早期收刀，晚期亮劍，這是肺癌的宿命，也是當代胸外科的使命

前幾天，和我的研究生聊天。

他剛?cè)腴T，對胸外科還有些懵懂。聊著聊著，他突然問了一句：“老師，如果肺癌都能在早期階段被篩查出來，那等我們真正成為胸外科醫(yī)生時，會不會就沒有肺癌可以切了？”

我愣了一下。

這個問題，其實挺好。

對此，我的回答是：“一代人有一代人的使命。”

在我看來，肺癌診療在我們這一代，一定是越做越小，同時又越做越大的過程。

所謂越做越小，就是針對那些對壽命沒有影響的早期肺癌，在確保安全的前提下，密切隨訪觀察，這是保功能。

所謂越做越大，就是在藥物開發(fā)越來越精進的時代背景下，越來越多的進展期肺癌可以通過藥物退縮至局限狀態(tài)，再通過手術(shù)切除殘存病灶，以追求更好的治療效果，這是保療效。

保功能，保療效，一個向內(nèi)收，一個向外擴。

這兩個方向看似矛盾，但其實是同一條道路上的不同面，它是肺癌診療的宿命，也是當代胸外科的使命。

要理解這句話，得回過頭去看看，肺癌診療是怎么走到今天的。

過去：標準手術(shù)減小切口

1995年，北美肺癌研究組在《胸外科年鑒》上發(fā)表了一項開創(chuàng)性的隨機對照研究。Ginsberg教授團隊納入了上百例T1N0早期非小細胞肺癌患者，隨機分為肺葉切除組和局限性切除組。

結(jié)果很明確：局限性切除組的局部復發(fā)率是肺葉切除組的3倍。

從此，肺葉切除成為早期肺癌外科手術(shù)的金標準，且這一理念影響了此后近三十年的胸外科手術(shù)臺。

該研究迄今為止他引率多達1029次，充分證實了其在學界的權(quán)威地位。

在那個年代，外科醫(yī)生的使命是規(guī)范化：把手術(shù)做標準，確定切除范圍，讓每一個患者都能接受統(tǒng)一、規(guī)范的手術(shù)治療。

但傳統(tǒng)的開胸手術(shù)給身體帶來的巨大創(chuàng)作，以及術(shù)后漫長的恢復過程，讓老百姓苦不堪言。

于是，追求更小的切口，更少的出血量，更輕的疼痛感，以及更快的恢復就成了大勢所趨。

為此，一代胸外科醫(yī)生花費了十幾年的時間，使胸腔鏡技術(shù)從探索走向成熟，將微創(chuàng)手術(shù)下的肺葉切除從"能不能做"變成了"做得好不好"。

在這個過程中，無數(shù)胸外科醫(yī)生在屏幕前反復練習，在鏡下精雕細琢，把原本需要撐開肋骨的大切口，變成了幾個厘米級的小切口。患者術(shù)后不再需要在病床上躺幾周，術(shù)后三五天就能出院，日間手術(shù)甚至可以實現(xiàn)1天出院。

這個肺癌診療的最初探索，為的是把手術(shù)越做越標準，將刀口越做越小。

2010年的轉(zhuǎn)折點

如果說，肺癌有一個量變引起質(zhì)變的時間點，那一定是2010年。

因為在2009年到2011年這短短兩年間，三項足以載入肺癌史冊的研究相繼發(fā)表。

2009年9月，《新英格蘭醫(yī)學雜志》發(fā)表了IPASS研究。這項由香港中文大學Tony Mok教授牽頭的III期臨床試驗，正式開啟了肺癌靶向治療的新紀元。

從此，基因檢測的重要性被廣泛接受，精準治療不再是口號。

2011年2月，《胸部腫瘤雜志》發(fā)布了新版肺腺癌分級系統(tǒng)。肺腺癌的生長亞型和高危因素對預后的影響被重新審視，那個單純依賴TNM分期解讀預后的年代，一去不復返。

2011年8月，《新英格蘭醫(yī)學雜志》發(fā)表了NLST研究。這項國際肺篩查研究首次以最高級別的循證醫(yī)學證據(jù)證實：相比傳統(tǒng)胸片，CT篩查可以在更早階段發(fā)現(xiàn)肺癌，實現(xiàn)更好的治療效果。

基因、病理、影像——肺癌預后評估的三大要素，就這么湊巧地在三個緊挨著的時間點接連出現(xiàn)了。

更早的發(fā)現(xiàn)，更精準的藥物，更深刻的理解。這三個研究帶來了一個連鎖反應：篩查的普及讓早期肺癌越來越多，新藥的研發(fā)讓晚期肺癌越活越長，而我們對肺癌的認識也越來越立體。

肺癌治療領(lǐng)域的井噴，由此開始。

2020年以后：早期收刀，晚期亮劍

2010年以后，肺癌診療迎來了十年的開荒式發(fā)展，一切從無到有。但十年過后，反思之余，我們確實看到了很多希望，但也看到了不足。

雕琢，成為2020年以后的關(guān)鍵詞，如何利用現(xiàn)有條件，為肺癌患者追求更好的治療結(jié)果。

有意思的是，這種雕琢，是同時向兩個方向展開的。

一邊，在把手術(shù)越做越小。

2022年，日本JCOG系列研究陸續(xù)揭曉答案。

JCOG0804納入腫瘤最大徑不足2 cm、實性成分不足25%的早期肺癌，開展意向性楔形切除，5年無復發(fā)生存率99.7%，0.3%的復發(fā)率，效果好得驚人。

JCOG0802則把實性成分超過50%的人群也納入比較，1106例患者隨機分組，最終發(fā)現(xiàn)：對于腫瘤最大徑不足2 cm的早期肺癌，肺段切除的遠期生存并不遜于肺葉切除，而且肺功能保護得更好。

換句話說，1995年Ginsberg教授提出的肺葉切除金標準，在特定人群中開始松動了。早期肺癌，或許并不是非切肺葉不可。

甚至，有研究開始探討：是不是有一部分人群，其實并不需要手術(shù)？

2025年，醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院在《放射學》雜志上發(fā)表了一項長達10年的前瞻性研究。684名磨玻璃結(jié)節(jié)患者，手術(shù)組的10年總生存率97.6%，隨訪不干預組94.7%，二者沒有顯著差異。

對于那些真正惰性的早期肺癌，看著它，盯住它，在它開始發(fā)力之前不必急于動刀。保功能，同樣是一種治療。

從肺葉到肺段，從肺段到楔形，從楔形到隨訪——刀鋒在一步步地往回縮。這就是越做越小。

而另一邊，則在把手術(shù)越做越大。

恰好也是2022年，晚期肺癌降期手術(shù)的證據(jù)開始集中爆發(fā)。

韓國5家醫(yī)院聯(lián)合發(fā)表了一項納入864例EGFR突變晚期肺癌的真實世界研究：靶向有效后接受手術(shù)的患者，5年總生存率從50%提升到80%，死亡風險降低64%。5年無進展生存率從10%提升至接近40%。

臺灣大學醫(yī)學院的數(shù)據(jù)顯示，降期手術(shù)后，中位無進展生存時間從12個月延長至46.2個月。

在2025年的世界肺癌大會上，降期手術(shù)的首個隨機對照研究公布了陽性結(jié)果。

吳一龍教授在《自然通訊》上提出：晚期肺癌中最優(yōu)質(zhì)的患者，想要實現(xiàn)安全停藥，關(guān)鍵是在靶向有效的基礎上開展局部手術(shù)，切除殘存病灶。

當新藥把廣泛轉(zhuǎn)移打成局限狀態(tài)，手術(shù)不再是早期肺癌的專屬，而是晚期肺癌追求長期生存的新武器，這就是越做越大。

一邊在早期肺癌里收刀，一邊在晚期肺癌里亮劍。

2020年以后，這兩個方向幾乎同時撞了過來。

看似矛盾，但其實做的都是同一件事：在正確的時間，對適合的病灶，進行及時的干預。

因為新藥殺滅的是對藥物最敏感的那一部分細胞，但它殺不死全部。那些活下來的，是耐藥克隆。

2021年，發(fā)表在BMC Cancer上的一項研究告訴我們，靶向有效后達到寡殘留狀態(tài)的患者，后續(xù)73.3%的進展就發(fā)生在那些殘存病灶上。所以降期手術(shù)才有價值——趁耐藥還沒全面爆發(fā)，從物理上將殘存病灶連根拔起。

同樣，對于那些真正惰性的早期肺癌，手術(shù)切除的獲益也有限——因為它們本來就不會要命，所以隨訪觀察才有底氣。

晚期肺癌降期手術(shù)：既是宿命，也是使命

回到我學生提出的那個問題：如果早期都篩查完了，未來還有沒有肺癌可以切？

一代人有一代人的困惑，或許他們這代人的困惑，是對未來胸外科方向的迷茫。而我們這代人面對的困惑，是如何在藥物日新月異的時代，找到手術(shù)最該出現(xiàn)的位置。

曾經(jīng)的老師，將肺葉切除作為規(guī)范，用微創(chuàng)手術(shù)替代了開胸手術(shù)。那是他們那個時代賦予胸外科醫(yī)生的使命，他們完成了。

而我們這一代胸外科醫(yī)生的使命，在我看來，就是為晚期肺癌的降期手術(shù)，構(gòu)建切實可行的標準。

我們需要比過去更專注，也更持久地投入這個領(lǐng)域，用更審慎的思考、更充實的數(shù)據(jù)、更精細的分析和更嚴謹?shù)脑O計，一點一點地把模糊的邊界點亮，給同行帶去科學的指導，給患者帶去長期生存的希望。

這正是我想要做的事情。

開展降期手術(shù)，不是偶爾為之的嘗試，而是我想用一生去完成的課題。

至于下一代胸外科醫(yī)生的使命是什么？這個問題，我沒有答案，也不需要現(xiàn)在就有答案。

江山代有人才出，船到橋頭自然直。

我們不需要替他們提前焦慮，歷史的車輪在不停地轉(zhuǎn)動，當他們站到那個位置時，自然也會做出順應時代的選擇。

我們今天所做的選擇，也不是當年就有人替我們規(guī)劃好的標準路線。

我有時候會想，這些研究為什么會在那樣接近的時間節(jié)點，以這樣的一種方式，幾乎同時出現(xiàn)？

2010年前后，IPASS、新版分級、NLST，三項研究紛至沓來。
2020年以來，JCOG系列在早期肺癌里收縮刀鋒，降期手術(shù)的證據(jù)在晚期肺癌里亮出利刃，兩個方向幾乎同時轉(zhuǎn)向。

這不是巧合！絕對不是！

它們更像是整個學界在經(jīng)歷各自的探索后，不約而同地走到了同一個反思的路口，當反思紛至沓來，當數(shù)據(jù)越來越充沛，這些就不再是零散的信號，而是一股證據(jù)的洪流，是歷史的車輪行至此時此刻為我們指明的方向。

所以，這是學科的宿命，也是我們這一代人的使命。

宿命在于，時代把這個問題推到了我們面前，躲不開，也繞不過。

使命在于，既然推到了面前，那我們就坦然接受，認真實踐。

這是我選擇做降期手術(shù)的初衷。

它來自充沛的臨床數(shù)據(jù)：每一組數(shù)字都在證明這條路走得通。

來自堅實的底層邏輯：耐藥克隆蟄伏于殘存病灶，物理切除是最直接的解法。

來自強大的團隊支持：多學科協(xié)作讓不可能變?yōu)榭赡堋?/p>

也來自自己一路走來的臨床感悟：我見過太多被定義為"晚期"的患者，在靶向有效之后，眼里的光被重新點亮。

我曾經(jīng)說過：晚期肺癌做手術(shù)，是歷史演進的必然結(jié)果。

而我的任務，并不是促成它的發(fā)生，而是當它真的來臨時，讓它的登場熱烈而不失莊重，恢弘而不失沉穩(wěn)。

如果你問我：肺癌診療的未來到底在哪里？

我現(xiàn)在確實還看不到，但我知道，它一定比山更高，比海更深，比我們目之所及的一切，都更加璀璨，也更值得期待。