2026年1號司法解釋，能否改變長期存在的醫(yī)保“潛規(guī)則”？

在社會上，長期存在一種醫(yī)療現(xiàn)象，那就是因意外傷害而就醫(yī)的，即便屬于企業(yè)職工等參加了各種醫(yī)療保險，也會被醫(yī)院告知，醫(yī)療費需要就醫(yī)者全部自費，無法通過像其他原因就醫(yī)一樣，醫(yī)療費用結(jié)算時直接通過醫(yī)保報銷一部分費用。

最典型的例子就是交通事故造成的人身損傷就醫(yī)，以及工傷造成的人身損害。造成的結(jié)果是，很多意外傷害就醫(yī)的，由于賠償責任方根本不墊付醫(yī)療費，或是借口自己有保險可以時候找保險公司理賠，或是事后即便法院判決了也無力賠償醫(yī)療費，患者沒錢治病，明明自己有醫(yī)療保險卻用不了。

對于這樣的現(xiàn)象，很多醫(yī)療醫(yī)保機構(gòu)給出的解釋是：如果在工作中發(fā)生事故，被認定為工傷的，應(yīng)由社會保險中的工傷保險承擔，醫(yī)保不再重復(fù)報銷。

由第三方原因?qū)е虑乙虻谌截撠熕a(chǎn)生的醫(yī)療費用等，醫(yī)保不報。如交通事故、打架斗毆等，其產(chǎn)生的醫(yī)療費用由相關(guān)的責任人來承擔，那具體責任人則由相關(guān)部門/機構(gòu)來認定，比如交警方/民警方等。

如果不是第三方全責，先由第三方責任人按規(guī)定予以賠償，剩余部分醫(yī)保按規(guī)定補差。如果不能明確第三方的身份，或者產(chǎn)生第三方逃逸/不承擔責任的情況，醫(yī)保基金可先做報銷處理，再找第三方進行追責。

下圖就是至今可見的醫(yī)療單位的“規(guī)定”：

筆者接觸的交通事故等人身損害案例，也遭遇到了醫(yī)保不能先行報銷的問題，也跟醫(yī)院窗口人員爭論過，可得到的答復(fù)是，他們也是執(zhí)行上級的規(guī)定。

明明自己每年繳納了上千元的醫(yī)保費用，可輪到受傷了卻沒法報銷，這顯然不符合常理。不過，想要改變這樣的情況，只能通過司法訴訟的途徑了。問題是，在很多地方，涉及醫(yī)保報銷的糾紛，法院是不予受理的。

以上醫(yī)療醫(yī)保機構(gòu)的解釋和做法，對嗎？

《中華人民共和國社會保險法》第三十條第二款規(guī)定：醫(yī)療費用依法應(yīng)當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付。

《社會保險基金先行支付暫行辦法》第二條第二款規(guī)定：應(yīng)當由第三人支付的醫(yī)療費用，第三人不支付或者無法確定第三人的，在醫(yī)療費用結(jié)算時，個人可以向參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)書面申請基本醫(yī)療保險基金先行支付，并告知造成其傷病的原因和第三人不支付醫(yī)療費用或者無法確定第三人的情況。

《社會保險法》第四十一條、第四十二條規(guī)定，對因用人單位未依法繳納工傷保險費且不支付工傷保險待遇，以及由于第三人原因造成工傷且第三人不支付工傷醫(yī)療費用或者無法確定第三人的，由工傷保險基金先行支付。

根據(jù)以上規(guī)定，根本不是醫(yī)療醫(yī)保機構(gòu)宣傳的、執(zhí)行的，發(fā)生了工傷，沒有工傷保險的，由用人單位或患者個人承擔，參加了工傷保險的，患者墊付之后，再由工傷保險報銷；由第三方原因?qū)е虑乙虻谌截撠熕a(chǎn)生的醫(yī)療費用等，醫(yī)保干脆直接不報。

根據(jù)以上規(guī)定，只要同時具備“醫(yī)療費用依法應(yīng)當由第三人負擔”和“第三人不支付或者無法確定第三人的”兩個條件，基本醫(yī)療保險基金就應(yīng)該先行支付。

2026年1號司法解釋，是否能改變這一醫(yī)療現(xiàn)象？

2026年1月5日，最高法院1號司法解釋《最高人民法院關(guān)于基本醫(yī)療保險基金先行支付申請條件法律適用問題的批復(fù)》頒布，規(guī)定從2月1日起施行。

其中明確規(guī)定，參加基本醫(yī)療保險的個人由于第三人的侵權(quán)行為造成傷病，醫(yī)療費用依法應(yīng)當由第三人負擔的部分，第三人不支付或者無法確定第三人的，在告知了社保機構(gòu)相關(guān)情況，保險審核后，由基本醫(yī)療保險基金先行支付。

社保機構(gòu)不予先行支付的，參保人可以起訴請求責令社保機構(gòu)予以先行支付，人民法院依法予以支持。社保機構(gòu)先行支付的醫(yī)療費用，事后可向第三人進行追償。

此外，司法解釋的“理解與適用”中還特別指出，“第三人不支付”的情形既包括第三人有能力支付而拒不支付，也包括第三人沒有能力或者暫時沒有能力而不能支付或者不能立即支付，還包括部分支付后拒絕繼續(xù)支付或者無能力繼續(xù)支付等。

根據(jù)以上司法解釋，今后凡是參加了基本醫(yī)療保險的個人，遭受交通事故、打架斗毆等意外傷害事故而住院治療的，只要對方不墊付醫(yī)療費，醫(yī)保機構(gòu)根據(jù)患者申請應(yīng)該予以先行報銷。否則的話，患者有權(quán)起訴醫(yī)保機構(gòu)，法院應(yīng)該予以立案及裁判支持。

如此的司法解釋，實際上是將醫(yī)療費的追償責任轉(zhuǎn)移給了醫(yī)保機構(gòu)，避免出現(xiàn)有醫(yī)保卻沒法保險、也沒法獲得賠償?shù)默F(xiàn)象

人身損害司法案件中，經(jīng)常出現(xiàn)參加了醫(yī)保的人員，因為交通事故等人身損害糾紛，第三人沒有購買第三者保險，或是根本無力履行賠償責任，即便法院判決受傷者勝訴了也執(zhí)行不了。造成的結(jié)果就是，由于社保機構(gòu)拒絕保險醫(yī)療費，受傷者購買了社保保險，也沒法得到保障。

最新的司法解釋，實際上是將參加醫(yī)保人員遭遇第三人侵權(quán)行為導(dǎo)致傷病產(chǎn)生的醫(yī)療費追償責任，由之前的讓患者自己走司法途徑解決，轉(zhuǎn)變成了患者申請、醫(yī)保機構(gòu)審核之后的，醫(yī)保機構(gòu)先行報銷，再由醫(yī)保機構(gòu)追償。

新司法解釋的明確規(guī)定，無疑是理順了法律法規(guī)的本來規(guī)定，改變了此前醫(yī)保醫(yī)療機構(gòu)自行規(guī)定的、有利于自己的、變相拒不報銷的現(xiàn)象，對患者來說是一件天大的便利和好事兒。只是不知道，這個司法解釋，能否撬動和改變，根深蒂固的醫(yī)保行業(yè)“潛規(guī)則”。

注：本文系微信公號“語人集法”同步原創(chuàng)文章