穿刺見回血≠操作成功！鎖骨下靜脈穿刺這些致命并發(fā)癥務(wù)必警惕

鎖骨下靜脈穿刺：ICU醫(yī)生必須掌握的“安全路徑”，不是找到血管那么簡單

中心靜脈置管是幾乎是ICU醫(yī)生每天都會碰到的情況。對于那些處于休克狀態(tài)的患者、需要血管活性藥物給予支持的患者、有著長期靜脈治療需求的患者、需要進行血液凈化治療的患者而言，建立起可靠的中心靜脈通路屬于重癥救治里相當(dāng)關(guān)鍵的一環(huán)。

鎖骨下靜脈穿刺是經(jīng)典的中心靜脈置管方式中的一種，長久以來一直備受重癥醫(yī)生關(guān)注。其最大優(yōu)勢并非是穿刺操作容易，而是置管之后對患者活動的影響較小，感染風(fēng)險相對而言較低，并且固定比較穩(wěn)定，特別適合那些需要長期中心靜脈通路的患者。

鎖骨下靜脈穿刺也存在一定特殊風(fēng)險。該靜脈處于鎖骨后方位置，與鎖骨下動脈、胸膜頂、肺尖相鄰。要是穿刺時對方向或者深度把控不妥當(dāng)，就有可能引發(fā)氣胸、血胸、動脈損傷這些比較嚴(yán)重的并發(fā)癥。所以說，鎖骨下靜脈穿刺所檢驗的并非僅僅是技術(shù)熟練程度，而是對于解剖結(jié)構(gòu)、穿刺路徑、風(fēng)險控制等方面的整體理解。

解剖特點與操作核心

鎖骨下靜脈一般是由腋靜脈延續(xù)發(fā)展而來的，它會在第一肋骨外側(cè)緣的位置進入胸腔，接著與頸內(nèi)靜脈匯合從而形成頭臂靜脈，最終進入到上腔靜脈當(dāng)中。在臨床方面常常采用鎖骨下入路的方式，穿刺點大多會選擇在鎖骨中外段下方的區(qū)域，針尖所指的方向是朝著胸骨上切跡附近的。

在操作過程當(dāng)中所遵循的核心原則如下：進針的時候要靠近鎖骨的下緣位置，確保針尖方向能夠保持平穩(wěn)狀態(tài)，防止朝著肺尖方向進行過深穿刺。

許多剛開始接觸這方面的人經(jīng)常會走入一個錯誤的認知區(qū)域，認為只要能夠?qū)ふ业届o脈回血，就表明操作達成了成功的狀態(tài)。然而在實際情況中，中心靜脈置管所追求的目標(biāo)并非單單只是“穿進去”這般容易，其關(guān)鍵之處在于要“安全地完成整個操作流程”。

標(biāo)準(zhǔn)的操作流程涵蓋以下幾個方面：首先要對血管情況在穿刺之前進行評估，接著要做好嚴(yán)格的無菌準(zhǔn)備工作，之后借助超聲來輔助進行定位，隨后進行靜脈穿刺操作，再將導(dǎo)絲置入進去，然后進行擴張置管，最后要確認導(dǎo)管的位置。

超聲技術(shù)的應(yīng)用價值

近些年以來，超聲技術(shù)漸漸開始被應(yīng)用于鎖骨下靜脈穿刺操作之中。傳統(tǒng)的看法覺得鎖骨下靜脈處在鎖骨的后方位置，利用超聲來進行顯示存在一定困難。然而隨著鎖骨上入路方式、腋靜脈段掃描手段、長軸平面內(nèi)技術(shù)的不斷發(fā)展進步，現(xiàn)在超聲已然成為了能夠提高鎖骨下靜脈穿刺安全性的一種有效工具。

對于重癥患者而言，特別是處于低容量狀態(tài)、存在凝血功能異常情況、需要進行機械通氣、屬于肥胖患者、既往有穿刺失敗經(jīng)歷的這類患者，更要著重關(guān)注超聲評估、風(fēng)險控制工作。

需要警惕的并發(fā)癥

鎖骨下靜脈穿刺最需要警惕的并發(fā)癥包括：

氣胸方面，胸膜頂處于鎖骨下方附近位置，因此若針尖刺入過深或者方向過低，就有可能對肺尖造成損傷。

動脈損傷情況，鎖骨下動脈在靜脈的后方，一旦誤穿，要進行壓迫止血時會相對困難。

導(dǎo)管位置異常時，導(dǎo)絲有可能進入頸內(nèi)靜脈、對側(cè)頭臂靜脈或者其他分支，所以在置管之后需要加以確認。

導(dǎo)管相關(guān)感染和血栓情況，雖然鎖骨下位置發(fā)生感染的風(fēng)險相對比較低，不過依舊要嚴(yán)格去執(zhí)行導(dǎo)管維護規(guī)范。

核心理念總結(jié)

對于ICU醫(yī)生來講，鎖骨下靜脈穿刺并非單純的一項操作技能那么簡單。它所展現(xiàn)的是重癥醫(yī)學(xué)里的風(fēng)險管理理念，即并非一味追求以最快速度完成置管，而是要在確保安全的前提條件下建立起有效的通路。

一次成功的穿刺并非僅僅是針順利進入血管，而是達成了解剖判斷、技術(shù)操作、并發(fā)癥預(yù)防這一整個完整的流程閉環(huán)。

正如中心靜脈置管領(lǐng)域一直強調(diào)的理念：減少一次不必要的穿刺，就是減少一次潛在的并發(fā)癥。

進行鎖骨下靜脈穿刺操作時，所著重要求的應(yīng)當(dāng)是精準(zhǔn)度，而非單純的勇敢，更需要遵循規(guī)范流程，而非僅僅依賴經(jīng)驗主義。

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