厘清支付邊界，多地強化零售藥店個賬監管

21世紀經濟報道記者閆碩

零售藥店職工醫保個人賬戶白名單制度迎來新動態。

近日，海南省醫保局就《關于進一步加強職工基本醫療保險個人賬戶使用和定點零售藥店監督管理的通知（征求意見稿）》公開征求意見，文件配套列明準予支付品類（白名單）與不予支付品類（負面清單）。

海南省醫保局強調，嚴禁采取夸大宣傳、營銷誘導等方式引導參保人使用醫保個人賬戶購買白名單外產品；嚴禁拆分銷售、捆綁搭售非白名單產品；嚴禁對個人賬戶結算參保人設置價格歧視、實施不公平定價。定點零售藥店須完整留存購藥處方、銷售臺賬、視頻監控錄像并按協議約定年限留存備查。

待相關政策正式落地后，海南各市縣醫保部門將依托智能審核、醫保大數據等數字化手段，重點查處個人賬戶列支白名單以外商品、空刷套刷、串換倒賣藥品耗材、偽造處方，以及虛假宣傳、誘導消費、封頂消費等違規套取醫保基金行為。

國信證券此前分析指出，零售藥店個賬白名單政策核心在于推動藥店端個人賬戶支付由“可刷卡”轉向“按醫療屬性清單支付”。同時，政策將白名單、協議管理、醫保賦碼、支付審核和飛檢監管納入閉環，中長期有助于壓縮灰色空間、提高行業準入和運營門檻，推動藥店從流量獲客轉向合規經營、專業服務和精細化品類管理。

職工基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶構成，個人賬戶是職工基本醫保基金的重要組成部分。但長期以來，參保人將個人賬戶資金用于支付日用品、化妝品等非醫療商品的行為屢禁不止，近年來的違規手段也不斷翻新。

在此背景下，今年5月，國家醫保局會同財政部制定印發了《關于進一步加強定點零售藥店職工基本醫療保險個人賬戶使用監督管理的通知》（下稱《通知》），明確要求各省級醫保部門于今年9月底前出臺全省統一的定點零售藥店職工醫保個人賬戶支付白名單。

有業內專業人士此前向21世紀經濟報道記者分析道，過去很多界限是不清晰的，給部分藥店留下了“鉆空子”的機會，白名單制度就是將藥品、器械、耗材、非藥品等的邊界進一步明確，哪些能走醫保、哪些不能走，這是最重要的一件事。

相關部門鼓勵地方根據實際盡可能做大白名單，將更多符合條件的產品納入白名單，充分滿足合理醫藥需求。列入白名單的，應是經藥監部門正式批準注冊或備案，可以在零售藥店銷售，并且與治療密切相關、醫療屬性強、價格適宜的藥品、醫療器械和醫用耗材。

日前，海南率先對外公開政策征求意見稿，并明確白名單和負面清單。其中白名單分為藥品、醫療器械、醫用耗材/體外診斷試劑、特殊醫學用途配方食品四大類，每一類列明具體準入品類。

值得一提的是，白名單的藥品范疇納入部分保健藥品。監管部門自2002年起不再核發新的國藥準字B批文，市場僅存量品種有效。征求意見稿規定，納入白名單的國藥準字B產品僅限咽喉口腔類、婦科類、兒科補益類、鈣/骨關節類、調理類。

不同于保健藥品，帶有“藍帽子”標識的保健食品被劃入負面清單。除此之外，面膜化妝品、隱形眼鏡、按摩設備、智能通信計時設備等以生活功能為主、醫療附加值較低的器械耗材，以及糧油雜糧類、菌菇干貨類、香辛料類、干果制品類等均被列入負面清單。

海南省醫保局強調，各市縣醫保部門應當嚴格對照執行，不得自行增補、刪減、調整支付品類。海南省醫保局也將適時對支付范圍管理清單實施動態調整。與此同時，各市縣醫保部門要督促指導定點零售藥店常態化開展自查自糾，對排查發現的問題立行立改、舉一反三，從嚴規范個人賬戶使用行為。

除海南外，廣州近期也發布了強化零售藥店個賬管理的相關內容。

8月3日，廣州市醫保局發布《嚴禁醫保個賬違規套現！致全市定點零售藥店提醒函》，提出各定點零售藥店需即刻開展全覆蓋、無死角自查自糾工作，全面排查醫保刷卡結算、產品銷售、處方管理、身份核驗、臺賬留存等全流程環節。

同時，廣州市醫保局指出，在上級醫保部門統一出臺醫保個人賬戶支付產品白名單前，全市所有定點零售藥店必須嚴格執行《通知》的支付管理規則，清晰劃分可支付、禁支付范圍，嚴禁超范圍、串換結算，變相套現等行為。

當前，零售藥店經營結構已在政策預期下逐步調整。根據米內網數據，2026年5月的店均客流量為1686人次（含O2O配送），同比提升5.8%。剛性需求部分是支撐客單價的重要基礎。2026年1-5月零售藥店藥品銷售累計同比增長1.5%，藥品銷售占比提升至82.8%。

在藥品零售市場規模持續擴容的背景下，醫保基金監管力度持續加碼，數字化監管成為重要抓手。近年來，醫保部門創新監管方式，強化大數據賦能，構建“異常住院”“醫保藥品倒賣”“重點藥品監測”等大數據分析模型，精準鎖定違法違規行為，極大提高了監督檢查的精度和力度。

國家醫保信息平臺數據顯示，截至6月30日，全國定點醫藥機構事前提醒系統接入率已達到71%，提前完成了年初提出的70%的接入率目標；其中，定點零售藥店接入率達82%。今年1-6月，醫保智能監管事前提醒已累計覆蓋5605萬人次，涉及金額129億元。

此外，今年4月起，國家醫保局繼續在全國部署開展打擊醫保藥品領域違法違規問題專項行動，聚焦倒賣醫保“回流藥”等欺詐騙保問題實施全鏈條打擊。自5月以來，國家醫保局已對外發布至少五批專項行動典型案例，自第二批案例起持續聚焦定點零售藥店領域，同步配套曝光視頻，加大行業震懾力度。

隨著海南率先亮出清單草案樣本，全國零售藥店醫保個人賬戶白名單制度推進路徑逐漸清晰，各地將結合自身情況對白名單品類作出差異化安排。自上而下的清單化管理疊加大數據智能監管，醫保基金監管閉環持續成型。對于藥品零售行業而言，回歸藥學服務、深耕合規藥品主業，將成為行業長期轉型方向。