椎動(dòng)脈起源型氣管支氣管動(dòng)脈變異及支氣管-椎動(dòng)脈動(dòng)脈吻合

研究目的：匯總一系列氣管支氣管動(dòng)脈變異的血管造影結(jié)果，并探討其臨床意義。
研究方法：回顧 11 支異位氣管 / 支氣管動(dòng)脈的造影影像學(xué)表現(xiàn)，其中 4 支起源于椎動(dòng)脈，另含 2 例支氣管 - 椎動(dòng)脈血管吻合；結(jié)合 1 例甲狀胸腺動(dòng)脈病例，分析此類血管變異的胚胎發(fā)育機(jī)制。
結(jié)果：氣管支氣管動(dòng)脈變異以左側(cè)多發(fā)（11 例中 9 例），病變與氣管旁優(yōu)勢(shì)血管交通支（尤其氣管外側(cè)縱行吻合支）密切相關(guān)；

起源于椎動(dòng)脈的異位支氣管動(dòng)脈，常合并主動(dòng)脈 / 鎖骨下動(dòng)脈近端起源的左側(cè)椎動(dòng)脈畸形。
結(jié)論：本文系統(tǒng)梳理氣管 - 支氣管 - 椎動(dòng)脈系列血管變異，證實(shí)氣管旁動(dòng)脈吻合是此類畸形形成的關(guān)鍵因素。

大咯血栓塞術(shù)中，該類變異血管既可能是隱匿出血灶來(lái)源，也會(huì)誘發(fā)嚴(yán)重異位栓塞并發(fā)癥。

支氣管動(dòng)脈栓塞可并發(fā)脊髓缺血，肋間 - 支氣管干常發(fā)出分支供血脊髓；椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血發(fā)生率更低，但發(fā)病機(jī)制難以闡明。

支氣管循環(huán)與大腦后循環(huán)之間的栓塞通路既往多為推論。

Furnari 等報(bào)道 1 例囊性纖維化患者存在支氣管 - 鎖骨下動(dòng)脈分支吻合，囊性纖維化易催生高危異常吻合通路。

其他致病機(jī)制包括：椎動(dòng)脈異位起自肺循環(huán)、反常栓塞、支氣管 - 椎動(dòng)脈側(cè)支血管形成。

Nisar 提出，栓塞選擇性累及椎基底動(dòng)脈提示栓子經(jīng)支氣管 - 椎動(dòng)脈直接通路游走；

既往僅 Darrason 等人在 1 例咯血患者中，經(jīng)造影證實(shí)存在支氣管 - 椎動(dòng)脈吻合。

本文總結(jié)各類氣管 - 支氣管 - 椎動(dòng)脈血管變異，闡述氣管旁吻合在畸形發(fā)育中的作用（圖 1A）。

病例資料

全部造影資料均來(lái)自作者臨床常規(guī)檢查，多數(shù)變異為偶然檢出，僅 11 號(hào)病例合并慢性肺病（雙肺尖肺大皰）。

表 1 匯總各病例血管類型、性別、年齡、病變側(cè)別及合并其他解剖畸形。

序號(hào)

性別

年齡

受累血管

側(cè)別

合并其他解剖變異

1

2

正常氣管旁血管網(wǎng)（圖 1B）

2

50

甲狀腺來(lái)源異位支氣管動(dòng)脈（圖 2）

3

20

鎖骨下動(dòng)脈起源下段氣管動(dòng)脈（圖 3A）

左胸升椎動(dòng)脈（T2 椎體水平發(fā)出，圖 3B）

4

26

鎖骨下動(dòng)脈起源異位支氣管動(dòng)脈（圖 4A）

左椎動(dòng)脈起自主動(dòng)脈弓，同時(shí)發(fā)出左甲狀腺下動(dòng)脈（圖 4B）

5

34

最上肋間動(dòng)脈起源副支氣管動(dòng)脈（圖 5）

右最上肋間動(dòng)脈與頸深動(dòng)脈分別發(fā)自鎖骨下動(dòng)脈

6

53

椎動(dòng)脈起源氣管動(dòng)脈（圖 6）

7

58

椎動(dòng)脈起源副支氣管動(dòng)脈（圖 7）

左椎動(dòng)脈主動(dòng)脈弓起源

8

59

椎動(dòng)脈起源異位支氣管動(dòng)脈（圖 8）

左椎動(dòng)脈主動(dòng)脈弓起源

9

17

支氣管 - 椎動(dòng)脈吻合（圖 9）

左椎動(dòng)脈主動(dòng)脈弓起源

10

42

支氣管 - 椎動(dòng)脈吻合（圖 10）

左椎動(dòng)脈鎖骨下動(dòng)脈近端起源

11

71

椎動(dòng)脈起源副支氣管動(dòng)脈（圖 11A）

左椎動(dòng)脈主動(dòng)脈弓起源；鎖骨下動(dòng)脈起源下段氣管動(dòng)脈（圖 11B）

12

13

無(wú)名動(dòng)脈起源異位胸腺主干（圖 12）

圖 1 氣管動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈及氣管旁吻合血管

A：引用 Salassa 文獻(xiàn)配圖，示甲狀腺下動(dòng)脈發(fā)出 1~3 支氣管分支、最上肋間動(dòng)脈發(fā)出無(wú)名氣管分支；氣管旁血管網(wǎng)連通上述分支與支氣管循環(huán)（外側(cè)縱行吻合支）。

B：2 歲患兒右支氣管動(dòng)脈造影正位：雙側(cè)氣管旁外側(cè)縱行吻合支（箭頭）+ 軟骨間橫向氣管動(dòng)脈；左側(cè)吻合連接右上支氣管動(dòng)脈前支（黑箭）與甲狀腺下動(dòng)脈氣管下分支（白箭）；右側(cè)吻合連接支氣管循環(huán)與來(lái)源不明的氣管下動(dòng)脈（灰箭，多起自無(wú)名 / 鎖骨下動(dòng)脈）。

基礎(chǔ)概述

異位支氣管動(dòng)脈分為副支氣管動(dòng)脈（額外供血）與替代型異位支氣管動(dòng)脈（取代正常起源血管）

異常支氣管動(dòng)脈

常發(fā)自原本發(fā)出氣管食管分支的血管：鎖骨下動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈、甲狀腺下動(dòng)脈、最上肋間動(dòng)脈。

椎動(dòng)脈來(lái)源氣管 / 支氣管動(dòng)脈罕見(jiàn)、臨床認(rèn)識(shí)不足，既往文獻(xiàn)僅報(bào)道 2 例，兩例椎動(dòng)脈均直接起自主動(dòng)脈弓，患者分別合并肺結(jié)核、慢阻肺。

甲狀腺下動(dòng)脈起源型變異

甲狀腺下動(dòng)脈通常分出 3 支氣管分支

最下方的氣管下動(dòng)脈起自甲狀腺下動(dòng)脈近段，供應(yīng)頸段氣管下段，與上、中支氣管動(dòng)脈的氣管分支相互吻合。

氣管供血血管右前位觀標(biāo)本：本標(biāo)本中，外側(cè)縱向吻合血管連通甲狀腺下動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈與支氣管上動(dòng)脈的各分支。

術(shù)語(yǔ)拆解注釋

• Right anterior view：右前位觀（解剖標(biāo)本標(biāo)準(zhǔn)體位描述）

• vessels supplying the trachea：氣管供血血管 / 氣管營(yíng)養(yǎng)血管

• lateral longitudinal anastomosis：外側(cè)縱向吻合支（血管吻合解剖專用名詞）

• inferior thyroid artery：甲狀腺下動(dòng)脈

• subclavian artery：鎖骨下動(dòng)脈

• internal thoracic artery：胸廓內(nèi)動(dòng)脈（舊稱：乳內(nèi)動(dòng)脈）

• superior bronchial arteries：支氣管上動(dòng)脈

Salassa 將氣管供血吻合區(qū)域分為 5 處：

• 氣管左右側(cè)壁各 1 條外側(cè)縱行吻合支；

• 橫向軟骨間動(dòng)脈，連通氣管左右側(cè)血供；

• 氣管食管吻合支，溝通氣管、食管循環(huán)；

• 甲狀腺吻合，由甲狀腺上動(dòng)脈參與供血；

• 隆突旁吻合，連接胸段氣管與支氣管動(dòng)脈。

  
  病例 1 依托幼兒血管顯影清晰的特點(diǎn)，直觀顯示外側(cè)縱行吻合與軟骨間橫行動(dòng)脈；

  
  

• 病例 2 證實(shí)：當(dāng)外側(cè)縱行吻合支異常粗大時(shí)，甲狀腺下動(dòng)脈可借其遠(yuǎn)端氣管分支形成異位支氣管動(dòng)脈（圖 2）。

  
  

圖 2 50 歲男性，甲狀腺來(lái)源異位支氣管動(dòng)脈：左甲狀頸干造影正位，左異位支氣管動(dòng)脈（黑箭）發(fā)自甲狀腺下動(dòng)脈（白箭）；血管沿氣管下行，經(jīng)優(yōu)勢(shì)外側(cè)縱行吻合支（箭頭），由氣管尾側(cè)分支延續(xù)為中上段支氣管動(dòng)脈。

氣管下動(dòng)脈大多源自甲狀腺下動(dòng)脈，亦可直接發(fā)自鎖骨下動(dòng)脈或經(jīng)最上肋間動(dòng)脈發(fā)出；

右側(cè)最上肋間動(dòng)脈來(lái)源氣管動(dòng)脈更多見(jiàn)，多起于最上肋間動(dòng)脈起始部 1cm 范圍內(nèi)；

鎖骨下動(dòng)脈來(lái)源氣管動(dòng)脈開(kāi)口多位于椎動(dòng)脈起始點(diǎn)近端。

若外側(cè)縱行吻合支發(fā)育粗大，即可形成鎖骨下動(dòng)脈 / 最上肋間動(dòng)脈起源支氣管動(dòng)脈（圖 4、5）；

此類異位支氣管動(dòng)脈沿氣管外側(cè)走行，沿途發(fā)出細(xì)小氣管分支，與胚胎發(fā)育機(jī)制相符。

圖 3 20 歲男性，鎖骨下動(dòng)脈起源氣管下動(dòng)脈
A：左氣管下動(dòng)脈造影正位：氣管下動(dòng)脈（白箭）起自鎖骨下動(dòng)脈近端，造影劑少量反流顯影甲狀腺下動(dòng)脈（黑箭）；細(xì)小外側(cè)縱行吻合（箭頭）連接該動(dòng)脈與支氣管來(lái)源氣管分支（灰箭）；氣管切開(kāi)患者氣管血管網(wǎng)可輕度增生。

B：T2 節(jié)段間動(dòng)脈造影：T2 節(jié)段動(dòng)脈（白箭）發(fā)出第 1、2 后肋間動(dòng)脈，穿過(guò) T2 肋橫突間隙（灰箭）向上延續(xù)為左胸升椎動(dòng)脈（黑箭），為胸段椎動(dòng)脈先天變異。

圖 4 26 歲女性，鎖骨下動(dòng)脈起源異位支氣管主干
A：左鎖骨下動(dòng)脈造影：支氣管主干（黑箭）經(jīng)氣管下動(dòng)脈（白箭）發(fā)自鎖骨下近端；與圖 3A 解剖結(jié)構(gòu)相似，區(qū)別在于本例連接氣管與支氣管的外側(cè)縱行吻合極度粗大。
B：左椎動(dòng)脈造影：左椎動(dòng)脈（白箭）于左頸總、鎖骨下動(dòng)脈之間發(fā)自主動(dòng)脈弓，分支發(fā)出甲狀腺下動(dòng)脈（灰箭）。

圖 5 34 歲女性，右最上肋間動(dòng)脈起源副支氣管動(dòng)脈：

右最上肋間動(dòng)脈造影，該動(dòng)脈（白箭）、頸深動(dòng)脈（灰箭）分別起于鎖骨下；副右支氣管動(dòng)脈（黑箭）經(jīng)右氣管下分支 + 粗大外側(cè)縱行吻合支（箭頭），發(fā)自最上肋間動(dòng)脈 C7 節(jié)段分支。

椎動(dòng)脈起源氣管動(dòng)脈極其罕見(jiàn)，既往無(wú)血管造影報(bào)道，多因血管細(xì)小缺乏臨床意義被忽略。

病例 6 證實(shí)：椎動(dòng)脈橫突前段可發(fā)出氣管下動(dòng)脈；

沿用前述吻合支發(fā)育機(jī)制（甲狀腺 / 鎖骨下 / 肋間動(dòng)脈同源原理），粗大的外側(cè)氣管縱行吻合可促使椎動(dòng)脈衍生出異位支氣管動(dòng)脈（圖 7、8）。

圖 7 58 歲女性，椎動(dòng)脈起源副支氣管動(dòng)脈：左椎動(dòng)脈起自主動(dòng)脈弓（白箭），經(jīng)異常氣管下動(dòng)脈 + 優(yōu)勢(shì)外側(cè)縱行吻合支（箭頭）發(fā)出副支氣管動(dòng)脈（黑箭）。

圖 8 59 歲女性，椎動(dòng)脈起源異位支氣管主干：

主動(dòng)脈弓來(lái)源左椎動(dòng)脈（白箭）借畸形氣管下動(dòng)脈、粗大外側(cè)吻合支（箭頭）發(fā)出支氣管主干（黑箭）；血管沿途發(fā)出細(xì)小氣管分支（括號(hào)）。

病例 9（青少年）、病例 10（成年無(wú)基礎(chǔ)肺病）造影證實(shí)：無(wú)論年齡，均可存在粗大支氣管 - 椎動(dòng)脈吻合；該類吻合在嬰幼兒時(shí)期更為普遍。

本組絕大多數(shù)椎動(dòng)脈來(lái)源氣管支氣管動(dòng)脈開(kāi)口于椎動(dòng)脈內(nèi)側(cè)壁；

圖 11 71 歲慢阻肺患者，椎動(dòng)脈起源副支氣管動(dòng)脈

A：左椎動(dòng)脈造影：副支氣管動(dòng)脈（黑箭）發(fā)自椎動(dòng)脈，同側(cè)另見(jiàn)鎖骨下動(dòng)脈來(lái)源氣管下動(dòng)脈（白箭）； B：左鎖骨下動(dòng)脈造影：左椎動(dòng)脈起自主動(dòng)脈弓頸總 - 鎖骨下動(dòng)脈之間。

僅 1 例慢性肺病（雙肺尖大皰）患者血管開(kāi)口位于椎動(dòng)脈外側(cè)壁，該解剖位置無(wú)法依托外側(cè)縱行吻合形成，考慮長(zhǎng)期肺部病變誘發(fā)新生側(cè)支代償（該病例同時(shí)合并鎖骨下起源氣管下動(dòng)脈，圖 11）。

圖 6 53 歲男性，椎動(dòng)脈起源氣管動(dòng)脈：左椎動(dòng)脈造影，氣管下動(dòng)脈（黑箭）自左椎動(dòng)脈主干（白箭）發(fā)出。

圖 9 17 歲女性，支氣管 - 椎動(dòng)脈吻合：

支氣管主干造影，雙側(cè)存在外側(cè)縱行吻合；左側(cè)吻合（黑箭頭）同時(shí)連通支氣管循環(huán)與主動(dòng)脈弓起源左椎動(dòng)脈近端（白箭頭）、高位氣管動(dòng)脈（灰箭頭）；右側(cè)血管匯集于單一氣管主干（灰箭，鎖骨下 / 無(wú)名動(dòng)脈來(lái)源）；雙側(cè)吻合均是栓塞異位并發(fā)癥高危通路，左側(cè)粗大支氣管 - 椎動(dòng)脈吻合風(fēng)險(xiǎn)最高。

圖 10 42 歲成人支氣管 - 椎動(dòng)脈吻合：

左椎動(dòng)脈造影三期成像，導(dǎo)管置于椎動(dòng)脈近端氣管支氣管分支開(kāi)口；動(dòng)脈早期：血管分出上行氣管支（灰箭）、下行雙支支氣管吻合支（黑箭、箭頭），椎動(dòng)脈少量反流顯影（白箭頭）；動(dòng)脈中期：雙側(cè)經(jīng)外側(cè)縱行吻合形成支氣管 - 椎動(dòng)脈交通（左黑箭頭、右灰箭頭），椎動(dòng)脈全程顯影；椎動(dòng)脈起源氣管分支與鎖骨下來(lái)源氣管動(dòng)脈形成額外吻合（白箭）；動(dòng)脈晚期：鎖骨下動(dòng)脈經(jīng)椎動(dòng)脈反流（星號(hào)）+ 氣管分支間吻合雙重顯影；左椎動(dòng)脈穿 C4 橫突孔，胚胎分型等同于主動(dòng)脈弓起源椎動(dòng)脈。

圖 11 71 歲慢阻肺患者，椎動(dòng)脈起源副支氣管動(dòng)脈
A：左椎動(dòng)脈造影：副支氣管動(dòng)脈（黑箭）發(fā)自椎動(dòng)脈，同側(cè)另見(jiàn)鎖骨下動(dòng)脈來(lái)源氣管下動(dòng)脈（白箭）；
B：左鎖骨下動(dòng)脈造影：左椎動(dòng)脈起自主動(dòng)脈弓頸總 - 鎖骨下動(dòng)脈之間。

本組全部變異由同一胚胎機(jī)制形成：氣管外側(cè)縱行吻合支先天性粗大留存。

既往文獻(xiàn)提出：右上支氣管動(dòng)脈前支供血?dú)夤芟露危撝比鐣r(shí)，中支氣管動(dòng)脈直接與高位氣管血管吻合；吻合發(fā)育差異決定異位支氣管動(dòng)脈供血范圍（局限小區(qū)域 / 支配全支氣管循環(huán)）。

變異左側(cè)高發(fā)源于支氣管系統(tǒng)胚胎不對(duì)稱發(fā)育：原始左氣管支氣管動(dòng)脈沿氣管左側(cè)上行，右側(cè)無(wú)同源對(duì)應(yīng)血管。

本組 7 例合并左側(cè)椎動(dòng)脈先天畸形；5 支發(fā)出支氣管分支的椎動(dòng)脈中，4 支起于主動(dòng)脈弓（左頸總與鎖骨下動(dòng)脈之間），剩余 1 支起自左鎖骨下近端；

既往 2 例文獻(xiàn)報(bào)道的椎動(dòng)脈源性支氣管動(dòng)脈，椎動(dòng)脈同樣主動(dòng)脈弓起源；2 例鎖骨下起源左支氣管動(dòng)脈病例也伴椎動(dòng)脈畸形，與國(guó)外學(xué)者報(bào)道一致。

大咯血介入栓塞時(shí)，若發(fā)現(xiàn)左椎動(dòng)脈先天畸形，需高度警惕潛在致命性支氣管 - 椎動(dòng)脈異常吻合；

不明原因頑固性咯血，需排查主動(dòng)脈弓起源畸形左椎動(dòng)脈相關(guān)供血血管。

由本組 13 歲病例的甲狀胸腺動(dòng)脈（無(wú)名動(dòng)脈起源），可推導(dǎo)同類血管變異規(guī)律：

經(jīng)典甲狀胸腺動(dòng)脈發(fā)自胸廓內(nèi)動(dòng)脈，主干分為上方甲狀腺最下動(dòng)脈、下方雙側(cè)胸腺 + 心包分支；

既往僅有 2 例尸體解剖報(bào)道無(wú)名動(dòng)脈來(lái)源甲狀胸腺動(dòng)脈。依據(jù)本文發(fā)育理論，理論上可存在椎動(dòng)脈起源胸腺主干（尚無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道）。

本組僅 1 例合并慢性阻塞性肺疾病，其余病例均為先天解剖變異（胚胎期本應(yīng)退化的吻合血管異常保留）。

正常人體細(xì)小氣管旁吻合成年后不顯影，但在慢性肺病、主干支氣管動(dòng)脈栓塞后可繼發(fā)性擴(kuò)張顯露；11 號(hào)病例畸形繼發(fā)于肺病新生側(cè)支，提示并非所有異位支氣管動(dòng)脈都來(lái)自先天吻合留存。

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介入小崔哥

崔偉醫(yī)學(xué)博士

廣東省人民醫(yī)院 微創(chuàng)介入科

• 擅長(zhǎng)肺結(jié)節(jié)與肺癌、原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌、梗阻性黃疸（膽管癌、胰腺癌等）、胃癌、結(jié)直腸癌、血管瘤、子宮肌瘤等良惡性腫瘤的微創(chuàng)介入（灌注化療、栓塞、消融、粒子、支架、濾器、輸液港等）與綜合治療（化療、靶向、免疫等）

• 微信公眾號(hào)“介入小崔哥”創(chuàng)立人

• 火爆全網(wǎng)的“腫瘤思維導(dǎo)圖”主編

• 榮獲2021、2022年度“年度好大夫”稱號(hào)

• 廣東省器官醫(yī)學(xué)與技術(shù)學(xué)會(huì)腫瘤精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì) 常務(wù)委員

• 嶺南血管瘤血管畸形聯(lián)盟 常務(wù)理事

• 廣東省基層醫(yī)藥學(xué)會(huì)呼吸介入診療專委會(huì) 委員

• 《中華介入放射學(xué)電子雜志》 通訊編委

• 主持國(guó)家自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目一項(xiàng)

• 榮獲廣東省醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)一項(xiàng)

• 曾多次受邀參加國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)會(huì)議，在北美放射學(xué)年會(huì)（RSNA，專業(yè)領(lǐng)域top1）等會(huì)議進(jìn)行口頭報(bào)告

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