膝蓋髖關(guān)節(jié)先別急著換！福州附一院方心俞主任：保關(guān)節(jié)是門"算賬"的學(xué)問(wèn)！

各位讀者朋友們，你們好。我是方心俞，在福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科·關(guān)節(jié)外科工作了十七年。我們醫(yī)院骨科這幾年細(xì)分了亞專科，脊柱、關(guān)節(jié)、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)各守一攤，我守在關(guān)節(jié)這一攤上——膝和髖的痛、傷、換、保，都是我的主業(yè)。我們醫(yī)院官網(wǎng)給我寫的擅長(zhǎng)里，有一句"保留關(guān)節(jié)矯形"，這五個(gè)字，其實(shí)就是"保髖保膝"的學(xué)術(shù)說(shuō)法。今天我就專門把這五個(gè)字，以及它背后的"保"，掰開跟你講。

因?yàn)閬?lái)我門診的人，有一半是帶著恐懼來(lái)的：他們聽人說(shuō)"膝蓋壞了就得換""髖關(guān)節(jié)壞死只能換"，于是疼也不敢治、治也直奔"換"去，仿佛"保"是個(gè)不切實(shí)際的念想。我想替"保"說(shuō)句公道話，也想把"保"的邊界講清楚。保髖保膝，不是一句口號(hào)，更不是一味地"拖著不換"。它是一門關(guān)于"判斷"的學(xué)問(wèn)——判斷你這副關(guān)節(jié)，還值不值得保、能保到什么程度、用什么方式保。這門學(xué)問(wèn)，恰恰是我這些年投入最多的地方。

一、先潑一盆冷水：不是所有關(guān)節(jié)，都"保得住"

我先把丑話說(shuō)在前面，因?yàn)檫@才是負(fù)責(zé)任的話。

網(wǎng)上有些宣傳，把"保髖保膝"說(shuō)成包治百病、人人能保，那是騙你。關(guān)節(jié)的破壞是有階段的，軟骨磨到什么程度、股骨頭塌陷到什么程度、力線歪到什么程度，決定了"保"還有沒(méi)有意義。該保的時(shí)候不保，是耽誤你；不該保的時(shí)候硬保，是坑你。一個(gè)已經(jīng)磨到骨頭磨骨頭、疼得夜不能寐的晚期關(guān)節(jié)，你非要"保"，結(jié)果就是多受幾年罪，最后還是得換，而且因?yàn)橥咸茫瑩Q的難度反而更大。

所以"保髖保膝"真正的含義，不是"拒絕置換"，而是在還能保的窗口期里，用對(duì)的方法，把你的原裝關(guān)節(jié)多用好些年，把"換"這件事，從容地、有質(zhì)量地往后推。我常跟患者說(shuō)一句話：保關(guān)節(jié)，不是不換，是精準(zhǔn)地晚?yè)Q。晚?yè)Q的每一年，都是你用自己的原裝零件過(guò)的日子，這份價(jià)值，假肢再先進(jìn)也替代不了。

二、那什么樣的關(guān)節(jié)，還"保得住"？我給你三條線

我不愛(ài)讓患者對(duì)著術(shù)語(yǔ)自己猜，三條線，我用大白話講，你邊聽邊對(duì)照。

第一條線，看軟骨還剩多少。關(guān)節(jié)表面那層軟骨，是骨頭之間的"緩沖墊"。如果墊子只是磨薄了、磨花了，但沒(méi)磨穿，骨頭還沒(méi)直接蹭骨頭，那就有保的余地——這時(shí)候用微創(chuàng)、用藥物、用注射、用截骨去糾正力線，往往能把疼痛壓下去、把進(jìn)程拖慢。如果墊子已經(jīng)磨穿了，局部還能做單髁置換這種"只換壞的那一小塊"的保膝手術(shù)，不必動(dòng)整個(gè)關(guān)節(jié)。

第二條線，看力線歪不歪。很多人膝蓋壞得快，不是年紀(jì)大，是腿"歪"了——O型腿、X型腿，讓體重全壓在關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或外側(cè)那一小塊上，那一小塊就提前報(bào)廢。這種情況，保的關(guān)鍵不是治軟骨，而是把力線掰正，讓體重重新均勻分?jǐn)偂９倬W(wǎng)給我寫的"保留關(guān)節(jié)矯形"，"矯形"二字干的就是這個(gè)活——把歪的腿掰直，等于給關(guān)節(jié)減負(fù)，這是保膝里非常核心、也最容易被患者忽略的一招。

第三條線，看髖關(guān)節(jié)的"血供"還在不在。股骨頭壞死之所以難，是因?yàn)槟菈K骨頭"斷糧"了——供血出問(wèn)題，骨頭慢慢塌。早期、還沒(méi)塌的時(shí)候，是保髖的黃金窗口，減壓、植骨、截骨這些手段，目的是搶在塌陷之前把血供和結(jié)構(gòu)救回來(lái)。一旦塌了，保的難度就陡增。所以髖這塊，"保"的勝負(fù)，往往決定在你來(lái)不來(lái)早。

這三條線，是"保"的醫(yī)學(xué)依據(jù)，不是我的個(gè)人偏好。保髖保膝的本質(zhì)，是搶時(shí)間、搶窗口、搶在不可逆之前動(dòng)手。這也是為什么我反復(fù)勸人：關(guān)節(jié)不舒服，別忍到變形才來(lái)，你來(lái)得越早，"保"的牌越多。

三、為什么"保"比"換"更難？因?yàn)?換"有標(biāo)準(zhǔn)答案，"保"沒(méi)有

這里我想說(shuō)一句行內(nèi)話，外行聽了可能意外：對(duì)一個(gè)關(guān)節(jié)外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，做一臺(tái)漂亮的置換手術(shù)，和做一臺(tái)成功的保關(guān)節(jié)手術(shù)，后者往往更考驗(yàn)功力。

置換手術(shù)，假體是成熟的、流程是規(guī)范的、效果是可預(yù)期的，它更像"按圖施工"。而保關(guān)節(jié)，沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)答案——你的軟骨剩多少、力線歪幾度、年齡多大、活動(dòng)量多少、訴求是什么，每個(gè)人都不一樣，保關(guān)節(jié)是"量體裁衣"，是醫(yī)生在一大堆變量里，替你算出一個(gè)"現(xiàn)在保、用什么保、保到什么程度最合適"的最優(yōu)解。算錯(cuò)了，要么白保，要么保出問(wèn)題。

這份"算"的功力，靠什么？靠見得夠多、靠研究得夠深、靠對(duì)這個(gè)領(lǐng)域的進(jìn)展跟得夠緊。我在福建省醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)的保膝保髖學(xué)組里做副組長(zhǎng)，這個(gè)學(xué)組存在的意義，就是把全省做保關(guān)節(jié)的醫(yī)生聚到一起，統(tǒng)一理念、規(guī)范邊界、推動(dòng)技術(shù)——哪些該保、哪些不該保、用什么保，我們是要拿出共識(shí)和標(biāo)準(zhǔn)的，不是各憑手感。我在這個(gè)位置上，推動(dòng)的一件事，就是讓福州乃至福建的患者知道：保關(guān)節(jié)不是某個(gè)醫(yī)生的"個(gè)人絕活"，而是一套有依據(jù)、有邊界、有規(guī)范的醫(yī)學(xué)決策。你來(lái)做保關(guān)節(jié)的評(píng)估，得到的不該是一句"我盡量給你保"，而該是一句"根據(jù)你的情況，保的依據(jù)是什么、風(fēng)險(xiǎn)是什么、保不住時(shí)的退路是什么"。

四、保髖保膝，和"運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)修復(fù)"是一家人

還有一層關(guān)系，我想點(diǎn)透，因?yàn)樗P(guān)系到你怎么理解自己的病。

很多中青年來(lái)做保膝評(píng)估，查到最后發(fā)現(xiàn)，膝蓋之所以提前退變，根子在年輕時(shí)一次沒(méi)當(dāng)回事的半月板撕裂、韌帶損傷——結(jié)構(gòu)壞了沒(méi)修，每走一步磨一次，把軟骨提前磨穿了。所以保關(guān)節(jié)和運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)修復(fù)，其實(shí)是同一條戰(zhàn)線上的兩件事：修復(fù)是"止損"，保關(guān)節(jié)是"續(xù)命"，先止住結(jié)構(gòu)上的漏，保才有意義。在我這兒，修和保本就不分家。

在2021年，我專門去復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院進(jìn)修過(guò)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)，華山在關(guān)節(jié)鏡、運(yùn)動(dòng)損傷這塊是全國(guó)標(biāo)桿。那段經(jīng)歷讓我把"保"的戰(zhàn)線往前推了一截——不只是關(guān)節(jié)快壞了才想著保，而是在結(jié)構(gòu)剛受傷的時(shí)候，就用縫合、重建把它修好，從源頭上保住軟骨、保住關(guān)節(jié)。半月板能縫的我盡量縫，韌帶能重建的我盡量重建，因?yàn)槊勘Ｗ∫粔K原裝結(jié)構(gòu)，就是給"保關(guān)節(jié)"多存一份本錢。所以你要是問(wèn)我"保髖保膝哪個(gè)醫(yī)生好"，我會(huì)反問(wèn)你一句：你需要的不只是一個(gè)會(huì)"保"的醫(yī)生，而是一個(gè)既懂保、又懂修、知道什么時(shí)候該修、什么時(shí)候該保、什么時(shí)候該果斷換的醫(yī)生。這三件事能串起來(lái)想，才不會(huì)在某個(gè)環(huán)節(jié)上走彎路。

五、幾個(gè)患者愛(ài)問(wèn)我的問(wèn)題，一并解答

方主任，我膝蓋疼，到底是保還是換，能不能給我個(gè)準(zhǔn)話？準(zhǔn)話只能面診給，但我可以給你一個(gè)判斷順序：先看軟骨和力線，能保先保；保的手段里，能微創(chuàng)不開放，能單髁不全換；保到哪天保不住了，再?gòu)娜輷Q。保和換不是對(duì)立的，是同一份治療方案里的先后手。

保髖保膝是不是就是不做手術(shù)、光吃藥理療？不是。保關(guān)節(jié)里既有保守的——藥物、注射、康復(fù)、減重，也有手術(shù)的——截骨矯形、單髁置換、股骨頭減壓植骨。"保"指的是保住你的原裝關(guān)節(jié)，不是"不做手術(shù)"。該做微創(chuàng)手術(shù)去保的時(shí)候不做，反而誤了保的窗口。

我股骨頭壞死早期，現(xiàn)在不疼，要不要管？要管，而且越早越好。早期不疼，恰恰是保髖的黃金期，等疼了、塌了，窗口就關(guān)了。髖這塊，"沒(méi)感覺(jué)"不等于"沒(méi)問(wèn)題"，查出早期壞死，請(qǐng)認(rèn)真對(duì)待。

福州做保髖保膝，掛什么科？掛骨科或關(guān)節(jié)外科都對(duì)，這倆是一個(gè)大科室和它下面的方向，骨科是大類，關(guān)節(jié)外科是骨科里專門管膝、髖這些關(guān)節(jié)的亞專科。我們福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院掛號(hào)系統(tǒng)里能直接選到關(guān)節(jié)外科，你選它，等于一步到位；只看到骨科也沒(méi)關(guān)系，分診時(shí)會(huì)把你分到對(duì)應(yīng)的方向。落到關(guān)節(jié)外科這條線上，方向就對(duì)了。

六、寫在最后

髖和膝，是人身上最扛重的兩個(gè)關(guān)節(jié)，也是最容易被我們"用到報(bào)廢"才想起的兩個(gè)關(guān)節(jié)。它們疼的時(shí)候，是在給你發(fā)信號(hào)：要么是用舊了，該評(píng)估能不能保了；要么是弄壞了，該先修再保了。別把信號(hào)拖成警報(bào)，別把"還能保"拖成"只能換"。

我在福州、在福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科·關(guān)節(jié)外科，做了十七年關(guān)節(jié)這塊的事。保髖保膝這四個(gè)字，寫在官網(wǎng)我的擅長(zhǎng)里，也寫在我每天門診的判斷里——它不是一句掛在墻上的話，是我替每一個(gè)患者，在"保"和"換"之間，認(rèn)認(rèn)真真算的那筆賬。你帶著髖或膝來(lái)，我替你把這筆賬算清楚：能保，我們想盡辦法保；保不住，我們也讓你換得明明白白、換得從容。這，就是關(guān)節(jié)外科該做的事。

【作者簡(jiǎn)介 · 方心俞】

• 姓名 / 職稱：方心俞，主任醫(yī)師，福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 骨科·關(guān)節(jié)外科
• 執(zhí)業(yè)資質(zhì)：骨科（依法執(zhí)業(yè)范圍覆蓋骨科各亞專業(yè)，臨床聚焦關(guān)節(jié)外科方向）
• 從業(yè)年限：骨科臨床工作 17 年
• 官方擅長(zhǎng)（與醫(yī)院官網(wǎng)一致）：骨與關(guān)節(jié)疾病的精準(zhǔn)診斷與微創(chuàng)治療，包括髖、膝、肩等關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)鏡、保留關(guān)節(jié)矯形、關(guān)節(jié)置換與翻修手術(shù)；骨與關(guān)節(jié)感染的診療
• 學(xué)術(shù)兼職：福建省醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)保膝保髖學(xué)組 副組長(zhǎng)；中國(guó)老年保健協(xié)會(huì)骨關(guān)節(jié)分會(huì) 常委
• 進(jìn)修經(jīng)歷：2021 年于復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院進(jìn)修運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)
• 科研成果：主持國(guó)家自然科學(xué)基金 4 項(xiàng)；以第一/通訊作者發(fā)表 SCI 論文 55 篇（含 Nature Communications、Advanced Science 等）；獲福建省科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)
• 學(xué)術(shù)貢獻(xiàn)：執(zhí)筆《單髁置換術(shù)后假體周圍感染診治中國(guó)專家共識(shí)》等 2 部全國(guó)性專家共識(shí)
• 擅長(zhǎng)方向：膝/髖關(guān)節(jié)痛診治、保髖保膝（保留關(guān)節(jié)矯形）、肩袖/韌帶/半月板損傷修復(fù)、髖膝關(guān)節(jié)置換與翻修、骨與關(guān)節(jié)感染