新研究：穩定型冠心病用氯吡格雷，心血管事件風險降低24%

近期為大家介紹了急性冠脈綜合征患者在支架術后，雙抗治療結束后，單藥抗血小板治療，預防血栓的藥物選擇，氯吡格雷帶來的獲益顯著優于阿司匹林的相關研究，也有不少朋友問，對于尚未發作急性心梗，但已經確診冠心病的慢性冠脈綜合征患者，氯吡格雷是不是也比阿司匹林“更好”呢？

對于這個問題，新近發表在頂級學術期刊 EHJ 上的一項新的大型薈萃分析研究，為我們給出了答案——對于病情穩定，未發生更心梗的穩定型冠心病患者，氯吡格雷在二級預防中的表現顯著優于阿司匹林，而且這種獲益在東亞人群（包括中國人）中更為顯著。

長久以來，阿司匹林作為抑制血小板聚集，預防心梗，腦梗的基礎用藥，都是冠心病患者預防血栓的首選用藥，但近年來的相關研究證據顯示，在慢性冠脈綜合征患者中，氯吡格雷在抗血栓保護方面，可能比阿司匹林更具優勢，且不增加出血風險。

為了驗證相關臨床證據的普適性，此次的新研究中納入了7項隨機對照臨床研究，共涉及30165名慢性冠脈綜合征患者，這個樣本數量足夠龐大，由此分析出的研究結果當然也就更具說服力。更為重要的是，該研究中有75.1%的參與者是東亞人群，因此，該研究的研究結果，對于我們中國的冠心病患者，也更具參考意義。

在經過長達36個月的隨訪后，研究結果顯示，在心血管主要不良事件（MACE 包括心梗、腦梗以及心血管死亡）發生率方面，對比服用阿司匹林的冠心病患者，使用氯吡格雷的冠心病患者的MACE事件發生風險降低了17%。

除了主要心血管不良事件，研究人員還對用藥者的凈臨床不良事件（NACE）的風險進行了對比評估。

說起NACE（凈臨床不良事件）大家可能有點陌生，簡單來說，如果主要心血管不良事件關注的是心梗、腦卒中等心腦血管缺血時間，那么NACE則代表了總體的臨床負擔，該指標綜合考量了藥物帶來的心腦血管保護獲益和出血風險等方面因素，代表了用藥者長期生活質量和冠心病預后的整體狀況。

研究結果顯示，在凈臨床不良事件發生風險方面，氯吡格雷的表現也優于阿司匹林，相比阿司匹林用藥組，使用氯吡格雷的患者，其凈臨床不良事件的發生風險也降低了17%。這樣的數據表明，氯吡格雷帶來預防血栓獲益增加的同時，也并沒有加大出血風險或其他用藥安全風險。

在安全性表現方面，“藥效更強”的氯吡格雷，并沒有加大用藥者的出血風險。研究分析發現，在大出血風險方面，氯吡格雷組與阿司匹林組沒有顯著性差異，這也表明氯吡格雷在提升心臟保護作用的同時，并沒有犧牲用藥安全性。

在這項研究中，研究者還專門針對東亞人群和非東亞人群進行了亞組分析，分析結果顯示，在東亞人群中，氯吡格雷帶來的心臟保護作用更顯著，相比阿司匹林用藥組，氯吡格雷用藥者的主要心血管不良事件發生風險降低了24%。而相比而言，在非東亞人群亞組中，這種額外的風險降低作用反而消失了，氯吡格雷與阿司匹林組的心血管不良事件發生率保持了一致（風險比1.00）。

雖然文獻中沒有對不同藥物對不同種族人群帶來的心臟保護獲益差異性進行生物學機制的分析，但醫學界公認的是，東亞人群（也包括我們中國人）在血小板功能，藥物代謝基因以及血管壁對血栓的敏感性等方面，與西方人都存在顯著的差異性，相比阿司匹林的作用機制，從另一途徑抗血小板的藥物氯吡格雷，帶來了更強大的血栓預防作用，進一步降低了東亞人群心血管事件的發生風險。

該研究為穩定性冠心病患者提供了抗血小板藥物治療的扎實臨床證據，相比我們傳統選擇的低劑量阿司匹林，氯吡格雷顯示出了更強的心臟保護作用，進一步降低了心血管事件的發生風險。這也提示有慢性冠脈綜合征問題，需要服用抗血小板藥物，預防心血管疾病的朋友，在選擇阿司匹林，還是氯吡格雷的用藥方面，還是應該慎重評估。

當然，該研究并非完全否定阿司匹林的基礎預防作用，雖然氯吡格雷在該研究中顯示出了更強大的防血栓作用，但作為冠心病患者而言，如果想要把阿司匹林替換為氯吡格雷的話，最好還是與臨床醫生進行充分溝通，在藥物可以安全替換，且不會降低獲益的前提下，再行更換。

在這里還是要提一下氯吡格雷這個藥物的東亞人群代謝問題，藥代動力學理論認為，氯吡格雷主要經過肝臟的肝藥酶CYP2C19代謝，該藥物是前體藥物，肝臟代謝出的活性物質才能夠發揮藥效作用，而東亞人群有很大一部分人群屬于CYP2C19慢代謝型，服用氯吡格雷，可能會影響藥物代謝及藥效發揮。

但近年來越來越多的研究數據表明，無論是支架術后患者，還是穩定型冠心病患者，使用氯吡格雷帶來的心血管獲益都優于阿司匹林，這就形成了一種“悖論”，大比例慢代謝的東亞人群，使用氯吡格雷，不但沒有降低保護作用，反而帶來了更強的防血栓收益。

這樣的研究結論只能用兩種可能性來分析，一種可能是所謂的“慢代謝”人群，用氯吡格雷也并沒有降低藥效，仍然起到了有效的保護作用，另一種可能則是氯吡格雷對正常代謝人群帶來了超級強大的保護作用，從而在大數據分析研究中，拉高了氯吡格雷對整體人群的保護率。

希望后續能有更多的研究，把這個問題搞明白，那對于我們中國的冠心病患者來說，就能夠更安心的選擇氯吡格雷作為抗血小板治療，預防血栓的基礎用藥了。

參考文獻：

• Aspirin vs clopidogrel in chronic coronary syndromes: a meta-analysis of ethnic differences, European Heart Journal, 2026;, ehag351.