不同關(guān)節(jié)炎如何鑒別？按這3步走就對(duì)了！

*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考

如何鑒別不同類型的關(guān)節(jié)炎？

作者丨姚小燕

風(fēng)濕病學(xué)是研究關(guān)節(jié)、骨骼及其周圍軟組織（如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、韌帶）病變的臨床學(xué)科，涉及關(guān)節(jié)、皮膚、肌肉、血管、多臟器的系統(tǒng)性疾病。由于表現(xiàn)復(fù)雜多樣，多為內(nèi)科疑難病，所以風(fēng)濕科往往被稱為“疑難雜癥科”。

關(guān)節(jié)疼痛是風(fēng)濕病臨床上非常常見的癥狀。為幫助廣大醫(yī)生提高對(duì)關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識(shí)，我們邀請(qǐng)了南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科符碧琪教授給我們帶來了《關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷》，一起討論關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷思路。

一

鑒別診斷的第一步：是否存在關(guān)節(jié)炎

做好問病和查體：關(guān)節(jié)炎鑒別的第一步是明確有無關(guān)節(jié)炎（與關(guān)節(jié)痛的區(qū)別），關(guān)節(jié)炎一般表現(xiàn)為骨關(guān)節(jié)的腫脹和壓痛。因此，通過問病史和查體弄清楚清楚患者的癥狀和體征在關(guān)節(jié)炎的鑒別中扮演了重要的角色。以類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)的手指腫脹一般表現(xiàn)為梭形腫脹，查體手指是兩側(cè)壓痛更明顯，這和滑膜大部分是在關(guān)節(jié)的兩側(cè)有關(guān)。反之，則需要更多地考慮肌腱和軟組織的病變。

圖1：查體

在進(jìn)行膝關(guān)節(jié)查體時(shí)，除了視診有無紅斑、腫脹、瘀傷、裂傷、畸形以外，通過觸診有無皮溫升高和滲出，通過浮髕試驗(yàn)檢測(cè)是否有關(guān)節(jié)積液，評(píng)估膝關(guān)節(jié)的屈曲和伸展應(yīng)使用活動(dòng)范圍等方法，均可以評(píng)估有無關(guān)節(jié)炎癥等異常。

其他全身的關(guān)節(jié)的查體也需要大家多加熟悉。接診患者時(shí)及時(shí)進(jìn)行全身關(guān)節(jié)的查體，不遺漏重要的病變關(guān)節(jié)，在關(guān)節(jié)病的鑒別和診斷中是非常重要的一環(huán)。

扎實(shí)的解剖知識(shí)作支持：說到關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷，我們首先需要對(duì)關(guān)節(jié)的解剖有一個(gè)清晰的理解：關(guān)節(jié)的基本結(jié)構(gòu)包括：關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)腔。

• 關(guān)節(jié)面是指關(guān)節(jié)的骨的接觸面，通常一面凹，稱關(guān)節(jié)窩，一面凸，稱關(guān)節(jié)頭，均有關(guān)節(jié)軟骨覆蓋。

• 關(guān)節(jié)囊是由結(jié)締組織構(gòu)成的膜性囊。外層由致密結(jié)締組織構(gòu)成，稱纖維層；內(nèi)層由滑膜構(gòu)成，稱滑膜層，具有分泌滑液，潤(rùn)滑關(guān)節(jié)面的作用。

• 關(guān)節(jié)腔由關(guān)節(jié)囊滑膜、關(guān)節(jié)面軟骨共同圍成的間隙，正常情況下有少量滑液，呈負(fù)壓。

其次，我們也要對(duì)全身關(guān)節(jié)全身解剖結(jié)構(gòu)有一個(gè)清晰的認(rèn)知。以人手骨骼結(jié)構(gòu)為例，人手骨骼主要由腕骨、掌骨、指骨所組成。指骨又由近端指骨、中指骨和遠(yuǎn)端指骨，腕骨、掌骨和近端指骨、中指骨和遠(yuǎn)端指骨之間又形成了腕掌關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)等。

二

鑒別的第二步：弄清楚關(guān)節(jié)炎的性質(zhì)

弄清楚關(guān)節(jié)炎的性質(zhì)，是鑒別診斷的第二步。我們需要弄清楚關(guān)節(jié)炎的性質(zhì)，是屬于：

1 炎癥性？非炎癥性？

2 侵蝕性、進(jìn)展性？非侵蝕性、自限性？

3 急性？慢性持續(xù)性（大于6周）？間歇發(fā)作？

4 多關(guān)節(jié)？少關(guān)節(jié)？單關(guān)節(jié)？

可以通過是否存在以下體征來鑒別是否屬于炎癥性關(guān)節(jié)炎，如：

（1）晨僵時(shí)間大于60min？活動(dòng)后緩解？夜間痛？

（2）關(guān)節(jié)局部炎癥表現(xiàn)：腫脹？皮溫升高？

（3）系統(tǒng)性炎癥表現(xiàn)：ESR、CRP是否升高？發(fā)熱等其他全身表現(xiàn)？

當(dāng)出現(xiàn)單關(guān)節(jié)痛或者多關(guān)節(jié)痛時(shí)，符碧琪教授表示可以通過下述流程圖來輔助鑒別診斷：

單關(guān)節(jié)痛的鑒別診斷：

單關(guān)節(jié)痛可以分為炎癥性關(guān)節(jié)炎和非炎癥性關(guān)節(jié)炎。炎癥性關(guān)節(jié)炎又分為急性和慢性關(guān)節(jié)炎。常見的急性炎癥性關(guān)節(jié)炎可包括感染性關(guān)節(jié)炎（細(xì)菌，真菌，分枝桿菌，病毒感染）和晶體性關(guān)節(jié)炎（痛風(fēng)，假性痛風(fēng)等）；常見的慢性炎癥性關(guān)節(jié)炎主要由慢性感染性因素引起（骨髓炎、萊姆病等慢性感染）。常見的非炎癥性關(guān)節(jié)炎主要由創(chuàng)傷，骨關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)缺血性壞死等因素引起。

圖2：?jiǎn)侮P(guān)節(jié)痛的鑒別診斷

多關(guān)節(jié)痛的鑒別診斷：

多關(guān)節(jié)炎也可以分為炎癥性和非炎癥性關(guān)節(jié)炎。炎癥性關(guān)節(jié)炎又分為急性和慢性關(guān)節(jié)炎。常見的急性炎癥性關(guān)節(jié)炎可包括感染性關(guān)節(jié)炎（細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎如心內(nèi)膜炎，萊姆病，病毒性關(guān)節(jié)炎如HBV，HCV，HIV，EBV病毒的感染）和感染后關(guān)節(jié)炎（腸道沙門氏菌、志賀菌、古氏耶爾森菌以及衣原體等引起的反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎，風(fēng)濕熱）；常見的慢性炎癥性關(guān)節(jié)炎主要由系統(tǒng)性疾病（SLE、血管炎、系統(tǒng)性陰性，多發(fā)性肌炎，皮肌炎）脊柱關(guān)節(jié)炎（AS，銀屑病關(guān)節(jié)炎，IBD等）。常見的非炎癥性關(guān)節(jié)炎的常見原因主要包括骨關(guān)節(jié)炎，疼痛綜合征、纖維肌痛、復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征，抑郁癥、神經(jīng)性疼痛、放射性疼痛等因素。

圖3：多關(guān)節(jié)痛的鑒別診斷

三

鑒別的第三步：了解不同類型關(guān)節(jié)炎的特征

風(fēng)濕免疫性疾病的常見的關(guān)節(jié)炎

1

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

表現(xiàn)為慢性、進(jìn)展性、致殘性、多關(guān)節(jié)炎，以小關(guān)節(jié)受累為主，主要表現(xiàn)為對(duì)稱性受累。 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎一般慢性起病，以對(duì)稱性雙手、腕、足等多關(guān)節(jié)腫痛為首發(fā)表現(xiàn)，常伴有晨僵，可伴有乏力、低熱、肌肉酸痛、體重下降等全身癥狀。

晨僵是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎觀察本病活動(dòng)的指標(biāo)之一，是指關(guān)節(jié)部位的僵硬和膠著感，晨起明顯，活動(dòng)后減輕。持續(xù)時(shí)間超過1小時(shí)者意義較大。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎具有致殘性，晚期常出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，最為常見的關(guān)節(jié)畸形是掌指關(guān)節(jié)的半脫位、手指向尺側(cè)偏斜和呈“天鵝頸”樣及“紐扣花樣”表現(xiàn)及腕和肘關(guān)節(jié)強(qiáng)直。也可以表現(xiàn)為特殊關(guān)節(jié)受累，如頸椎關(guān)節(jié)、肩、髖關(guān)節(jié)、顳頜關(guān)節(jié)（表現(xiàn)為講話或咀嚼時(shí)疼痛加重，嚴(yán)重者有張口受限）受累。

多個(gè)特異性抗體可輔助類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷，包括類風(fēng)濕因子（RF），抗核周因子（APF）抗體、抗角蛋白抗體（AKA）、抗聚絲蛋白抗體（AFA）、抗環(huán)狀瓜氨酸（CCP）抗體和抗突變型瓜氨酸化波形蛋白（MCV）抗體等，其中抗環(huán)狀瓜氨酸（CCP）抗體和抗突變型瓜氨酸化波形蛋白（MCV）診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的特異性高達(dá)98%以上。

甲氨蝶呤是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療的首選用藥，也是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎聯(lián)合治療的基本藥物，任何病程及任何疾病活動(dòng)度的類風(fēng)濕初始治療均推薦。小劑量（7.5-15mg/w）每周使用是我國(guó)臨床類風(fēng)濕治療中長(zhǎng)期最有效和安全的藥物，大劑量（20－30mg/w）療效更好，但注意不良反應(yīng)，如肝損害、胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制和口炎等，合并使用葉酸明顯減少胃腸副作用。用藥前3個(gè)月每4～6周查血常規(guī)、肝腎功能，如穩(wěn)定后可改為每3個(gè)月監(jiān)測(cè)一次，腎功能不全者需注意減量。

2

脊柱關(guān)節(jié)炎

脊柱關(guān)節(jié)炎（spondyloarthritis,SpA）是一類以累及脊柱、關(guān)節(jié)韌帶和肌腱為主要表現(xiàn)的慢性炎癥性風(fēng)濕病的總稱，好發(fā)于青年男性，表現(xiàn)為下肢單或少關(guān)節(jié)炎、附著點(diǎn)炎、足跟痛、眼炎等，在我國(guó)并不少見，我國(guó)患病率為1％左右。 常見的脊柱關(guān)節(jié)炎還包括強(qiáng)直性脊柱炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎、幼年脊柱關(guān)節(jié)炎及未分化脊柱關(guān)節(jié)炎等。

強(qiáng)直性脊柱炎是SpA常見的臨床類型，以中軸關(guān)節(jié)受累為主，可伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，嚴(yán)重者可發(fā)生脊柱強(qiáng)直和畸形。約90％的病人HLA-B27陽性，家族聚集患病現(xiàn)象較常見。最典型和常見的表現(xiàn)為炎性腰背痛，附著點(diǎn)炎多見于足跟、足掌部，也見于膝關(guān)節(jié)、胸肋連接、脊椎骨突、髂嵴、大轉(zhuǎn)子和坐骨結(jié)節(jié)等部位。

腰椎是脊柱最早受累的部位，部分患者可關(guān)節(jié)查脊柱韌帶鈣化、脊柱 “竹節(jié)樣”變、椎體方形變以及椎小關(guān)節(jié)和脊柱生理曲度改變等。強(qiáng)直性脊柱炎的診斷常用1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)，其中放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)（骶髂關(guān)節(jié)炎分級(jí)同紐約標(biāo)準(zhǔn)）：雙側(cè)≥Ⅱ級(jí)或單側(cè)Ⅲ-Ⅳ級(jí)骶髂關(guān)節(jié)炎是強(qiáng)直性脊柱炎的重要診斷依據(jù)之一。

強(qiáng)直性脊柱炎是一種多種臨床表現(xiàn)并具有潛在嚴(yán)重后果的疾病，需要在風(fēng)濕科醫(yī)生協(xié)調(diào)下作多學(xué)科聯(lián)合治療；治療應(yīng)該同時(shí)兼顧藥物和非藥物治療。非甾體抗炎藥（NSAIDs）和抗腫瘤壞死因子拮抗劑是治療強(qiáng)直性脊柱炎病人的一線治療用藥。

3

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

痛風(fēng)是嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄障礙所致的一組異質(zhì)性疾病，其臨床特征為血清尿酸升高、反復(fù)發(fā)作性急性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石及關(guān)節(jié)畸形、尿酸性腎結(jié)石、腎小球、腎小管、腎間質(zhì)及血管性腎臟病變等。

4

繼發(fā)于SLE的關(guān)節(jié)炎

90％SLE患者有關(guān)節(jié)癥狀，主要為對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎，常累及指趾關(guān)節(jié)。有關(guān)節(jié)腫脹和疼痛，但一般不引起骨質(zhì)破壞。部份患者可發(fā)生無菌性骨壞死，其中以股骨頭壞死最為常見，單側(cè)或雙側(cè)肱骨頭、脛骨頭亦可累及。

5

骨關(guān)節(jié)炎

骨關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)軟骨退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)疾病。疾病累及關(guān)節(jié)軟骨或整個(gè)關(guān)節(jié)，包括軟骨下骨、關(guān)節(jié)囊、滑膜和關(guān)節(jié)周圍肌肉。多見于中老年人，女性多于男性。好發(fā)于負(fù)重較大的膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、脊柱及遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)等部位，該病亦稱為骨關(guān)節(jié)病、退行性關(guān)節(jié)炎、增生性關(guān)節(jié)炎、老年性關(guān)節(jié)炎等。

感染性關(guān)節(jié)炎

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病毒感染性關(guān)節(jié)炎

關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)痛是病毒感染的常見表現(xiàn)。最常引起關(guān)節(jié)炎和/或關(guān)節(jié)痛的病毒感染包括：細(xì)小病毒、乙肝病毒、丙肝病毒、風(fēng)疹病毒、EB病毒、甲病毒屬和寨卡病毒。其他很多病毒感染（如，腮腺炎病毒、腸道病毒和皰疹病毒）也可引起關(guān)節(jié)表現(xiàn)，但腸道病毒感染可能是非特異性自限性病毒性關(guān)節(jié)炎綜合征最常見的病因。

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細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎

成人關(guān)節(jié)感染最常見的細(xì)菌為金黃色葡萄球菌，其次為肺炎鏈球菌，再次為革蘭陰性菌。有以下特征的患者更易發(fā)生這些感染：免疫功能受損、靜脈注射毒品、有人工關(guān)節(jié)或有腫瘤、慢性腎衰竭、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等基礎(chǔ)疾病。細(xì)菌性（化膿性）關(guān)節(jié)炎產(chǎn)生蛋白水解酶短期內(nèi)引起關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞，骨髓水腫比例及范圍均高于結(jié)核性膝關(guān)節(jié)炎，骨質(zhì)破壞速度更快，紅腫熱痛明顯。

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結(jié)核性關(guān)節(jié)炎

分枝桿菌可引起慢性、漸進(jìn)性單關(guān)節(jié)炎。結(jié)核性關(guān)節(jié)炎時(shí)肉芽組織血管翳破壞關(guān)節(jié)軟骨,進(jìn)而破壞軟骨下骨質(zhì)。壞死的關(guān)節(jié)滑膜組織、纖維蛋白、膠原等物質(zhì)沉積在滑液中形成“米粒體”。滑膜型關(guān)節(jié)結(jié)核以膝、踝關(guān)節(jié)多見，肩、腕關(guān)節(jié)其次。

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真菌性關(guān)節(jié)炎

真菌性骨關(guān)節(jié)感染多由假絲酵母菌血癥導(dǎo)致，即病原體血行播散至骨或關(guān)節(jié)。在成人假絲酵母菌血癥發(fā)作期間，最常播散的區(qū)域是椎間盤和膝關(guān)節(jié)。出現(xiàn)下列外源性侵染也會(huì)導(dǎo)致感染，如創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射（多為膝關(guān)節(jié)）或假體植入，心臟手術(shù)，注射吸毒。

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布氏桿菌病

布氏桿菌病是由布氏桿菌所引起的急性或慢性病，屬自然疫源性人畜共患疾病，可經(jīng)皮膚黏膜、消化道和呼吸道傳播。臨床上主要表現(xiàn)為長(zhǎng)期發(fā)熱、多汗、關(guān)節(jié)炎、睪丸炎、肝脾大、淋巴結(jié)大等。11-56%的患者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)病變，多見膝髖關(guān)節(jié)。可分為：反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎和化膿性關(guān)節(jié)炎。診斷一般通過病原接觸史，病原微生物培養(yǎng)（關(guān)節(jié)液、血、骨髓）以及布氏桿菌凝集試驗(yàn)血清效價(jià)診斷。

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梅毒性關(guān)節(jié)炎

梅毒性關(guān)節(jié)炎常發(fā)生在先天性晚期梅毒或偶發(fā)于后天梅毒第三期。臨床上一般分為急性和亞急性梅毒性關(guān)節(jié)炎（紅腫疼痛，夜間為重）和慢性梅毒性關(guān)節(jié)炎（關(guān)節(jié)腫脹，骨硬化、壞死），一般可通過特異性梅毒螺旋體抗體檢測(cè)、活檢，病理，熒光染色或銀染皮膚黏膜、淋巴結(jié)、關(guān)節(jié)液、梅毒螺旋體效價(jià)定量等方法診斷。

7

萊姆病相關(guān)關(guān)節(jié)炎

在萊姆病后期，約10%的患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的單關(guān)節(jié)滑膜炎，膝關(guān)節(jié)最常受累。滑液或組織培養(yǎng)結(jié)果常為陰性，需要進(jìn)行血清學(xué)檢查來確診。

代謝性疾病相關(guān)節(jié)炎：

甲狀腺功能減退癥相關(guān)關(guān)節(jié)炎:甲狀腺功能減退癥患者約1/3出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛，常呈現(xiàn)對(duì)稱性，膝關(guān)節(jié)多見，踝、手和足關(guān)節(jié)等也可受累，關(guān)節(jié)痛程度不重，可有晨僵，觸診有膠著感但壓痛不顯著，隨著甲減的控制，這些癥狀也會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)。腕管綜合征在甲狀腺功能減退癥患者中發(fā)生率增加，約15%～30%的甲減患者可能會(huì)出現(xiàn)腕管綜合征，表現(xiàn)為導(dǎo)致手指麻木、疼痛、感覺喪失等。還有一些極為少見的情況，甲減患者會(huì)發(fā)生甲減性肌病。表現(xiàn)為大腿和上臂肌肉無力，患者會(huì)出現(xiàn)舉臂困難，坐在矮凳上時(shí)需要借助手的支撐才能站起來。血中的肌酶水平也會(huì)升高。

甲狀腺功能亢進(jìn)癥相關(guān)骨關(guān)節(jié)病：甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者可有骨痛，可發(fā)生骨折和畸形。骨痛以背部和腰部多見，可見椎體骨質(zhì)疏松、椎體壓縮、脊柱后突等。除脊柱外，其他如骨盆、顱骨、手足等部位也可受累。甲狀腺性肢端病是甲狀腺功能亢進(jìn)癥的一個(gè)較少見的并發(fā)癥，男女均可發(fā)病，表現(xiàn)為手部軟組織腫脹，指（趾）端肥大呈杵狀，常伴突眼和脛前黏液性水腫。掌、跖骨及近節(jié)和中節(jié)指（趾）骨呈骨膜下骨增生，骨膜炎呈非對(duì)稱性，多見于指骨橫側(cè)面，亦可累及四肢長(zhǎng)骨遠(yuǎn)端。甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者的肩部粘連性關(guān)節(jié)囊炎發(fā)生率增加，起病多隱匿，最初多表現(xiàn)為冰凍肩綜合征，治療困難。

骨質(zhì)軟化癥：多種疾病可引起骨軟化癥,如慢性腎功能不全,腎小管酸中毒，嚴(yán)重維生素D缺乏，低鈣血癥、低磷血癥、遺傳性因素或腫瘤性疾病。成人發(fā)生的骨軟化癥臨床表現(xiàn)差異較大，最常見的是下肢的彎曲，嚴(yán)重時(shí)可以引起骨疼痛和肌無力，甚至病理骨折等。可表現(xiàn)為逐漸加重的腰背痛、下肢負(fù)重關(guān)節(jié)及足跟痛，易誤診脊柱關(guān)節(jié)病。

其他關(guān)節(jié)炎

副瘤綜合征：部份腫瘤病例，由于腫瘤產(chǎn)生內(nèi)分泌物質(zhì)，臨床上呈現(xiàn)非轉(zhuǎn)移性的全身癥狀，如骨關(guān)節(jié)病綜合征（杵狀指、骨關(guān)節(jié)痛、骨膜增生等）、Cushing綜合征、Lambert-Eaton綜合征、男性乳腺增大、多發(fā)性肌肉神經(jīng)痛等。

白血病相關(guān)關(guān)節(jié)炎：急性白血病相關(guān)性關(guān)節(jié)炎在兒童發(fā)生率較高，胸骨、膝關(guān)節(jié)易被累及，受累多輕微且為一過性。慢性白血病相關(guān)性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)疼痛較明顯，常有腫脹，多是白血病的晚期表現(xiàn)。

血友病性關(guān)節(jié)炎：由于關(guān)節(jié)內(nèi)多次出血引起的關(guān)節(jié)炎，機(jī)制不明。主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)出血或持續(xù)性關(guān)節(jié)腫脹為，多具有相關(guān)家族史。治療血友病性關(guān)節(jié)炎需由血液科與矯形外科合作。

charcot關(guān)節(jié)病：Charcot于1868年首先描述，又稱“無痛性關(guān)節(jié)病”、“夏科氏關(guān)節(jié)病”。可發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)梅毒、脊髓空洞癥、糖尿病性神經(jīng)病、脊髓膜膨出、先天性痛覺缺如等。特征性表現(xiàn)為關(guān)節(jié)嚴(yán)重破壞與較輕的疼痛、功能障礙極不相符。

四

結(jié)語

關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷，沒有捷徑，但有路徑。從問病史、規(guī)范查體，到判斷炎癥性與非炎癥性，再到結(jié)合實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查鎖定具體病名，這既是流程，也是臨床思維的遞進(jìn)。

每一步都有其不可替代的價(jià)值：查體是基礎(chǔ)，定性是方向，明確診斷是終點(diǎn)。省略任何一步，都可能將診斷引向偏差。檢查手段的發(fā)展固然重要，但精準(zhǔn)診斷的核心始終在于清晰的思路和對(duì)基本功的堅(jiān)守。

責(zé)任編輯：蔡璇

*"醫(yī)學(xué)界"力求所發(fā)表內(nèi)容專業(yè)、可靠，但不對(duì)內(nèi)容的準(zhǔn)確性做出承諾；請(qǐng)相關(guān)各方在采用或以此作為決策依據(jù)時(shí)另行核查。