫(yī)院的貴賓服務(wù)部門(mén)。

安德烈隨即被迅速轉(zhuǎn)移到了一間真正的病房，那里有一張可以調(diào)節(jié)角度、讓他保持頭部抬高的床，有一個(gè)可以用餐的小桌，有嗎啡鎮(zhèn)痛泵，有電視，有衛(wèi)生間，有掛在床邊的護(hù)士呼叫按鈕。一間有額外椅子的病房，讓他的繼子女和朋友們可以最后一次前來(lái)探望，帶上禮物和紀(jì)念物。一間細(xì)心的醫(yī)護(hù)人員在里面放了一張?zhí)梢蔚牟》浚屛铱梢栽谀抢锪羲蕖＿@樣，每當(dāng)他在驚恐和咳嗽中醒來(lái)、大聲呼喚我時(shí)，我都能在他身邊握住他的手，調(diào)整氧氣，按下按鈕追加一劑麻醉藥。

直到——我們乘上救護(hù)車(chē)后的第六天，搬進(jìn)這間病房后的第三天——那天清晨他早早醒來(lái)，躁動(dòng)不安，咳嗽連連，大聲叫喊："伊麗莎白？"我就在那里。然而隨后，轉(zhuǎn)瞬之間，他死了。

作者：伊麗莎白·羅森塔爾是KFF健康新聞的資深特約編輯。她曾任《紐約時(shí)報(bào)》資深撰稿人，著有《美國(guó)疾病：醫(yī)療保健如何成為大生意以及你如何奪回控制權(quán)》一書(shū)。在轉(zhuǎn)行成為新聞工作者之前，她曾是一名急診醫(yī)生。

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