痛風(fēng)居然與這種常見(jiàn)病相關(guān)，這種情況下如何使用藥物？

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固化思維下，仍需注意該疾病的相關(guān)性風(fēng)險(xiǎn)

撰文：張?zhí)﹦?/strong>

近期筆者收到諸如消化科、全科等科室的會(huì)診邀請(qǐng)，從這些患者的會(huì)診邀請(qǐng)中（圖1），筆者發(fā)現(xiàn)了一個(gè)有意思的現(xiàn)象：

圖1：患者因痛風(fēng)發(fā)作申請(qǐng)會(huì)診，但卻同時(shí)存在有消化道出血

痛風(fēng)是一種慢性嘌呤代謝異常性關(guān)節(jié)炎，盡管血清尿酸（UA）升高伴隨關(guān)節(jié)痛并非一定是痛風(fēng)，但UA的水平與痛風(fēng)有著直接的關(guān)系。

在常規(guī)的臨床實(shí)踐中，筆者在進(jìn)行病史采集時(shí)，通常會(huì)探究患者是否存在長(zhǎng)期服用止痛藥物的歷史，包括非甾體類(lèi)抗炎藥物（NSAIDs）或激素等。然而，患者往往對(duì)此予以否認(rèn)。

在查閱相關(guān)文獻(xiàn)后，筆者意外地發(fā)現(xiàn)了一個(gè)問(wèn)題：大部分患者院外未使用任何相關(guān)鎮(zhèn)痛類(lèi)藥物，然而這些患者在出現(xiàn)消化道出血后都存在不同程度的痛風(fēng)發(fā)作。這一現(xiàn)象引起了筆者的濃厚興趣，筆者在想這兩種情況之間一定有某種聯(lián)系。

消化道出血

上消化道出血定義為發(fā)生于十二指腸懸韌帶（Treitz韌帶）以上部位，包括食管、胃、十二指腸以及胰膽管的出血現(xiàn)象 [1] 。下消化道出血的定義為位于Treitz韌帶以遠(yuǎn)的腸道出血，涵蓋了小腸出血以及結(jié)直腸出血 [2] 。當(dāng)前上消化道出血的成因多樣，其中長(zhǎng)期飲酒行為尤為關(guān)鍵。該行為不僅可誘發(fā)消化道潰瘍性出血，還可能導(dǎo)致UA水平上升，進(jìn)而促發(fā)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

痛風(fēng)與上消化道出血的關(guān)系

痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制與多種因素緊密相關(guān)，其核心病理基礎(chǔ)為高尿酸血癥（HUA）。通常情況下，該病會(huì)在多種誘發(fā)因素的共同作用下發(fā)作，包括但不限于飲酒、攝入高嘌呤食物、受寒以及參與劇烈運(yùn)動(dòng)等 [3] 。

然而消化道出血卻也能誘導(dǎo)痛風(fēng)的發(fā)生，不僅僅是疾病本身，甚至其他因素都會(huì)摻雜其中 [4-6] ：

（1）在臨床實(shí)踐中，痛風(fēng)急性發(fā)作在上消化道出血患者中較為普遍。其主要成因在于急性上消化道出血患者所流失的血液中含有大量蛋白質(zhì)及其代謝產(chǎn)物，這些物質(zhì)在腸道內(nèi)被重新吸收后，導(dǎo)致血液中酸性物質(zhì)濃度上升，進(jìn)而引起血尿酸水平的升高；

（2）長(zhǎng)期或大量使用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）可能導(dǎo)致腎小管酸堿平衡失調(diào)，進(jìn)而改變腎臟的酸堿微環(huán)境，減少血尿酸的排泄，從而誘發(fā)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作，其誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作多在使用后3-11天內(nèi)；

（3）在部分接受輸血的患者中，儲(chǔ)存的血液內(nèi)含有腺嘌呤及其他酸性物質(zhì)，這些成分被認(rèn)為是引發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作的關(guān)鍵因素之一。

（4）消化道出血后，患者情緒呈現(xiàn)緊張狀態(tài)，機(jī)體亦隨之進(jìn)入應(yīng)激反應(yīng)階段，應(yīng)激狀態(tài)是誘發(fā)痛風(fēng)常見(jiàn)的因素；

（5）鑒于活動(dòng)性出血現(xiàn)象的存在，機(jī)體循環(huán)血量相應(yīng)減少，進(jìn)而引起尿量下降，尿酸排泄量亦隨之降低；

（6）在消化道出血后，大量血液滯留于腸道內(nèi)無(wú)法排出，導(dǎo)致血紅蛋白分解產(chǎn)物被腸道重新吸收，進(jìn)而引起尿酸生成量的增加。

消化道疾病及其治療過(guò)程中的相關(guān)因素均可能成為痛風(fēng)發(fā)作的誘因。同時(shí)，消化道出血的存在亦可能為痛風(fēng)的藥物治療帶來(lái)一定的挑戰(zhàn)。

痛風(fēng)合并消化道出血如何選擇藥物？

在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床治療中，通常采用秋水仙堿、糖皮質(zhì)激素以及NSAIDs進(jìn)行干預(yù)。此類(lèi)藥物雖能在短期內(nèi)有效緩解癥狀，但長(zhǎng)期使用可能導(dǎo)致胃腸道不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、食欲不振、腹脹以及水樣腹瀉等 [7] 。在消炎和鎮(zhèn)痛治療的推薦順序上，依次為 [3] ：

建議在急性炎癥發(fā)作的24小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)控制炎癥的藥物治療。一線治療藥物包括秋水仙堿和NSAIDs，若存在治療禁忌或治療效果不理想，可考慮短期使用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行抗炎治療。當(dāng)單一藥物治療效果欠佳時(shí)，可考慮上述藥物的聯(lián)合應(yīng)用。

然而，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者在使用NSAIDs、秋水仙堿及激素治療時(shí)，可能會(huì)加劇胃黏膜的損傷 [8] 。因此痛風(fēng)合并上消化道出血期間，治療方案選擇極為關(guān)鍵：

（1）在臨床癥狀輕微的情況下，宜優(yōu)先考慮使用雙氯芬酸二乙胺乳膠劑、洛索洛芬貼劑等外用制劑以緩解癥狀 [7] 。外用NSAIDs的全身吸收量?jī)H相當(dāng)于口服NSAIDs吸收量的3%至5%，因此全身不良反應(yīng)較為罕見(jiàn)。對(duì)于局部輕度至中度的慢性肌肉骨骼疼痛（CMPE），尤其是疼痛部位局限時(shí)，外用NSAIDs可作為首選治療藥物 [9] ；

（2）若臨床癥狀較為嚴(yán)重，且上述外用藥物無(wú)法有效緩解癥狀，應(yīng)積極行胃鏡檢查，明確有無(wú)活動(dòng)性潰瘍及出血。在該群體中，對(duì)于存在NSAIDs相關(guān)性潰瘍出血的患者，必須進(jìn)行評(píng)估以判定是否有必要持續(xù)使用NSAIDs。如果可能，盡量避免再次使用NSAIDs。盡管諸如塞來(lái)昔布、艾瑞昔布等選擇性環(huán)氧合酶2抑制劑（COX-2抑制劑）對(duì)于活動(dòng)性消化性潰瘍具有禁忌癥，但若需再次使用NSAIDs，建議使用這些高選擇性COX-2抑制劑，同時(shí)也必須對(duì)潛在風(fēng)險(xiǎn)保持警覺(jué) [7,10] ；

（3）此外，還可考慮其他鎮(zhèn)痛藥物的使用，如羅通定等；

（4）盡管現(xiàn)行規(guī)范性指南中明確指出 [3] ，目前尚缺乏充分的證據(jù)來(lái)證明弱阿片類(lèi)藥物和阿片類(lèi)止痛藥物對(duì)于治療痛風(fēng)急性發(fā)作的療效，但在臨床實(shí)踐中，若患者在接受多種治療方案后仍無(wú)顯著改善，可以考慮臨時(shí)性地使用上述藥物。然而，在此過(guò)程中，必須與患者及其家屬進(jìn)行充分的溝通，確保他們對(duì)治療方案的理解和同意。

患者教育

既往有冠心病、胃病史、飲酒史是痛風(fēng)患者發(fā)生上消化道出血的重要危險(xiǎn)因素,且患者長(zhǎng)期存在酒精攝入，院外長(zhǎng)期不規(guī)范使用止痛藥物等行為。故在上述患者用藥過(guò)程中更需權(quán)衡藥物的利弊及指導(dǎo)患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí) [8] :

（1）指導(dǎo)患者在專(zhuān)科醫(yī)師的監(jiān)督下規(guī)律性地服用藥物，以降低痛風(fēng)急性發(fā)作的頻率，避免因癥狀緩解而擅自中斷藥物治療；

（2）在痛風(fēng)急性發(fā)作期，應(yīng)用NSAIDs的同時(shí)，必須強(qiáng)化對(duì)胃黏膜的保護(hù)措施；

（3）囑咐患者密切監(jiān)測(cè)其排便顏色變化，并定期進(jìn)行大便潛血試驗(yàn)。若出現(xiàn)腹痛等癥狀，應(yīng)立即就醫(yī)，以防止治療延誤及病情加重；

（4）積極倡導(dǎo)戒酒措施，以減輕痛風(fēng)患者的非必要醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

參考文獻(xiàn)：

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責(zé)任編輯：蔡璇

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