實(shí)用技術(shù)｜超聲引導(dǎo)肩袖間隙注射新入路（肱二頭肌長軸入路）

肩部疼痛是第三大常見的肌肉骨骼疾病，患病率高達(dá)20%，約半數(shù)患者6個月后仍有癥狀。近年來超聲引導(dǎo)下盂肱關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射是對其治療的常用微創(chuàng)診療手段，可通過肩袖間隙（Rotator cuff interval, RCI）入路進(jìn)行。

RCI位于岡上肌腱與肩胛下肌腱之間的盂肱關(guān)節(jié)囊前上方，由盂肱上韌帶和喙肱韌帶構(gòu)成其上界，中央為肱二頭肌長頭腱。粘連性關(guān)節(jié)囊炎的病理改變主要累及此區(qū)域，表現(xiàn)為喙肱韌帶（Cracohumeral ligament, CHL）增厚、滑膜增生及纖維化。常用的有創(chuàng)治療方案是經(jīng)RCI進(jìn)行肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，但傳統(tǒng)技術(shù)操作難度較大，并可能引發(fā)醫(yī)源性肩袖肌腱損傷的風(fēng)險。

以下這篇發(fā)表于《REGIONAL ANESTHESIA AND PAIN MEDICINE》的文章【1】，利用大體標(biāo)本驗證經(jīng)RCI入路技術(shù)的可行性、準(zhǔn)確性及安全性，為其臨床應(yīng)用提供解剖學(xué)基礎(chǔ)。

一、研究背景與目的

1.臨床痛點(diǎn)：

• 目前常規(guī)RCI注射多采用外側(cè)至內(nèi)側(cè)短軸入路，容易損傷肩袖相關(guān)肌腱。

2. 現(xiàn)有方案的局限性：

• 探頭需置于肩部外側(cè)下斜輪廓上，影響穩(wěn)定性與顯像質(zhì)量；
• 短軸切面下CHL與肱二頭肌長頭腱（Long head of the biceps tenon,LHBT）之間的關(guān)節(jié)囊平面常難以清晰分辨，尤其當(dāng)存在間隙纖維化時，操作精確性受限。

BT:肱二頭肌 SGHL:盂肱上韌帶 CHL:喙肱韌帶 SSP:岡上肌 SSC:肩胛下肌 CP:喙突 GF: 肩胛盂 RIC:肩袖間隙囊

二、材料與方法

本研究納入來自三具未防腐冷凍保存的尸體（平均年齡83±9歲；一男兩女；三左三右）的六側(cè)肩關(guān)節(jié)。所有標(biāo)本均按照機(jī)構(gòu)倫理規(guī)定獲取，且無肩部手術(shù)史或重大病理改變。操作由一名具有3年超聲引導(dǎo)下肩關(guān)節(jié)介入操作經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師，在一名具有超過10年經(jīng)驗的資深肌骨超聲醫(yī)師的直接監(jiān)督下進(jìn)行。

注射使用 22G、50mm注射針，每側(cè)肩關(guān)節(jié)注射5mL的5%亞甲藍(lán)。（用于教學(xué)目的的精選超聲圖像是在一位健康志愿者和一位患者身上單獨(dú)獲取的，以優(yōu)化該技術(shù)的解剖可視化。）

臨床操作：大體標(biāo)本取仰 臥位，手臂置于解剖學(xué)靜息位，首先在結(jié)節(jié)間溝內(nèi)以短軸識別 LHBT（圖1a），為獲得關(guān)節(jié)外長軸視圖，將探頭旋轉(zhuǎn)約90°，并與肱骨干平行對齊，在溝內(nèi)產(chǎn)生 LHBT的線性纖維狀外觀（圖1b）。為顯示 LHBT的關(guān)節(jié)內(nèi)部分，將探頭逐漸向近端平移，同時向頭側(cè)和后側(cè)旋轉(zhuǎn)并成角至斜向方位，從而實(shí)現(xiàn)肌腱在肱骨頭上方內(nèi)側(cè)彎曲至盂唇起始部的連續(xù)長軸可視化（圖1c,d）。

圖 1

(a、b):肱二頭肌長頭腱在結(jié)節(jié)間溝內(nèi)的短軸和長軸超聲視圖；(c,d): 肱二頭肌長頭腱關(guān)節(jié)內(nèi)部分的長軸超聲視圖(原始圖像)和對應(yīng)的標(biāo)注圖像，標(biāo)識出相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)。虛線矩形表示探頭位置。GT:大結(jié)節(jié)；LHBT:肱二頭肌長頭腱；LT:小結(jié)節(jié);Deltoid: 三角肌

圖2(a) 肱二頭肌長頭腱關(guān)節(jié)內(nèi)部分的長軸超聲視圖，箭頭提示針道，目標(biāo)位于 CHL 和 LHBT之間。(b) 針尖定位于 CHL（淺層）和 LHBT（深層）之間的尸體演示。

圖2

1: LHBT關(guān)節(jié)內(nèi)部分；2:喙肱韌帶；3: 肩峰下-三角肌下（SASD）滑囊。CHL:喙肱韌帶；CP:喙突；GT:大結(jié)節(jié)；HH:肱骨頭；

在超聲引導(dǎo)下，穿刺針沿 LHBT關(guān)節(jié)內(nèi)部分采用平面內(nèi)由遠(yuǎn)及近的軌跡插入。皮膚進(jìn)針點(diǎn)位于肩關(guān)節(jié)前方、結(jié)節(jié)間溝近端稍遠(yuǎn)處，沿 LHBT長軸向近端推進(jìn)。穿刺針穿過皮膚、三角肌、喙肱韌帶，到達(dá)CHL與LHBT之間的肩袖間隙（圖 3）。

圖3

最佳定位被定義為針尖在盂肱關(guān)節(jié)囊水平、CHL正下方接觸LHBT上緣。穿過CHL時常伴有阻力增加或輕微的“突破感”。隨后根據(jù)RCI的橫向短軸確認(rèn)切面，以驗證針尖位于 LHBT正上方（圖3b）。在長軸和短軸視圖中均確認(rèn)針尖位置后，進(jìn)行注射液注射。在超聲可視化下，預(yù)計液體擴(kuò)散將向近端在CHL下方，朝向CHL和LHBT關(guān)節(jié)內(nèi)部分之間的盂肱關(guān)節(jié)前方隱窩擴(kuò)散，正確定位的特征是在間隙內(nèi)呈線性擴(kuò)散。

注意：操作者需同時評估非預(yù)期的肌腱內(nèi)注射（LHBT腫脹和高注射阻力）以及肩峰下-三角肌下滑囊(Subacromial-subdeltoid，SASD)內(nèi)的淺表滑囊擴(kuò)散（針尖定位過淺）。

三、臨床結(jié)果與發(fā)現(xiàn)

在所有六側(cè)大體標(biāo)本的肩關(guān)節(jié)中，由遠(yuǎn)及近的長軸RCI注射均實(shí)現(xiàn)了準(zhǔn)確的關(guān)節(jié)內(nèi)注射（6/6，100%）。實(shí)時超聲顯示注射液在CHL下方近側(cè)擴(kuò)散，在CHL和LHBT關(guān)節(jié)內(nèi)部分之間的肩袖間隙內(nèi)追蹤，無超聲影像學(xué)證據(jù)表明存在肌腱內(nèi)注射或SASD滑囊擴(kuò)散。大體解剖證實(shí)了這些超聲檢查結(jié)果。在所有標(biāo)本中，亞甲藍(lán)染料均一致地位于盂肱關(guān)節(jié)前方隱窩、CHL下方，并圍繞LHBT關(guān)節(jié)內(nèi)部（圖4a,b）。SGHL 和鄰近的關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu)也均被染色。在肩袖肌腱或 SASD 滑囊內(nèi)未發(fā)現(xiàn)染料（圖4c）。

關(guān)節(jié)囊從后方打開，顯示采用平面內(nèi)長軸入路進(jìn)行肩袖間隙注射后的關(guān)節(jié)內(nèi)染料分布（圖4a,b)。肩關(guān)節(jié)前方視圖（圖4c），顯示采用平面內(nèi)長軸入路進(jìn)行肩袖間隙注射后，關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)無染料染色。在 LHBT 鞘內(nèi)觀察到微量亞甲藍(lán)染色，這與腱鞘和盂肱關(guān)節(jié)腔之間的交通一致.

圖4 (a,b) 大體標(biāo)本打開關(guān)節(jié)囊后 肩關(guān)節(jié)后方視圖；（c）肩關(guān)節(jié)囊前方視圖

1:關(guān)節(jié)盂窩；2:后盂唇；3:前盂唇；4:LHBT關(guān)節(jié)內(nèi)部分；5:喙肱韌帶；6:盂肱上韌帶；7:盂肱中韌帶；8: 盂肱下韌帶。AC，前關(guān)節(jié)囊；CP，喙突；GT，大結(jié)節(jié)；HH，肱骨頭；LHBT，肱二頭肌長頭腱；LT，小結(jié)節(jié)。

四、討論

1.技術(shù)可行性：在全部6側(cè)肩關(guān)節(jié)中均實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)靶向，注射液分布于肩袖間隙（RCI）和盂肱關(guān)節(jié)(GHJ)前部，支持新型超聲引導(dǎo)下由遠(yuǎn)及近長軸RCI入路的技術(shù)可行性。

2.臨床優(yōu)勢對比【2】：

對比維度

RCI入路

后路GHJ入路

技術(shù)準(zhǔn)確性

76.7% (33/43)

93.3% (42/45)

12周前屈/外展改善

更顯著

(P <0.05)

較遜于RCI組

造影劑滲漏

較低

相對較高

操作不適感

較少

相對較高

技術(shù)復(fù)雜度

較高

相對較低

3.肩袖間隙入路的優(yōu)勢

• 肩袖間隙顯著炎癥和纖維化受累時

• CHL、滑膜增厚的患者

• LHBT關(guān)節(jié)內(nèi)部分粘連的患者

• 采用長軸+短軸雙平面確認(rèn)，改善針尖定位并減少偽影干擾

• 與肌肉骨骼超聲原則一致，旨在提高針尖顯像質(zhì)量

5.研究局限性

• 樣本量小：僅6側(cè)尸檢肩關(guān)節(jié)

• 組織差異：無法完全復(fù)制體內(nèi)灌注、組織順應(yīng)性及疼痛限制下的體位

• 人群限制：無粘連性關(guān)節(jié)囊炎標(biāo)本，限制向臨床人群外推廣

• 未直接比較：未與傳統(tǒng)外側(cè)至內(nèi)側(cè)或后路入路進(jìn)行頭對頭比較

• 潛在風(fēng)險：全層肩袖撕裂可能促進(jìn)與SASD滑囊交通，導(dǎo)致注射液遷移

四、結(jié)論

在本尸體系列中，由遠(yuǎn)及近的長軸RCI注射技術(shù)以及結(jié)合長軸+短軸雙平面確認(rèn)，實(shí)現(xiàn)了準(zhǔn)確的關(guān)節(jié)內(nèi)擴(kuò)散。RCI入路在臨床療效方面（尤其是ROM改善）優(yōu)于傳統(tǒng)后路，但技術(shù)準(zhǔn)確性相對偏低，操作者的經(jīng)驗和技術(shù)優(yōu)化是關(guān)鍵影響因素。因此，需要進(jìn)一步的前瞻性臨床研究來確定其在患者中的有效性、安全性和可重復(fù)性。

作者簡介

參考文獻(xiàn)：

[1]Ribeiro-da-Silva T, Cu?at T, Ferreira-Silva N,et al. using the biceps long-axis approach: a cadaveric study. Reg Anesth Pain Med. 2026 Jun 11:rapm-2026-107952. doi: 10.1136/rapm-2026-107952. Epub ahead of print. PMID: 42276594.

[2]Cho CH, Kim DH, Kim DH,et al. Comparative Efficacy of Rotator Interval Versus Posterior Capsule Approach Intraarticular Corticosteroid Injections for Primary Frozen Shoulder: A Single-blind, Randomized Trial. Pain Physician. 2022 May;25(3):313-321. PMID: 35652771.