突發(fā)咯血700mL險(xiǎn)致命！久治不愈的潰瘍竟是幕后推手

來源 | 醫(yī)脈通呼吸頻道

一位20多歲的青年，反復(fù)口腔潰瘍、外陰潰瘍，卻突然出現(xiàn)大咯血，血壓驟降，血氧告急——CT肺動(dòng)脈造影顯示雙肺多發(fā)囊狀動(dòng)脈瘤，右心室還藏著血栓。這到底怎么回事？又能否將他從死亡線上拉回來？

急診室里的“血色警報(bào)”

夜幕降臨，急診科送來一位20多歲的男性患者。他已持續(xù)咳嗽、咳痰伴間歇低熱近3周，入院2天前患者開始咯血，當(dāng)天病情急劇惡化。

追溯既往病史發(fā)現(xiàn)，患者長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作口腔潰瘍和生殖器潰瘍，伴游走性關(guān)節(jié)痛史；無結(jié)核、慢性肺病病史，無長(zhǎng)期抗凝藥物使用史。

入院初始查體：血壓90/60mmHg、心率 120 次 / 分，靜息狀態(tài)下血氧飽和度98%，雙肺可聞及散在濕啰音；即刻予以補(bǔ)液、經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素對(duì)癥支持。然而， 入院3小時(shí)后患者突發(fā)大咯血，單次出血量約700mL，隨即出現(xiàn)低氧血癥和循環(huán)衰竭；緊急氣管插管建立氣道保護(hù)，機(jī)械通氣維持氧合，并輸注2單位懸浮紅細(xì)胞，持續(xù)去甲腎上腺素泵入維持循環(huán)。

影像“鐵證”：雙肺動(dòng)脈瘤+右心室血栓

患者床旁胸片顯示雙肺門陰影增濃。實(shí)驗(yàn)室檢查提示貧血（Hb 8.9 g/dL）、輕度白細(xì)胞增高；炎癥標(biāo)志物顯著上升，C反應(yīng)蛋白達(dá)119 mg/L，降鈣素原0.86 ng/mL，肝腎功能及凝血功能未見異常。

關(guān)鍵線索來自心臟和血管影像：

• 經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖示：左室射血分?jǐn)?shù)55%，右心室內(nèi)見強(qiáng)回聲團(tuán)塊，符合心腔內(nèi)血栓。

• 肺動(dòng)脈CTA則觸目驚心：雙肺多發(fā)性囊狀肺動(dòng)脈瘤，右側(cè)降支最大者約3.0 cm×3.0 cm，左側(cè)降支約3.3 cm×2.5 cm并伴部分血栓形成；左肺動(dòng)脈段支動(dòng)脈瘤近乎完全閉塞；雙肺外周可見楔形和類圓形實(shí)變影，提示肺梗死、血管炎及肺泡出血。

• 氣管內(nèi)吸痰培養(yǎng)未見病原體生長(zhǎng)。

• 自身免疫抗體譜（ANCA、ANA）均為陰性，而HLA-B51檢測(cè)呈陽性——這為后續(xù)診斷埋下了關(guān)鍵伏筆。

診斷迷局：從感染到血管炎，最終鎖定貝赫切特病

面對(duì)雙肺肺動(dòng)脈瘤、右心室血栓、反復(fù)口腔及生殖器潰瘍，鑒別診斷需在幾個(gè)方向展開：

• 感染性病因（結(jié)核、真菌性動(dòng)脈瘤）：微生物學(xué)陰性，影像不典型，基本排除。

• ANCA相關(guān)性血管炎：血清學(xué)陰性，且影像以動(dòng)脈瘤性擴(kuò)張為主，而非毛細(xì)血管炎或狹窄性病變，也不支持。

鑒別診斷排除結(jié)核、真菌性感染性動(dòng)脈瘤、ANCA 相關(guān)性血管炎，而復(fù)發(fā)性口腔及外陰潰瘍+ 炎癥性關(guān)節(jié)痛 + 肺動(dòng)脈瘤 + 心內(nèi)血栓，這一組合強(qiáng)烈指向血管型貝赫切特病，且符合休斯-斯托文綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

休斯-斯托文綜合征以肺動(dòng)脈瘤和血栓形成為特征，好發(fā)于年輕男性，目前學(xué)界普遍將其視為貝赫切特病的心血管變異型。HLA-B51陽性進(jìn)一步支持該診斷，盡管它不是獨(dú)立的診斷指標(biāo)，但在典型臨床表現(xiàn)背景下，顯著增強(qiáng)了診斷信心。

治療三部曲：免疫抑制→再咯血→介入栓塞

初始免疫抑制，初見成效

鑒于活動(dòng)性血管炎，患者入住ICU后立即啟動(dòng)大劑量靜脈糖皮質(zhì)激素，同時(shí)聯(lián)合秋水仙堿0.5 mg bid。患者臨床癥狀改善，成功拔管脫機(jī)。

復(fù)發(fā)咯血，升級(jí)治療

然而好景不長(zhǎng)，患者再次出現(xiàn)咯血，超聲復(fù)查示右心室血栓持續(xù)存在，提示全身血管炎未得到控制。風(fēng)濕科會(huì)診后，為抑制全身血管炎癥活動(dòng)，升級(jí)免疫抑制方案：每月靜脈環(huán)磷酰胺沖擊治療750mg/次，計(jì)劃6周期，聯(lián)合糖皮質(zhì)激素持續(xù)使用。強(qiáng)化治療后患者癥狀逐步平穩(wěn)，好轉(zhuǎn)出院。

再次咯血，最終選擇血管內(nèi)栓塞

不幸的是，出院后患者再次因咯血入院，評(píng)估發(fā)現(xiàn)雙側(cè)肺動(dòng)脈動(dòng)脈瘤持續(xù)存在，單純藥物無法杜絕動(dòng)脈瘤破裂出血風(fēng)險(xiǎn)，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)會(huì)診后決定實(shí)施血管內(nèi)介入治療作為最終止血手段。

覆膜支架+封堵器，精準(zhǔn)“拆彈”

采用Seldinger 技術(shù)穿刺右側(cè)股靜脈，置入6F血管鞘，透視引導(dǎo)下將導(dǎo)引導(dǎo)管送入主肺動(dòng)脈，超選肺動(dòng)脈造影精準(zhǔn)定位兩處巨大囊狀動(dòng)脈瘤：左肺葉間肺動(dòng)脈瘤、右主肺動(dòng)脈瘤。

• 左側(cè)病灶：植入覆膜支架，完整覆蓋動(dòng)脈瘤段，將瘤體隔絕于肺循環(huán)之外。

• 右側(cè)病灶：于瘤頸處植入動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵器，完全閉塞瘤體供血通道。

術(shù)后復(fù)查肺動(dòng)脈造影，患者雙側(cè)動(dòng)脈瘤均成功隔絕，術(shù)中無即刻并發(fā)癥。介入術(shù)后調(diào)整維持方案：硫唑嘌呤50mg每日兩次聯(lián)合秋水仙堿長(zhǎng)期口服，持續(xù)抑制基礎(chǔ)血管炎，從根源上減少血管壁炎性破壞、動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。隨訪6個(gè)月，患者無咯血復(fù)發(fā)，臨床狀態(tài)穩(wěn)定。

結(jié)語

休斯-斯托文綜合征臨床罕見但致死風(fēng)險(xiǎn)極高，青年大咯血患者極易漏診。臨床遇到反復(fù)咯血伴黏膜潰瘍青年患者，需盡早完善肺動(dòng)脈血管成像與自身免疫篩查，實(shí)現(xiàn)早識(shí)別、多學(xué)科聯(lián)合干預(yù)，降低動(dòng)脈瘤破裂死亡風(fēng)險(xiǎn)。

參考文獻(xiàn)：

Bisaralli R, et al. Massive haemoptysis secondary to pulmonary artery aneurysms in Hughes-Stovin syndrome: a variant of Beh?et's disease managed with immunosuppression and endovascular embolisation. BMJ Case Rep. 2026;19(7):e273079. Published 2026 Jul 1.

責(zé)編｜Atai

封面圖來源｜視覺中國

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