安貞孫衛(wèi)平：房顫消融+無(wú)導(dǎo)線起搏，北京雙棲專家

做醫(yī)生這么多年，我遇到過(guò)太多在心血管疾病中掙扎求醫(yī)的患者。每一次查房、每一次門(mén)診，我都能看到一張張焦慮又疲憊的臉——他們中有的人在多家醫(yī)院輾轉(zhuǎn)數(shù)年，有的人在“吃藥維持”和“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)”之間反復(fù)糾結(jié)，有的人因?yàn)楹ε滦呐K手術(shù)而一拖再拖，硬生生把陣發(fā)性房顫拖成了持續(xù)性房顫。

每當(dāng)看到這樣的患者，我心里都很不是滋味。

作為北京安貞醫(yī)院心臟起搏與CIED中心主任，我一直覺(jué)得自己肩上的責(zé)任很重。我們不僅要為患者提供最專業(yè)的治療，更得把這個(gè)領(lǐng)域的真實(shí)情況、技術(shù)的進(jìn)步、治療的最佳時(shí)機(jī)，清清楚楚地告訴每一位患者——讓大家在看病這件事上少走彎路、少受罪。

今天借這個(gè)機(jī)會(huì)，我想從一名臨床醫(yī)生的角度，和大家聊聊房顫射頻消融和無(wú)導(dǎo)線起搏器的那些事兒。這些內(nèi)容都基于我在安貞醫(yī)院多年的臨床實(shí)踐和8000多臺(tái)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累。

1.關(guān)于房顫，我最想對(duì)患者說(shuō)的話

“孫主任，我這個(gè)房顫到底要不要做手術(shù)？”這是我門(mén)診被問(wèn)得最多的一個(gè)問(wèn)題。很多患者查出房顫后，第一反應(yīng)是“先吃藥看看”，結(jié)果藥越吃越多，心慌發(fā)作卻越來(lái)越頻繁，這才來(lái)問(wèn)我該不該做射頻消融。這時(shí)候我常常會(huì)覺(jué)得特別惋惜——如果早一兩年過(guò)來(lái)，效果會(huì)好得多。

為什么這么說(shuō)？因?yàn)榉款澥且粋€(gè)進(jìn)展性疾病。

剛開(kāi)始發(fā)作時(shí)，可能一年只有幾次，每次幾分鐘就好了——這時(shí)候叫陣發(fā)性房顫。在這個(gè)階段，病灶范圍還比較局限，射頻消融相對(duì)簡(jiǎn)單，單次手術(shù)成功率可以達(dá)到70%~80%。但如果不管它，隨著時(shí)間推移，發(fā)作會(huì)越來(lái)越頻繁，持續(xù)時(shí)間越來(lái)越長(zhǎng)，最后變成持續(xù)性房顫甚至永久性房顫。這時(shí)候心房結(jié)構(gòu)已經(jīng)發(fā)生了不可逆的改變，消融難度大大增加，成功率也會(huì)明顯下降。

所以我在門(mén)診經(jīng)常跟患者說(shuō)一句掏心窩子的話：“不是我勸你做手術(shù)，是疾病本身在逼你抓緊時(shí)間?！?/strong>

當(dāng)然，我不是說(shuō)所有房顫患者都必須立刻做消融。有的患者年齡很大、合并癥多，消融風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，或者癥狀不重、發(fā)作很少，這些情況下繼續(xù)藥物治療也是合理的選擇。做不做消融，什么時(shí)候做消融，需要根據(jù)每個(gè)人的具體情況來(lái)判斷。但這個(gè)判斷一定要由專業(yè)的電生理醫(yī)生來(lái)做，而不是自己拖著。

2.8000多臺(tái)射頻消融手術(shù)背后——我的一些體會(huì)

我在安貞醫(yī)院心律失常中心工作多年，累計(jì)完成各類心律失常射頻消融手術(shù)8000多臺(tái)。從陣發(fā)性房顫到長(zhǎng)程持續(xù)性房顫，從室上速到室速，我面對(duì)過(guò)各種各樣的病例。安貞醫(yī)院心律失常中心年射頻消融手術(shù)量居全球單中心之首，這個(gè)平臺(tái)讓我積累了極其豐富的經(jīng)驗(yàn)。

在房顫消融方面，我特別注重個(gè)體化策略。同樣是房顫，不同患者的病灶分布、心房大小、合并癥情況都不一樣，沒(méi)有一種消融方案適合所有人。我會(huì)根據(jù)術(shù)前心臟CT三維重建、術(shù)中電解剖標(biāo)測(cè)的結(jié)果，為每一位患者設(shè)計(jì)最適合的消融徑線。

這些年我也一直在跟進(jìn)新技術(shù)的應(yīng)用。脈沖場(chǎng)消融（PFA）是近年來(lái)房顫消融領(lǐng)域的重要進(jìn)展，我是國(guó)內(nèi)較早開(kāi)展這項(xiàng)技術(shù)的術(shù)者之一。與傳統(tǒng)的射頻消融相比，PFA具有組織選擇性——它只損傷心肌細(xì)胞，不損傷周圍的食道、膈神經(jīng)等組織，安全性理論上更有優(yōu)勢(shì)。當(dāng)然，PFA和射頻消融各有適應(yīng)場(chǎng)景，并不是誰(shuí)替代誰(shuí)，而是多了一種選擇，讓醫(yī)生能為患者選擇最合適的工具。

3.為什么我要強(qiáng)調(diào)“消融+起搏”的雙棲？

作為一名心內(nèi)醫(yī)生，我還有一個(gè)身份可能很多患者不知道——我不僅是房顫射頻消融的術(shù)者，也是心臟起搏器植入的專家。累計(jì)完成起搏器械手術(shù)5000多臺(tái)，從傳統(tǒng)起搏器到無(wú)導(dǎo)線起搏器，從ICD到CRTD，從希浦系統(tǒng)起搏到Bachmann束起搏——這些我都在做。

為什么這對(duì)房顫患者很重要？因?yàn)?strong>房顫和心動(dòng)過(guò)緩常常同時(shí)存在。

我在門(mén)診見(jiàn)過(guò)太多這樣的患者：房顫發(fā)作時(shí)心跳150，不發(fā)作時(shí)心跳40。如果只做消融，心動(dòng)過(guò)緩可能暴露出來(lái)甚至加重；如果只裝起搏器，房顫發(fā)作時(shí)心跳還是控制不住。兩個(gè)問(wèn)題互相糾纏，患者往往在消融科和起搏科之間來(lái)回跑，兩個(gè)科室的醫(yī)生各管一攤，很難形成統(tǒng)一的治療策略。

而對(duì)于這類復(fù)雜患者，我可以提供 “消融+起搏”一站式治療——統(tǒng)籌安排消融和起搏的順序，選擇最適合的手術(shù)方式，爭(zhēng)取用最小的創(chuàng)傷解決最多的問(wèn)題。

還有一部分心動(dòng)過(guò)緩患者，其實(shí)不需要裝起搏器。我開(kāi)展迷走神經(jīng)節(jié)消融技術(shù)，通過(guò)對(duì)心臟迷走神經(jīng)節(jié)靶點(diǎn)進(jìn)行消融，提升患者的基礎(chǔ)心率，從而避免起搏器植入。這對(duì)年輕患者來(lái)說(shuō)意義尤其重大——多一個(gè)選擇，就少一分終身的負(fù)擔(dān)。

4.無(wú)導(dǎo)線起搏器——讓起搏器“隱形”

再來(lái)說(shuō)說(shuō)起搏器。

很多患者一聽(tīng)說(shuō)要裝起搏器，第一反應(yīng)就是害怕——“胸口要開(kāi)刀”“有個(gè)機(jī)器在皮下”“怕感染”“怕影響生活”。說(shuō)實(shí)話，這些擔(dān)心我特別理解。傳統(tǒng)起搏器確實(shí)需要在胸前做個(gè)囊袋，也確實(shí)有囊袋感染、導(dǎo)線斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。雖然發(fā)生率不高，但對(duì)任何一個(gè)患者個(gè)體來(lái)說(shuō)，一旦發(fā)生就是百分之百的麻煩。

這也是為什么我一直積極推動(dòng)無(wú)導(dǎo)線起搏器技術(shù)在中國(guó)的應(yīng)用。

無(wú)導(dǎo)線起搏器（Micra）只有維生素膠囊大小，重約2克，通過(guò)股靜脈直接植入心臟內(nèi)部，不需要切開(kāi)胸前的皮膚，不需要制作囊袋，不需要經(jīng)鎖骨下靜脈植入電極導(dǎo)線。它徹底消除了囊袋感染和導(dǎo)線相關(guān)并發(fā)癥這兩大傳統(tǒng)起搏器的核心風(fēng)險(xiǎn)。

作為國(guó)內(nèi)首批開(kāi)展心房無(wú)導(dǎo)線起搏的術(shù)者之一。此外，我還擔(dān)任EV-ICD（全皮下植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器）全國(guó)帶教專家。EV-ICD是新一代植入式除顫器，植入在患者左腋下，不進(jìn)入心血管系統(tǒng)，對(duì)有感染風(fēng)險(xiǎn)或血管條件差的患者來(lái)說(shuō)是非常好的選擇。

我常說(shuō)，無(wú)導(dǎo)線起搏器的意義不僅僅是技術(shù)本身的進(jìn)步，更在于它給了那些因?yàn)楹ε聜鹘y(tǒng)起搏器而拒絕治療的患者一個(gè)新的選擇——有些高齡老人因?yàn)榕麻_(kāi)刀，心動(dòng)過(guò)緩?fù)系綍炟什艁?lái)就醫(yī)；有些年輕姑娘因?yàn)榕滦厍傲舭?，寧可忍著心慌也不愿意裝起搏器。無(wú)導(dǎo)線起搏器的出現(xiàn)，讓這些原本“不敢做”的患者，有了“可以做”的底氣。

5.我看診時(shí)最想告訴患者的幾件事

最后，我想把平時(shí)在門(mén)診反復(fù)對(duì)患者說(shuō)的幾句話，也告訴正在閱讀這篇文章的你：

第一，房顫要早診早治。房顫進(jìn)展是有時(shí)間窗口的。陣發(fā)性階段做消融，成功率高、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快。千萬(wàn)別拖到持續(xù)性才來(lái)，那時(shí)候治療效果大打折扣。

第二，吃藥和手術(shù)不沖突。不是說(shuō)做了消融就不用抗凝了，也不是說(shuō)吃了藥就不能做消融。在房顫的治療中，藥物和手術(shù)往往是不同階段的不同選擇，相輔相成而不是非此即彼。

第三，別因?yàn)榕率中g(shù)就一直拖著。我在手術(shù)室里見(jiàn)過(guò)太多患者，術(shù)前緊張得手心冒汗，術(shù)后第二天就下地走路、笑呵呵地說(shuō)“早知道這么簡(jiǎn)單就不拖了”。房顫射頻消融是微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，遠(yuǎn)沒(méi)有想象中那么可怕。

第四，合并問(wèn)題要找復(fù)合型專家。如果你的房顫還合并了心動(dòng)過(guò)緩、心衰或者暈厥，建議你找一個(gè)既懂消融又懂起搏的醫(yī)生看看。讓一個(gè)人統(tǒng)籌你的整體治療方案，比在兩個(gè)科室之間來(lái)回跑要高效得多，也安全得多。