病例報道｜老年患者經皮擴張氣管切開致假氣道形成一例（附新青年麻醉AI解讀）

老年患者經皮擴張氣管切開致假氣道形成一例

吳鴿 王晗 李靜雅 梁漢生

北京大學人民醫院麻醉科

通信作者：梁漢生

Email: doctorlianghsh@sina.com

患者，男，68歲，172 cm，82 kg。因“車禍外傷致全身多處損傷1 h”于外院緊急進行經皮擴張氣管切開術，8 h后轉入本院創傷救治中心急診。急診立即啟動多學科診療。患者意識模糊，格拉斯哥昏迷評分<8分，頸胸部皮下氣腫明顯，觸及有握雪感。氣管切開導管吸氧5 L/min。ABP 89/54 mmHg， HR 106次/分，SpO2 98%，RR 25次/分。急查血氣：pH 7.34、PaO2 87 mmHg、PaCO2 43 mmHg、Hb 125 g/L、Hct 40%、Lac 2.2 mmol/L。

胸部正位X線片檢查：左側氣胸，左肺門增大，雙側頸部、胸壁皮下氣腫（圖1A）。可疑氣管損傷，立即進行纖維支氣管鏡（fiberoptic bronchoscopy， FOB）檢查，可見氣管切開導管騎跨在氣管壁上，未完全進入氣管，氣管壁裂傷（圖1B）；拔除氣管切開導管，可見氣管壁裂傷，假氣道形成，距氣管隆嵴約9 cm處（圖1C）。胸外科會診認為氣管損傷區域可保守治療。決定經鼻FOB引導氣管插管，可視下置入ID 8.0 mm鋼絲螺紋氣管導管，導管尖端距離氣管隆嵴約2 cm（確保氣管導管套囊越過假氣道部位）（圖1D）；經鼻氣管插管后1 d胸部正位X線片檢查顯示左側氣胸消失，雙側頸部、胸壁皮下氣腫已吸收（圖1E）。兩周后FOB檢查顯示假氣道封閉，拔除氣管導管。經過兩個月多次手術治療，患者意識恢復，臟器功能逐步改善，家屬希望轉至康復中心，逐辦理出院手續。

討論氣管切開術是創傷患者常選擇的一種有創入路氣管插管方式，包括外科式氣管切開術和經皮擴張氣管切開術（percutaneous dilatational tracheotomy， PDT）[1]。PDT以創傷小、耗時短、并發癥少等優勢在臨床上應用更廣泛，是麻醉科醫師應該掌握的氣道管理技術。PDT并發癥主要包括出血、氣道喪失和假氣道形成，致死性歸因率分別為0.26%、0.20%、0.11%［2］。操作者操作不熟練、肥胖、凝血功能障礙、頸椎骨折、氣管移位、術前缺氧或肺部感染以及患者意識狀態等原因是導致PDT并發癥的常見影響因素。有文獻［3］報道，PDT假氣道形成發生率為0.5%～2%，但低于第四氣管環水平、無論何種類型氣管切開術導致的假氣道形成都可能致命。假氣道形成影響機體氧合同時損傷氣管壁，騎跨在氣管壁上的氣切導管進一步加重氣管壁撕裂傷，加重氣胸、縱隔氣腫及皮下氣腫等次級并發癥。法國重癥醫學指南［3］推薦經聲門FOB指導下行PDT，FOB能顯示穿刺針進入氣管的位置、準確引導導絲前進、監測擴張的氣管區域以及氣管切開套管置入后復查氣道、減少穿刺次數，從而減少組織損傷等優點。ICU近80%的PDT是在FOB指導下完成的。FOB指導下PDT優勢在于將穿刺和擴張過程可視化，減少并發癥，但同時也可能引起患者高碳酸血癥和顱內壓升高，增加PDT時間和成本。?ner等［4］明確指出，FOB指導下PDT操作時間明顯延長，快速去飽和和低氧血癥以及心律失常發生率增高。盡管FOB指導PDT是否有明顯獲益還存在爭議，但對于PDT穿刺困難的患者，在時間允許、具備FOB技術和設備、不影響呼吸以及不明顯增加氣道應激的情況下，FOB指導下PDT有明顯獲益。

參考文獻略。

DOI:10.12089/jca.2026.06.022

新青年麻醉AI解讀

本病例展示了一例典型的醫源性氣管損傷并發癥——假氣道（False Passage）形成，并成功通過多學科協作和精準的氣道管理策略實現逆轉。該案例深刻揭示了創傷急救中氣道建立的風險、病理生理演變機制以及基于可視化的決策價值。

一、核心病理生理機制分析

1. 假氣道的形成動力學

經皮擴張氣管切開術（PDT）的核心步驟在于穿刺針引導導絲進入氣管腔。在本例中，由于患者處于緊急創傷狀態（車禍外傷、意識模糊、GCS<8），可能存在頸部解剖結構移位、軟組織腫脹或操作視野受限等因素。當穿刺針或擴張器未能準確穿透氣管前壁進入管腔，而是誤入氣管前軟組織間隙時，后續沿導絲置入的氣管切開導管便會進入這一異常通道，即“假氣道”。

● 機械性撕裂效應：導管騎跨在氣管壁上，其尖端持續壓迫并切割氣管黏膜及軟骨環，導致裂口擴大。這種機械性損傷不僅破壞了氣道的完整性，還形成了一個連接氣管腔與縱隔/皮下組織的單向或雙向活瓣。

● 氣體逸散與積聚：在正壓通氣或患者自主呼吸用力時，高壓氣體通過氣管裂口逸出，進入頸深筋膜間隙和縱隔。由于頸部筋膜疏松，氣體迅速擴散至胸壁皮下，形成廣泛的皮下氣腫（握雪感）。若氣體突破縱隔胸膜進入胸膜腔，則引發氣胸。本例中左側氣胸及廣泛皮下氣腫正是這一過程的直接體現。

2. 血流動力學與呼吸功能的代償與失代償

患者入院時表現為低血壓（89/54mmHg）和心動過速（106次/分），乳酸輕度升高（2.2mmol/L），提示存在休克早期表現。這主要歸因于：

● 張力性效應：雖然當時未描述為張力性氣胸，但縱隔氣腫和皮下氣腫的積聚會增加胸腔內壓，阻礙靜脈回流，降低心臟前負荷。

● 通氣/血流比例失調：氣胸導致左肺壓縮，有效通氣面積減少，加之疼痛和應激引起的淺快呼吸（RR 25次/分），雖SpO2維持在98%（吸氧狀態下），但潛在的死腔通氣增加和二氧化碳潴留風險極高。

● 創傷性休克疊加：車禍導致的全身多處損傷本身即可引起低血容量，氣道并發癥進一步加重了循環不穩定。

二、診斷邏輯與關鍵決策點

1. 臨床征象的警示意義

● 進行性皮下氣腫：是氣管支氣管損傷最敏感的臨床體征之一。在PDT術后短時間內出現廣泛頸胸部皮下氣腫，必須高度懷疑導管異位或氣管撕裂。

● 導管位置異常：X線片顯示“左肺門增大”可能暗示縱隔積氣或肺不張，而導管位置的可疑性是啟動進一步檢查的關鍵。

2. 纖維支氣管鏡（FOB）的決定性作用

本例救治成功的核心在于及時行FOB檢查。FOB不僅是診斷的金標準，也是治療導航的關鍵：

● 確診：直觀觀察到導管騎跨氣管壁、未完全進入氣管腔以及氣管壁裂傷，明確了假氣道的存在及其與真氣道的關系。

● 定位：確定裂口距離隆嵴約9cm，位于胸段氣管上部。這一解剖定位直接決定了后續治療方案的選擇（保守 vs. 手術）。

三、治療策略的深度解析

1. 保守治療的可行性評估

胸外科會診決定保守治療，基于以下病理生理判斷：

● 裂口特征：裂口相對局限，未發生氣管完全斷裂或大范圍缺損。

● 自愈潛力：氣管黏膜具有較強的再生能力。只要消除持續性的機械刺激（移除錯誤導管）并保證遠端通氣密封，裂口有望自行愈合。

● 手術風險：在急性創傷期（8小時內），組織水腫嚴重，解剖層次不清，立即開胸修補氣管風險極大，且患者合并多發傷，耐受性差。

2. “跨越封堵”策略的實施
這是本病例最精彩的操作環節。

● 路徑選擇：放棄原頸部切口，改為經鼻插管。避免了經過已受損的頸部軟組織通道，減少了感染和進一步損傷的風險。

● 導管選型：選用ID 8.0mm鋼絲螺紋導管。螺紋結構可防止導管在頸部活動時受壓塌陷，保證氣道通暢；較細的管徑便于通過聲門和受損區域。

● 關鍵操作——套囊越過裂口：在FOB直視下，將導管尖端送至距隆嵴2cm處。這一深度的精妙之處在于：確保導管套囊完全位于氣管裂口的遠端（下方）。

機制：套囊充氣后，封閉了裂口下方的氣管腔。此時，無論呼吸機給予多大的正壓，氣流均被限制在套囊下方的正常氣道內，無法通過裂口逸出至縱隔。

效果：創造了裂口愈合所需的“無氣壓環境”。隨著氣體不再外漏，已有的皮下氣腫和氣胸通過機體吸收和胸腔引流（如有）逐漸消退，裂口肉芽組織生長直至封閉。

3. 轉歸驗證
術后1天影像學改善證實了“跨越封堵”策略的有效性：氣胸消失，皮下氣腫吸收。兩周后FOB確認假氣道封閉，驗證了氣管黏膜的自愈能力。

四、臨床啟示與操作規范

1. PDT操作的可視化原則

本例再次印證了纖維支氣管鏡引導在PDT中的必要性，尤其是在急診、肥胖、頸椎損傷或解剖變異患者中。

● 實時監測：FOB應貫穿穿刺、導絲置入、擴張及導管置入的全過程。

● 即時糾偏：一旦發現導絲盤曲在軟組織內或未進入氣管腔，必須立即停止操作，重新定位，嚴禁盲目擴張。

2. 并發癥的早期識別與處理流程
對于PDT術后出現呼吸困難加重、皮下氣腫、血氧下降的患者，應建立如下思維鏈：

● 懷疑：導管異位/假氣道 -> 氣管撕裂 -> 氣胸/縱隔氣腫。

● 行動：立即床旁FOB檢查。

● 決策：

若導管在假氣道內：嚴禁直接拔除后盲目重插，以防喪失唯一通氣路徑或加重損傷。應在FOB引導下建立新的安全氣道（如本例的經鼻插管），確保護套囊越過損傷處后，再移除錯誤導管。

若合并張力性氣胸：優先胸腔閉式。

3. 麻醉與重癥管理的協同
此類患者的氣道管理需麻醉科、胸外科及重癥醫學科緊密協作。麻醉醫師需具備高超的困難氣道處理技巧（如清醒/鎮靜下經鼻FOB插管），并能精準評估套囊位置對損傷修復的影響。

五、總結流程圖

本病例的成功救治，體現了從“經驗性操作”向“可視化精準醫療”轉變的重要性。通過深入理解假氣道形成的流體力學機制，利用FOB實現解剖結構的精準重構，最終在不進行高風險開胸手術的前提下，實現了氣管損傷的自然愈合，為同類危重創傷患者的氣道管理提供了寶貴的范本。