支架植入術后10分鐘心臟破裂，責任從50%降到20%，法院是如何判定的？

案情簡介

患者賈先生（49歲），以主訴陣發性心前區疼痛2天，于14時46分在市醫院住院治療，主要診斷為急性非ST段抬高型心肌梗死。病歷記載入院當日多次告知患者家屬患者病情嚴重，次日上午醫生建議盡早行冠狀動脈造影檢查及可能的介入治療,并充分告知介入手術相關的風險。下午14時20分患者家屬簽署知情同意書，17時在局麻下行冠狀動脈造影檢查及支架植入術，19時2分患者死亡。尸檢鑒定意見為患者符合心臟破裂、心包填塞至循環功能衰竭而死亡。

訴前患方單方委托醫療損害鑒定，鑒定意見認為，市醫院對患者生前的診療過程中存在醫療過錯行為，參與度為同等因果關系45%-55%（建議50%）為宜。患者家屬認為，市醫院存在醫療過錯造成患者死亡，起訴要求按照鑒定意見比例，賠償各項損失共計60余萬元。

法院審理

訴訟中，市醫院向法院申請重新鑒定。鑒定意見認為，患者無明顯誘因出現心前區疼痛伴大汗，立即前往當地醫院行心肌酶等檢查，明確診斷心肌梗死，并未行介入治療。2日后入市醫院住院治療，經檢查診斷為急性非ST段抬高型心肌梗死等，診斷明確，術前告知充分，術式選擇得當，治療符合醫療常規。但患者入院后心肌肌鈣蛋白檢查升高，應24小時內早期侵入，行介入治療。醫方在其入院48小時介入手術治療，手術時機選擇不當，延誤治療，存在醫療過錯。

但患者入院治療時已發病并明確心肌梗死2日，且未行介入治療，其病變血管相應供血區心肌已經缺血壞死，此為其客觀自身因素；同時,患者入院時一般狀態尚可，按GRACE評分為低危患者，胸痛癥狀較發病時逐步緩解至術前無胸痛癥狀，其術后10分鐘突發心臟破裂，起病急驟、病情兇險，存在一定隱匿性及不可預見性，亦為客觀自身因素。故患者自身因素在導致其死亡的損害后果過程中起到主要作用。市醫院再次申請重新鑒定，法院未予準許。

一審法院認為鑒定機構系雙方共同抽取、法院委托進行鑒定，鑒定程序合法，鑒定內容客觀公正，應予以采信。結合鑒定意見。酌定市醫院承擔20%的責任，判決賠償患方各項損失共計22萬余元。

患方不服，提起上訴。其認為醫院自始至終未在病歷中留存GRACE評分標準及評分報告，缺乏診療當時的客觀記錄支撐，法院卻直接認定該評分的真實性，屬于對關鍵診療依據的事實認識錯誤。患者入院時外院肌鈣蛋白檢驗結果已明顯高于正常值，符合緊急介入治療指征，法院卻以“患者自身起病急驟、病情有隱蔽性”為由減輕醫院責任，屬于對診療規范適用及案件核心事實的認識錯誤。次要因果關系：16%-44%（建議30%），法院按20%劃分責任，屬于自由裁量權行使不當，應改判醫院承擔30%的破除責任。

二審法院認為鑒定報告對醫院的診療行為進行了論述，患者死亡主要系客觀自身因素，且其入院前已經耽誤治療時期，一審法院酌定醫院承擔20%的賠償責任并無不當。判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

急性心肌梗死是心血管領域最兇險的急癥之一，其中非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）因其臨床表現的不典型性和病情進展的隱匿性，往往給臨床診療帶來極大挑戰。在心血管疾病的診療領域，時間不僅僅是衡量生命的尺度，更是決定心肌存亡、左右患者預后乃至界定醫療行為合法性的關鍵變量，同時也是醫療損害責任糾紛中高發的爭議焦點之一。

病歷是醫療活動的原始記錄，是認定診療行為是否存在過錯的核心證據。我國法律法規對病歷書寫有明確的強制性要求，病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。病程記錄應當包括患者病情變化、重要檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、診療措施、醫囑更改理由等內容。簡言之，醫務人員的所有診療決策，都應當有對應的病歷記錄，尤其是涉及病情評估、治療方案選擇的核心依據，必須在病程記錄中有所體現，這既是醫療質量管理的要求，也是法律層面的證據留痕義務。

具體到NSTEMI的危險分層，GRACE評分作為介入時機選擇的核心依據，屬于重要的病情評估與診療決策理由，規范的病歷書寫應當在首次病程記錄或上級醫師查房記錄中，明確記錄危險分層的結果、評分依據與治療決策的對應關系，例如“患者GRACE評分XX分，屬于高危，擬于24小時內行冠脈造影檢查”，以此證明診療決策的合規性。如果醫務人員實際進行了評分但未記錄，就屬于“做而不記”的病歷瑕疵；如果醫務人員根本未進行評分，只是事后抗辯患者屬于低危，則屬于未盡到危險分層的診療義務，二者的法律性質與后果截然不同。

從病理生理學角度分析，肌鈣蛋白升高提示心肌細胞已經發生不可逆損傷，冠狀動脈內存在不穩定斑塊伴血栓形成，隨時可能進展為完全閉塞導致STEMI或惡性心律失常。因此，對于肌鈣蛋白升高的NSTE-ACS患者，延遲侵入策略可能意味著在“等待”期間發生災難性心血管事件的風險增加。多項研究證實，肌鈣蛋白陽性的NSTE-ACS患者從早期侵入策略中獲益最大，這與本例患者入院時外院肌鈣蛋白已明顯高于正常值的情況相吻合。患方在上訴中提出的“患者入院時外院肌鈣蛋白檢驗結果已明顯高于正常值，符合緊急介入治療指征”的觀點，從診療規范角度而言具有充分的理論依據。本案中，鑒定意見指出“患者入院后心肌肌鈣蛋白檢查升高，應24小時內早期侵入，行介入治療”，正是基于肌鈣蛋白升高作為高危標志的規范要求，認定醫方在入院48小時才實施手術存在時機選擇不當的過錯。

醫療損害責任的核心判斷標準，是醫療機構的診療行為是否違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定，是否盡到了與當時醫療水平相應的診療義務。在醫療損害責任糾紛審判實踐中，由于醫學專業的高度復雜性，法官往往高度依賴鑒定意見來認定醫療過錯和因果關系，甚至出現“以鑒代審”的現象，即不加審查地直接以鑒定參與度作為賠償責任比例。這種做法雖然簡化了裁判過程，但卻混淆了事實判斷與法律判斷的界限，可能導致裁判結果的不公。法院在確定醫療損害賠償責任比例時享有自由裁量權，但這種裁量權并非無邊界。人民法院應當根據鑒定意見，結合案件實際情況，綜合判斷醫療機構的過錯程度及其與損害后果的因果關系，確定醫療機構承擔的賠償責任。

在醫療糾紛的訴前協商階段，有些患方會單方委托司法鑒定機構出具醫療損害鑒定意見，作為協商賠償的依據，本案即屬于此種情形。但單方委托鑒定的證據效力，在訴訟中具有明顯的局限性。單方委托的鑒定意見在證據種類上不屬于法定的“鑒定意見”，其本質上是當事人自行提交的專家意見，其證明力較低，另一方當事人申請重新鑒定的門檻較低，只要有證據或理由足以反駁，法院即予以準許。而重新鑒定由法院委托，鑒定機構由雙方當事人協商抽取，鑒定材料經雙方質證確認，其證據效力遠高于訴前單方鑒定。因此，本案中法院基于防止當事人濫用重新鑒定權利拖延訴訟，保障司法鑒定的嚴肅性與裁判效率的目的，對醫院再次申請重新鑒定，未予準許。

司法實踐中，很多醫療機構與患方都存在“對鑒定結論不服就申請重新鑒定” 的誤區，但單純的結論異議不屬于重新鑒定的法定事由。對鑒定意見有異議，法定的救濟路徑是在舉證期限內申請鑒定人出庭接受質詢，或者申請專家輔助人出庭對鑒定意見提出質證意見，從鑒定程序、規范依據、邏輯推理、事實認定等角度指出鑒定意見的瑕疵，由法官判斷是否采信鑒定意見、是否需要補充鑒定。只有當鑒定意見存在根本性的程序或實體缺陷時，才有可能啟動重新鑒定。本案中醫院未申請鑒定人出庭，也未提供充分的反駁證據，僅以不認可結論為由再次申請重新鑒定，被法院駁回是必然結果。

（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）

來源 | 醫法匯

撰文 | 醫法匯團隊

編輯 | 目兮