自稱痛風的男子，為何7天足量非甾體抗炎藥后還在痛？

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大膽猜測終于找到真兇——丹毒

撰文丨紫葉李

前些天李醫(yī)生在出風濕病門診時，遇到一例令人感觸頗深的自稱“痛風”病例。

病例簡介

患者是56歲男性，肥胖體型。患者自訴在7天前無明顯誘因出現(xiàn)左足背的紅腫疼痛，伴體溫升高，曾在外院化驗，提示白細胞偏高，血尿酸正常，肝腎功能正常。

自行服藥后癥狀卻未改善

“腳又腫又痛，一定是痛風了！”，癥狀酷似患者所了解的表現(xiàn)，且患者也對自己飲食生活習慣稍有“心虛”，認定自己是痛風了，跟朋友借來了雙氯芬酸鈉按照足量應用了7天，但是效果不佳，仍有左足背的紅腫和體溫升高，于是前往醫(yī)院就診。

這個患者的臨床特征與痛風有許多類似表現(xiàn)。

患者是一個肥胖的中年男性，疼痛、紅腫的發(fā)作部位在足部，還伴有體溫升高。這些表現(xiàn)與尋常痛風患者疾病發(fā)作表現(xiàn)十分相似，但想到患者說自己用了7天雙氯芬酸鈉都沒有任何效果，李醫(yī)生立刻對他進行了更仔細的查體。

查體后發(fā)現(xiàn)，患者左足背的紅腫起始于第1、2足趾縫隙，扒開足趾縫隙可見足癬伴糜爛，而當李醫(yī)生按壓足背部紅腫部位時患者并沒有很劇烈的疼痛感，只是表示有一些輕微的壓痛。

這些讓李醫(yī)生對他這個“痛風”的診斷產生了懷疑，且外院檢查報告示患者血尿酸指標未有升高，何況，患者應用了7天的足量非甾體抗炎藥效果不佳，仍有發(fā)熱，這在痛風患者中是極其少見的。

在回想患者體查結果和實驗室指標時，注意到了白細胞明顯升高、持續(xù)發(fā)熱，這讓李醫(yī)生回想曾常聽說的一種會與痛風誤診的疾病，丹毒！

這是否是一例酷似痛風的丹毒患者呢？于是李醫(yī)生推薦他去看了皮膚科，皮膚科專家經過問診、查體及抽取血培養(yǎng)等，最終確診為丹毒，經規(guī)范的抗生素治療后患者痊愈。

李醫(yī)生在20年前剛剛參加工作時就聽說過痛風誤診為丹毒的情況時有發(fā)生。因為那時丹毒相對于痛風更常見。而近些年隨著人民生活水平的提高，痛風的發(fā)病率逐步上升，“知名度”也越來越高，而且抗生素的發(fā)展和衛(wèi)生條件的改善使得丹毒的發(fā)病率在逐漸下降。

痛風該如何明確診斷？

要診斷為痛風，1997年美國風濕病協(xié)會（ACR）給出了分類（診斷）標準

（1）滑膜液中檢查到特異性尿酸鹽結晶；

（2）痛風石經化學方法或偏振光顯微鏡檢查證實有尿酸鈉結晶；

（3）具備下列臨床、實驗室和X線征象等12項中的6項者：

■1次以上的急性關節(jié)炎發(fā)作。

■炎癥表現(xiàn)在1天內達高峰。

■單關節(jié)炎發(fā)作。

■患病關節(jié)皮膚呈暗紅色。

■第一跖趾關節(jié)疼痛或腫脹。

■單側發(fā)作累及第一跖趾關節(jié)。

■單側發(fā)作累及跗骨關節(jié)。

■有可疑的痛風石。

■高尿酸血癥。

■X線顯示關節(jié)非對稱性腫脹。

■X線顯示骨皮質下囊腫不伴骨侵蝕。

■關節(jié)炎癥發(fā)作期間關節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性。

由于痛風表現(xiàn)多樣化，有時癥狀不夠典型，所以尚需與丹毒鑒別診斷，主要因為他們有時具有極其相似的臨床表現(xiàn)，即下肢的紅、腫、熱、痛。為了更好的區(qū)分這兩種疾病，李醫(yī)生繼續(xù)查閱并學習了一些文獻，從幾個角度闡述痛風與丹毒究竟有哪些不同。

丹毒VS痛風，他們有何區(qū)別？

發(fā)病機制差異

丹毒是一種可以累及真皮層的皮膚感染，它也可以累及淺表淋巴管。主要導致丹毒的病原菌為鏈球菌，大多數(shù)面部感染是由A組鏈球菌引起的，而非A組鏈球菌則主要導致下肢的丹毒，而B組鏈球菌是產后丹毒的主要原因。

痛風是一種單鈉尿酸鹽沉積所致的晶體相關性關節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂及（或）尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關，屬代謝性風濕病范疇。

發(fā)病誘因差異

丹毒的發(fā)病誘因一般為皮膚的破損（如手術切口、昆蟲叮咬、皮膚潰瘍、足癬等），皮膚感染通過皮膚的破損部位進行傳播，直接侵入淋巴系統(tǒng)，導致丹毒的發(fā)生。面部丹毒可能是由近期鼻咽部感染引起的。

急性痛風發(fā)作的誘因則包括高嘌呤飲食、脫水、寒冷、劇烈運動、應激狀態(tài)等。所以追問患者疾病發(fā)作前有何誘因、查體時仔細查看有無足癬、皮膚潰瘍等情況有助于鑒別這兩種疾病。

臨床表現(xiàn)差異

雖然兩種疾病在臨床表現(xiàn)上有類似之處，但也有很多區(qū)別。丹毒表現(xiàn)出的皮膚紅斑界限分明，邊緣凸起。通常患者會有燒灼感，壓痛，受累部位的瘙癢，更嚴重的疾病可出現(xiàn)水泡、大皰、甚至明顯壞死。患者常常合并全身表現(xiàn)，如不適、發(fā)熱、皮損出現(xiàn)前發(fā)冷。

痛風發(fā)作大多表現(xiàn)為急性關節(jié)炎，常出現(xiàn)受累關節(jié)部位的皮溫升高、皮膚發(fā)紅，疼痛和壓痛的感覺會比較明顯，甚至不能耐受輕輕的觸碰。通常為夜間起病，疼痛很快達到高峰，也不會伴有瘙癢。痛風性關節(jié)炎在急性發(fā)作時也可以伴有發(fā)熱，但疾病常呈自限性趨勢。另外，反復發(fā)作痛風的患者可在查體時找到痛風石，也有助于鑒別這兩種疾病。

輔助檢查差異

丹毒與痛風急性發(fā)作時均可以出現(xiàn)白細胞升高、血沉和C反應蛋白升高，但丹毒是細菌感染導致的，有時候血培養(yǎng)可有陽性結果。

而痛風是晶體性關節(jié)炎，血培養(yǎng)為陰性。另外，痛風患者通常血尿酸水平是高的，當然不排除一些痛風患者在急性發(fā)作期時血尿酸呈現(xiàn)出正常的結果。如果關節(jié)液中能夠找到尿酸鹽結晶對于診斷痛風有高度的特異性。關節(jié)超聲提示“雙軌征”、雙能CT可見尿酸鈉晶體沉積均支持痛風的診斷。

治療差異

痛風性關節(jié)炎急性發(fā)作時對秋水仙堿、非甾體抗炎藥或糖皮質激素都有很好的反應，一般1周內可緩解。

而丹毒對抗生素有快速而良好的反應。青霉素單藥仍然是治療丹毒的一線抗生素。推薦的抗生素療程是5天，如感染無改善，療程也可以延長至10天。

所以一個懷疑痛風的患者如果應用秋水仙堿、非甾體抗炎藥或糖皮質激素效果欠佳，一定要考慮是否為其他疾病的可能，其中就包括丹毒。

通過這個病例，李醫(yī)生體會到即便面對的是一些看似常見簡單的風濕科疾病，仔細的詢問病史和規(guī)范的查體是絕對不能少的。積累并擴充其他科的醫(yī)學知識也有助于臨床做出正確的診斷。

參考文獻：

[1] Erysipelas.Michael Y,Shaukat NM.2020 Aug 24.In:Statpearls[Internet].Treasure Island(FL):StatPearls Publishing;2021 Jan.

[2]痛風及高尿酸血癥基層診療指南（2019年），中華全科醫(yī)師雜志，2020年4月第19卷第4期。

責任編輯：蔡璇

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