裁判研究｜何帆律師：1 型糖尿病保險(xiǎn)拒賠情形梳理與應(yīng)對(duì)指南

摘要

本報(bào)告基于對(duì)中國司法裁判文書的深度分析，旨在系統(tǒng)性研究1型糖尿病患者在申請(qǐng)重大疾病保險(xiǎn)理賠時(shí)遭遇拒賠的常見情形、核心法律爭議及司法裁判觀點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，拒賠主要源于兩大原因：一是保險(xiǎn)合同對(duì)“1型糖尿病”的定義附加了嚴(yán)苛的并發(fā)癥條件，導(dǎo)致被保險(xiǎn)人雖確診但未達(dá)到賠付標(biāo)準(zhǔn)；二是投保人在投保時(shí)未如實(shí)告知糖尿病史，保險(xiǎn)公司據(jù)此主張解除合同并拒賠。 核心爭議焦點(diǎn)集中于：保險(xiǎn)條款中對(duì)1型糖尿病的限縮性定義是否屬于免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款、保險(xiǎn)公司是否履行了法定的提示與明確說明義務(wù)、以及投保人如實(shí)告知義務(wù)的界定與法律后果。

通過對(duì)勝訴與敗訴案例的梳理，本報(bào)告揭示了法院在處理此類糾紛時(shí)的裁判思路：當(dāng)保險(xiǎn)公司未能充分證明其已對(duì)限縮保險(xiǎn)責(zé)任的格式條款盡到明確說明義務(wù)時(shí)，該條款通常不對(duì)被保險(xiǎn)人產(chǎn)生效力；同時(shí)，對(duì)于投保人未如實(shí)告知的情形，法院會(huì)審視其是否存在故意或重大過失、未告知事項(xiàng)與保險(xiǎn)事故的因果關(guān)系，以及保險(xiǎn)公司是否在法定期限內(nèi)行使合同解除權(quán)。本報(bào)告最后為1型糖尿病患者及家屬提供投保與理賠的應(yīng)對(duì)指南，以期維護(hù)其合法保險(xiǎn)權(quán)益。

引言

本報(bào)告是何帆律師團(tuán)隊(duì)研究制作。1型糖尿病是一種自身免疫性疾病，患者需終身依賴外源性胰島素治療，對(duì)個(gè)人健康和家庭經(jīng)濟(jì)都構(gòu)成長期挑戰(zhàn)。重大疾病保險(xiǎn)作為重要的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移工具，本應(yīng)為患者提供堅(jiān)實(shí)的經(jīng)濟(jì)保障。然而，司法實(shí)踐中，1型糖尿病患者在申請(qǐng)理賠時(shí)頻繁遭遇保險(xiǎn)公司的拒絕，引發(fā)了大量保險(xiǎn)合同糾紛。

這些糾紛不僅給患者家庭帶來二次打擊，也引發(fā)了公眾對(duì)保險(xiǎn)合同公平性的廣泛討論。保險(xiǎn)公司拒賠的理由是基于合同約定還是利用了信息不對(duì)稱？法院如何平衡保險(xiǎn)合同的嚴(yán)肅性與對(duì)被保險(xiǎn)人的公平保護(hù)？為厘清上述問題，本報(bào)告選取了多個(gè)與1型糖尿病及相關(guān)保險(xiǎn)糾紛的真實(shí)裁判案例，通過類案分析的方法，深度剖析拒賠背后的法律邏輯，總結(jié)裁判規(guī)律，并為相關(guān)方提供具有實(shí)踐價(jià)值的法律指引。

核心爭議焦點(diǎn)分析

綜合分析相關(guān)的案例，1型糖尿病保險(xiǎn)理賠糾紛主要圍繞以下幾個(gè)核心爭議焦點(diǎn)展開：

一、保險(xiǎn)條款中“1型糖尿病”的定義與保險(xiǎn)責(zé)任范圍的認(rèn)定

這是1型糖尿病理賠糾紛中最核心、最普遍的爭議。保險(xiǎn)公司通常不在保險(xiǎn)責(zé)任中直接列明“1型糖尿病”，而是使用如“嚴(yán)重Ⅰ型糖尿病”、“嚴(yán)重的胰島素依賴型糖尿病”等限定性詞語，并附加極其嚴(yán)苛的理賠條件。

常見限定條件：如（2024）鄂01民終18674號(hào)、（2023）粵0191民初2337號(hào)、（2023）冀01民終12074號(hào) 等案例所示，保險(xiǎn)條款普遍要求被保險(xiǎn)人除“確診1型糖尿病”和“持續(xù)胰島素治療180天以上”外，還必須滿足以下至少一項(xiàng)并發(fā)癥：增殖性視網(wǎng)膜病變；因心臟病變需植入心臟起搏器；因腳趾壞疽而需手術(shù)切除。

爭議本質(zhì)：投保人普遍認(rèn)為，確診1型糖尿病本身即為重大疾病，保險(xiǎn)公司附加的上述并發(fā)癥條件，實(shí)質(zhì)上是將保險(xiǎn)責(zé)任范圍限縮至1型糖尿病的終末期階段，這與社會(huì)公眾對(duì)“重大疾病”的普遍認(rèn)知和合理期待嚴(yán)重不符。保險(xiǎn)公司則主張這是對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任范圍的明確界定，不屬于免責(zé)條款。

二、保險(xiǎn)人提示與明確說明義務(wù)的履行

該焦點(diǎn)與上述爭議緊密相連。當(dāng)保險(xiǎn)條款對(duì)“1型糖尿病”的賠付范圍作出實(shí)質(zhì)性限縮時(shí)，其性質(zhì)就成為爭議的關(guān)鍵。

法律依據(jù)：《中華人民共和國保險(xiǎn)法（2015年修正）》第十七條 規(guī)定：“對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。” 《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（二）（2020年修正）》第九條 進(jìn)一步明確了何為“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”。

司法實(shí)踐：多數(shù)法院傾向于將上述附加并發(fā)癥的條款認(rèn)定為“變相的免責(zé)條款”或“限縮保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”。如 （2024）鄂01民終18674號(hào) 和 （2023）豫10民終3256號(hào) 案，法院認(rèn)為這類條款排除了被保險(xiǎn)人依法應(yīng)享有的權(quán)利，屬于免責(zé)條款。因此，保險(xiǎn)公司必須承擔(dān)舉證責(zé)任，證明其已對(duì)這些專業(yè)、晦澀且對(duì)被保險(xiǎn)人利益有重大影響的條款履行了“提示”和“明確說明”雙重義務(wù)。僅僅對(duì)疾病名稱加粗、或讓投保人勾選“已閱讀”是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。

三、投保人如實(shí)告知義務(wù)的履行

這是另一大類拒賠的理由，不僅限于1型糖尿病，在所有健康保險(xiǎn)中都非常普遍。

法律依據(jù)：《中華人民共和國保險(xiǎn)法（2015年修正）》第十六條 規(guī)定了投保人的如實(shí)告知義務(wù)。若投保人故意或因重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。

常見情形：

隱瞞病史：投保人在投保時(shí)已確診糖尿病，但在健康告知中予以否認(rèn)。如（2019）鄂10民終2006號(hào)、（2017）遼03民終2333號(hào) 案件。

告知不詳盡：告知了患有糖尿病，但未告知已出現(xiàn)并發(fā)癥。如（2018）吉07民終2006號(hào) 案件。

司法裁判考量因素：

保險(xiǎn)人是否詢問：如實(shí)告知義務(wù)以保險(xiǎn)人的詢問為前提。如（2019）冀0684民初3668號(hào) 案，法院認(rèn)為保險(xiǎn)公司未能證明其進(jìn)行了詢問，故不能主張投保人未履行告知義務(wù)。

投保人的主觀狀態(tài)：是“故意”隱瞞還是“重大過失”或“一般過失”。如 （2021）冀0827民初3574號(hào) 案，法院認(rèn)為投保人作為非醫(yī)學(xué)專業(yè)人士，對(duì)自身血糖異常是否構(gòu)成“糖尿病”難以判斷，不構(gòu)成重大過失。

合同解除權(quán)的行使期限：《中華人民共和國保險(xiǎn)法（2015年修正）》第十六條規(guī)定，保險(xiǎn)人的合同解除權(quán)自知道解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅；自合同成立之日起超過二年的，保險(xiǎn)人不得解除合同。如（2014）新民金初字第37號(hào) 案，即使投保人未如實(shí)告知，但合同已成立超兩年，保險(xiǎn)公司敗訴。

四、保險(xiǎn)合同條款的解釋原則

當(dāng)雙方對(duì)合同條款（特別是疾病定義）的理解產(chǎn)生爭議時(shí)，法院如何解釋條款，直接決定了案件走向。

法律依據(jù)：《中華人民共和國保險(xiǎn)法（2015年修正）》第三十條 規(guī)定：“采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。”

實(shí)踐應(yīng)用：在（2021）豫16民終2618號(hào) 案中，保險(xiǎn)條款要求C肽測(cè)定結(jié)果“支持診斷”，但未明確具體數(shù)值標(biāo)準(zhǔn)，法院因此作出了有利于被保險(xiǎn)人的解釋。在 （2021）魯0982民初7456號(hào) 案中，法院對(duì)“嚴(yán)重胰島素依賴型糖尿病”的條款進(jìn)行有利解釋，認(rèn)為滿足“持續(xù)依賴治療180天”即可，無需并發(fā)癥。

保險(xiǎn)公司勝訴的案例及理由

一、被保險(xiǎn)人所患疾病類型明確不符，保險(xiǎn)責(zé)任范圍清晰

案例：（2022）蘇0682民初1860號(hào)、（2024）粵0604民初2327號(hào)

案情簡述：在這類案件中，保險(xiǎn)合同條款明確約定保障的重大疾病為“I型糖尿病”或“嚴(yán)重胰島素依賴型糖尿病（Ⅰ型糖尿病）”。而被保險(xiǎn)人經(jīng)醫(yī)院確診為“2型糖尿病”。

勝訴理由：法院認(rèn)為，保險(xiǎn)合同對(duì)保障的疾病類型約定是明確、具體的，屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍的核心條款，而非免責(zé)條款。1型和2型糖尿病在病因、病理和治療方式上均有顯著區(qū)別，屬于兩種不同的疾病。既然被保險(xiǎn)人所患疾病與合同約定的疾病類型不符，其理賠請(qǐng)求自然缺乏合同依據(jù)。保險(xiǎn)公司在此類案件中，只要能證明合同條款清晰，就具備極高的勝訴率。

二、投保人故意未履行如實(shí)告知義務(wù)，且保險(xiǎn)公司依法行使合同解除權(quán)

案例：（2019）鄂10民終2006號(hào)、（2017）遼03民終2333號(hào)、（2014）二中民終字第06389號(hào)

案情簡述：投保人在投保前已明確診斷患有糖尿病，但在填寫投保單的健康告知問卷時(shí)，對(duì)“是否患有糖尿病”等相關(guān)問題明確勾選“否”。保險(xiǎn)公司在理賠審核時(shí)查到其投保前的就診記錄，遂依據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法（2015年修正）》第十六條解除了合同。

勝訴理由：法院認(rèn)定，投保人明知自身患病情況卻故意隱瞞，違反了最大誠信原則，其行為足以影響保險(xiǎn)公司作出“是否承保”或“是否提高費(fèi)率”的決定。保險(xiǎn)公司在知道解除事由后30日內(nèi)行使了解除權(quán)，且未超過合同成立之日起兩年的除斥期間，其解除合同并拒賠的行為于法有據(jù)。

三、理賠請(qǐng)求已超過法定訴訟時(shí)效

案例：（2023）粵0191民初2337號(hào)

案情簡述：被保險(xiǎn)人于2018年確診1型糖尿病并申請(qǐng)理賠被拒。但其直到2022年才提起訴訟。

勝訴理由：法院根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法（2015年修正）》第二十六條 的規(guī)定，人壽保險(xiǎn)以外的其他保險(xiǎn)，請(qǐng)求賠償?shù)脑V訟時(shí)效期間為二年。本案訴訟時(shí)效自2018年理賠被拒后重新計(jì)算，至2020年即已屆滿。原告在2022年才起訴，已超過法定訴訟時(shí)效，喪失了勝訴權(quán)。這是一個(gè)程序性抗辯，即便實(shí)體上有理，一旦超過時(shí)效，訴請(qǐng)也無法得到支持。

四、保險(xiǎn)公司能證明已充分履行提示與明確說明義務(wù)

案例：（2023）冀01民終12074號(hào)

案情簡述：該案同樣涉及“嚴(yán)重1型糖尿病”需要滿足附加并發(fā)癥的條款。但保險(xiǎn)公司通過投保人簽字確認(rèn)、電話回訪錄音等證據(jù)，證明了其已履行了對(duì)相關(guān)條款的提示和說明義務(wù)。

勝訴理由：雖然法院也認(rèn)為該條款屬于免責(zé)條款，但關(guān)鍵在于保險(xiǎn)公司完成了法定的“提示與明確說明”義務(wù)的舉證。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（二）（2020年修正）》第十三條，投保人簽字或以其他形式確認(rèn)，應(yīng)視為保險(xiǎn)人已履行說明義務(wù)，除非有相反證據(jù)。本案中，投保人未能提供相反證據(jù)，因此法院認(rèn)定該條款有效，被保險(xiǎn)人因未滿足并發(fā)癥條件，理賠請(qǐng)求被駁回。

保險(xiǎn)公司敗訴的案例及理由

一、對(duì)限縮責(zé)任的格式條款未履行明確說明義務(wù)，條款不生效

案例：（2024）鄂01民終18674號(hào)、（2023）青0202民初2265號(hào)、（2019）晉11民終2482號(hào)

案情簡述：這些案件的共同點(diǎn)是，被保險(xiǎn)人確診1型糖尿病，但因未出現(xiàn)保單約定的“增殖性視網(wǎng)膜病變”等嚴(yán)重并發(fā)癥而被拒賠。

敗訴理由：法院普遍認(rèn)為，這些附加的并發(fā)癥條件實(shí)質(zhì)上是減輕、免除保險(xiǎn)人責(zé)任的格式條款。根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法（2015年修正）》第十七條，保險(xiǎn)公司對(duì)此負(fù)有嚴(yán)格的提示和明確說明義務(wù)。在這些案件中，保險(xiǎn)公司無法提供證據(jù)（如錄音、專門的說明文件、投保人手抄等）證明其已對(duì)這些晦澀的醫(yī)學(xué)術(shù)語和嚴(yán)苛的理賠條件向投保人作出過通俗、清晰的解釋。因此，法院認(rèn)定該限縮性條款對(duì)被保險(xiǎn)人不產(chǎn)生法律效力，只要被保險(xiǎn)人確診了“1型糖尿病”，保險(xiǎn)公司就應(yīng)承擔(dān)賠付責(zé)任。

二、合同條款存在歧義，法院作出有利于被保險(xiǎn)人的解釋

案例：（2021）豫16民終2618號(hào)、（2021）魯0982民初7456號(hào)、（2018）冀0607民初478號(hào)

案情簡述：在（2021）豫16民終2618號(hào)案中，條款要求“血C肽或尿C肽測(cè)定結(jié)果支持診斷”，但未明確具體標(biāo)準(zhǔn)；在（2018）冀0607民初478號(hào)案中，條款約定賠付“嚴(yán)重胰島素依賴糖尿病”，但未明確排除2型糖尿病。

敗訴理由：法院依據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法（2015年修正）》第三十條 的不利解釋原則。當(dāng)格式條款的表述模糊不清，存在多種解釋時(shí)，應(yīng)作出有利于被保險(xiǎn)人的解釋。既然保險(xiǎn)公司作為專業(yè)機(jī)構(gòu)，在擬定合同時(shí)未能將標(biāo)準(zhǔn)寫得清晰無歧義，那么在訴訟中就應(yīng)承擔(dān)由此產(chǎn)生的不利后果。法院認(rèn)定被保險(xiǎn)人的情況符合其中一種合理的解釋，判決保險(xiǎn)公司賠付。

三、保險(xiǎn)公司未能證明投保人存在“故意”或“重大過失”

案例：（2023）冀0922民初4317號(hào)、（2021）冀0827民初3574號(hào)

案情簡述：投保人在投保前體檢血糖偏高，但并未被正式確診為“糖尿病”。保險(xiǎn)公司以其未告知“檢查異常”為由拒賠。

敗訴理由：法院認(rèn)為，投保人作為非專業(yè)人士，對(duì)于“血糖高”是否等同于“糖尿病”缺乏明確認(rèn)知，其未告知不構(gòu)成“故意”或“重大過失”。保險(xiǎn)公司不能苛求普通投保人具備專業(yè)醫(yī)學(xué)判斷能力。在這種情況下，法院傾向于保護(hù)投保人，認(rèn)定保險(xiǎn)公司的拒賠理由不成立。1型糖尿病患者投保及理賠應(yīng)對(duì)指南

基于相關(guān)的案例分析，為1型糖尿病患者及其家庭提供以下法律建議：

一、投保階段——防患于未然

堅(jiān)持最大誠信，履行如實(shí)告知：如果已經(jīng)確診1型糖尿病，在投保普通重疾險(xiǎn)時(shí)，必須如實(shí)告知。隱瞞病史投保，即便熬過兩年不可抗辯期，也可能在理賠時(shí)面臨諸多糾紛和訴訟成本。應(yīng)優(yōu)先考慮專門為糖尿病患者設(shè)計(jì)的保險(xiǎn)產(chǎn)品。

仔細(xì)審閱條款，重點(diǎn)關(guān)注疾病定義：投保前，務(wù)必逐字逐句閱讀保險(xiǎn)合同，特別是關(guān)于“1型糖尿病”或類似病種的定義部分。要特別留意是否附加了并發(fā)癥條件。如有不解，必須要求保險(xiǎn)代理人或保險(xiǎn)公司作出書面解釋。

善用工具，保留證據(jù)：在與保險(xiǎn)代理人溝通時(shí)，可考慮錄音或要求其對(duì)關(guān)鍵解釋進(jìn)行書面確認(rèn)。對(duì)于電子投保，務(wù)必點(diǎn)開所有條款鏈接，并截圖保存健康告知問卷和保險(xiǎn)條款頁面。這是證明保險(xiǎn)公司是否履行說明義務(wù)的關(guān)鍵證據(jù)。

必要時(shí)尋求專業(yè)幫助：在簽訂合同前，如有條件，可咨詢獨(dú)立保險(xiǎn)顧問或律師，對(duì)保險(xiǎn)條款進(jìn)行專業(yè)評(píng)估，避免掉入文字陷阱。

二、理賠階段——積極有效維權(quán)

全面準(zhǔn)備理賠材料：除了醫(yī)院的確診報(bào)告、病歷、費(fèi)用單據(jù)外，還應(yīng)準(zhǔn)備好完整的保險(xiǎn)合同、投保單等文件。

分析拒賠理由，尋找突破口：

若因“不符合疾病定義”被拒：應(yīng)立即審查保險(xiǎn)合同，看相關(guān)條款是否屬于限縮責(zé)任的格式條款，并回憶投保時(shí)保險(xiǎn)公司是否對(duì)這些附加條件進(jìn)行過明確說明。如果答案是否定的，則有極大概率通過訴訟獲得賠付。

若因“未如實(shí)告知”被拒：首先核對(duì)保險(xiǎn)合同成立是否已超過兩年。若已超過，保險(xiǎn)公司無權(quán)解除合同。若未超過兩年，則需審視自己是否存在故意或重大過失，以及保險(xiǎn)公司在投保時(shí)是否就相關(guān)問題進(jìn)行過明確詢問。

及時(shí)提起訴訟，切勿超過時(shí)效：在收到拒賠通知后，應(yīng)在兩年內(nèi)向法院提起訴訟，否則將喪失勝訴權(quán)。

尋求專業(yè)法律援助：保險(xiǎn)合同糾紛專業(yè)性強(qiáng)，證據(jù)要求高。一旦被拒賠，建議立即咨詢精通保險(xiǎn)法的專業(yè)律師，由律師評(píng)估案件、收集證據(jù)、制定訴訟策略，以最大程度維護(hù)自身合法權(quán)益。正如本報(bào)告所分析的案例所示，保險(xiǎn)公司的勝訴與敗訴案例并存，這恰恰說明每個(gè)案件的具體細(xì)節(jié)、證據(jù)情況和訴訟策略不同，會(huì)導(dǎo)致完全不同的裁判結(jié)果。面對(duì)復(fù)雜的法律和事實(shí)爭議，專業(yè)的法律分析和服務(wù)至關(guān)重要。何帆律師團(tuán)隊(duì)在保險(xiǎn)糾紛領(lǐng)域擁有豐富的實(shí)務(wù)經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)的研究能力，能夠?yàn)楸痪苜r的當(dāng)事人提供精準(zhǔn)的法律評(píng)估和有效的維權(quán)方案。