花式套保，終被“套牢”；守住紅線，就是守住健康

這是達(dá)醫(yī)曉護(hù)的第6247篇文章

醫(yī)保卡里的錢，是咱老百姓的“看病錢”“救命錢”。可最近，國(guó)家醫(yī)保局在專項(xiàng)飛行檢查中揪出了一批藥店的花式騙保操作：梨汁能刷醫(yī)保、牙膏能變“醫(yī)保藥”、大棗賣出天價(jià)返代金券……這些聽(tīng)起來(lái)匪夷所思的事，正在全國(guó)各地真實(shí)上演。

一、國(guó)家出手：三大新政扎緊醫(yī)保“錢袋子”

2026年5月以來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局密集出臺(tái)了一系列監(jiān)管新政，力度之大前所未有。

第一，五年監(jiān)管行動(dòng)計(jì)劃全面啟動(dòng)

4月10日，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)《醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查五年行動(dòng)計(jì)劃（2026年—2030年）》，明確“十五五”期間力爭(zhēng)完成全國(guó)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)檢查全覆蓋。其中，國(guó)家飛檢每年覆蓋全國(guó)所有省份，五年覆蓋全國(guó)地級(jí)市。大數(shù)據(jù)監(jiān)管將成為核心手段——通過(guò)藥品追溯碼、智能監(jiān)控模型，精準(zhǔn)鎖定違規(guī)線索。

第二，個(gè)人賬戶支付“白名單”制度落地

5月19日，國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部聯(lián)合發(fā)文，要求各地在2026年9月底前出臺(tái)全省統(tǒng)一的醫(yī)保個(gè)人賬戶支付白名單。白名單內(nèi)的可以支付，白名單外的一律不予支付。列入白名單的，必須是經(jīng)藥監(jiān)部門批準(zhǔn)、與治療密切相關(guān)、醫(yī)療屬性強(qiáng)的藥品、醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材。

哪些東西再也刷不了醫(yī)保了？米面糧油、化妝品、保健品、日常生活用品統(tǒng)統(tǒng)不行；牙膏牙刷牙線、面膜、防曬用品等“械字號(hào)”生活類產(chǎn)品也不行；隱形眼鏡、按摩設(shè)備、智能手表等以生活功能為主的器械耗材同樣不行。

第三，全國(guó)專項(xiàng)飛檢雷霆出擊

自2026年5月14日起，國(guó)家醫(yī)保局在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展定點(diǎn)零售藥店違法違規(guī)使用醫(yī)保基金專項(xiàng)飛檢。一批典型案例接連曝光，手段之隱蔽、花樣之繁多，令人觸目驚心。

二、這些“套路”被曝光，千萬(wàn)別再上當(dāng)

套路一：梨汁、香菇“變身”醫(yī)保藥

一家藥店將“一枝筆牌萊陽(yáng)梨汁”“胖大海糖”串換為感冒藥等醫(yī)保藥品結(jié)算。有參保人挑選香菇、羊角菌等副食品后刷醫(yī)保碼買藥，離店時(shí)帶走副食品、把藥品還給店員。梨汁、香菇都能刷醫(yī)保，醫(yī)保卡成了“購(gòu)物卡”。

套路二：牙膏變“醫(yī)保藥”，靠的是“追溯碼”

另一家藥店的操作更“高明”——顧客自費(fèi)買藥時(shí)，藥店悄悄留存藥品追溯碼；等別人來(lái)買牙膏、保健品時(shí)，就用之前存下的追溯碼串換結(jié)算。追溯碼本是用來(lái)追蹤藥品流向、防止回流藥的，卻被不法藥店當(dāng)成了造假工具。

套路三：一盒藥“賣”兩回，回流藥害人不淺

大數(shù)據(jù)篩查發(fā)現(xiàn)同一盒降壓藥在不同藥店、不同時(shí)間被結(jié)算了兩次。檢查組突查發(fā)現(xiàn)，藥店無(wú)法提供進(jìn)貨票據(jù)，涉嫌倒賣“回流藥”。更惡劣的是，有的藥店在檢查組到來(lái)當(dāng)晚，深夜突擊修改系統(tǒng)出庫(kù)記錄，妄圖“抹平”痕跡。回流藥不僅騙保，更可能因儲(chǔ)存不當(dāng)變質(zhì)，危害用藥安全。

套路四：大棗賣出天價(jià)，返券誘導(dǎo)消費(fèi)

一家藥店，采購(gòu)價(jià)不到9元的大棗，賣到68元一罐，買就返代金券。有參保人一年內(nèi)在該店刷卡買藥花費(fèi)11533元，進(jìn)價(jià)合計(jì)僅926元，差價(jià)超十倍。藥店用高額返利誘導(dǎo)參保人刷卡消費(fèi)，實(shí)質(zhì)是用醫(yī)保基金給生活用品買單。

套路五：斷電、毀賬、關(guān)監(jiān)控，對(duì)抗檢查

有的藥店為逃避監(jiān)管，長(zhǎng)期關(guān)閉監(jiān)控設(shè)備；有的賬本上手寫“串刷”“刷保健品”等字樣，留下鐵證；還有的發(fā)現(xiàn)檢查組來(lái)了，當(dāng)場(chǎng)解散工作群銷毀聊天記錄。但這些小動(dòng)作在大數(shù)據(jù)面前根本藏不住——飛檢的大多數(shù)線索都來(lái)自智能篩查，異常線索查實(shí)率極高。

這些涉事藥店，都不同程度面臨全額追繳違規(guī)套取的醫(yī)保基金，行政罰款，支付違約金、解除醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議、相關(guān)責(zé)任人醫(yī)保支付資格扣分處理，涉嫌犯罪的將移送司法機(jī)關(guān)。

三、守住“救命錢”，每個(gè)人都是第一責(zé)任人

醫(yī)保基金的安全，關(guān)系到每一個(gè)參保人的切身利益。國(guó)家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人明確表示，“抓早抓小、防微杜漸”是基金監(jiān)管的核心理念，絕不能因單筆金額小就放任違規(guī)亂象滋生蔓延。

給參保人的幾點(diǎn)提醒

第一，認(rèn)清“能刷”和“不能刷”

醫(yī)保個(gè)人賬戶只能用于支付藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材等醫(yī)療相關(guān)支出。保健品、日用品、食品等一律不能刷醫(yī)保卡。如果藥店說(shuō)“能刷”，請(qǐng)多留個(gè)心眼——這很可能是在違規(guī)操作。

第二，警惕“返券”“打折”誘惑

有些藥店用高額代金券、返利誘導(dǎo)消費(fèi)，本質(zhì)是用醫(yī)保基金為生活用品買單。天上不會(huì)掉餡餅，貪小便宜可能讓自己卷入騙保案件。

第三，管好自己的醫(yī)保碼和社保卡

不要將醫(yī)保碼截圖交給他人，不要將社保卡借給他人使用。如發(fā)現(xiàn)社保卡遺失或被盜刷，立即向公安部門報(bào)案。

第四，發(fā)現(xiàn)線索積極舉報(bào)

如果發(fā)現(xiàn)藥店存在串換藥品、空刷醫(yī)保、銷售回流藥等行為，請(qǐng)主動(dòng)向醫(yī)保部門舉報(bào)。維護(hù)醫(yī)保基金安全，人人有責(zé)。

大數(shù)據(jù)時(shí)代，任何違法違規(guī)行為都無(wú)處遁形。國(guó)家醫(yī)保局正以“五年行動(dòng)計(jì)劃”為藍(lán)圖，以“白名單制度”為邊界，以“專項(xiàng)飛檢”為利劍，構(gòu)建起“不敢騙、不能騙、不想騙”的全方位監(jiān)管體系。守住醫(yī)保“救命錢”，既需要制度發(fā)力，也需要我們每一個(gè)人擦亮眼睛、依法合規(guī)使用醫(yī)保卡。

作者：上海邦信陽(yáng)律師事務(wù)所

合伙人律師 鄭峻

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