重溫經典｜Miyayama教授：肝癌TACE治療策略全解析

現階段，TACE作為不可手術切除肝癌的主要局部治療方法，介入醫(yī)生幾乎每天都在做。但你是否遇到過這些困惑：為什么同樣的腫瘤，有人一次TACE就能完全壞死，有人反復做卻進展？碘油到底打多少合適？什么時候該用DEB-TACE？哪些患者其實根本不該做TACE？

日本福井縣濟生會醫(yī)院Shiro Miyayama教授于2020年發(fā)表在《Applied Sciences》上的綜述——《Treatment Strategy of Transarterial Chemoembolization for Hepatocellular Carcinoma》，用40頁篇幅、7張核心圖表，把TACE的“內功心法”講透了。本文帶你逐章節(jié)拆解，和大家一起重溫經典。

一、開篇定調：TACE在肝癌治療中的地位1.1 歷史與證據

文獻回顧：自1983年Yamada首次報道以來，TACE已廣泛用于不可切除HCC。2002年兩項RCT（Llovet和Lo）證實TACE相比最佳支持治療（BSC）顯著延長生存。兩項薈萃分析進一步確認。因此，TACE被全球公認為BCLC-B期HCC的一線治療（圖1，EASL 2018指南）。另外，附上2026版BCLC及2026版CNLC指南(圖2-4)。權威指南中均體現TACE在HCC治療中的重要地位。

圖1. 引用了EASL 2018指南的BCLC分期圖。PS（體力狀態(tài)）0分、無血管侵犯/肝外轉移、肝功能Child-Pugh A/B的BCLC-B期患者，TACE是一線。注意：BCLC 0/A期首選手術/消融。

圖2-4. 2026版BCLC中英文版和2026版CNLC指南

1.2 兩種主流技術：cTACE vs DEB-TACE

cTACE（常規(guī)TACE）：碘油+明膠海綿顆粒，主要在亞洲發(fā)展。

DEB-TACE（藥物洗脫微球TACE）：載藥微球，主要在歐美發(fā)展。

最新RCT證明：cTACE局部療效優(yōu)于DEB-TACE，但肝損傷也更重。因此，cTACE應盡可能超選擇性地用于局限性腫瘤；DEB-TACE適用于高齡、大/雙葉腫瘤、肝功能較差者。

補充：DEB-TACE的全稱是Drug-Eluting Beads TACE，中文規(guī)范譯為“藥物洗脫微球TACE”。盡管日常工作我們叫《DTACE》，但是文獻中規(guī)范，縮寫寫法是DEB-TACE

文獻指出，TACE后局部復發(fā)主要有兩個原因：

門靜脈逆流供血：動脈阻斷后，腫瘤區(qū)域壓力驟降，門靜脈血通過門靜脈微靜脈和肝血竇“倒灌”入腫瘤。

動脈側支供血：鄰近肝動脈或肝外動脈（通過被膜動脈叢-孤立動脈交通）形成側支。

此外，高分化區(qū)、包膜侵犯、微衛(wèi)星灶本身就有門靜脈供血，非選擇性TACE根本殺不死。

2.2 無效TACE的危害（圖2）

TACE術后，對于腫瘤細胞：（1）缺氧和化療壓力會篩選出侵襲性更強的腫瘤克隆（肉瘤樣變、混合表型），發(fā)生率高達35%。（2）殘存腫瘤會高表達VEGF，促進側支血管和肝外供血。（3）約3.6%的存活腫瘤會轉而依賴門靜脈逆流供血，導致TACE徹底失效。對于肝功能：反復TACE損傷膽管和肝實質，最終患者從“可治療”滑向“無法再TACE”（圖2）。作者強調：首次TACE后達到完全緩解（CR）是長期生存的最強預測因子。無效TACE反而縮短生存。臨床結論：要么不做，要做就做到極致（超選擇性+門靜脈顯影+足夠安全邊界）。若兩次cTACE未達CR，果斷轉系統(tǒng)治療。

圖5. TACE負面方面的示意圖。縮寫：血管內皮生長因子，即血管內皮生長因子。全文最重要的警示圖，直接回答“為什么不能亂做TACE”。

三、血流動力學基礎：不理解血管，做不好TACE（這段內容建議認真理解）3.1 正常肝臟微血管

終末肝動脈發(fā)出兩個分支：

一支供應膽管周圍血管叢（PBP）、門管區(qū)間質、門靜脈壁。

另一支為孤立動脈，穿透肝實質，不伴隨門靜脈或膽管。

關鍵點：PBP損傷 → 膽管壞死。孤立動脈與肝被膜動脈叢、肝外動脈（膈下、胸廓內等）相通，是TACE后側支供血的“暗道”。

3.2 HCC的血流動力學演變

多步癌變過程中：

早期（高分化）：動脈供血先減少，門靜脈供血仍存在。

進展期（中低分化）：異常動脈急劇增加，門靜脈供血逐漸消失。

但是：高分化部分、包膜侵犯區(qū)、微衛(wèi)星灶仍保留門靜脈供血。這就是為何單純動脈栓塞后這些區(qū)域容易殘留的原因。

3.3 cTACE vs DEB-TACE / 單純栓塞的機制差異（圖3）

圖6. 超選擇性cTACE和DEB-TACE/BLAND栓塞術原理示意圖。經參考文獻許可轉載。[33]。開放獲取文章(CC by 4.0)。縮寫：W-D，分化良好；PBP，膽管周圍血管叢，PV，門靜脈。

圖片解讀：

1.文中單純栓塞（Bland embolization）理解為空白微球栓塞。原文內容：Bland embolization的不良反應比DEB-TACE輕微；因此，它適合于有大肝癌的老年患者，Child-Pugh評分9的患者，或肝細胞癌破裂的患者。對于血流動力學不穩(wěn)定的肝細胞癌破裂患者，明膠海綿顆粒的Bland embolization也能有效止血。

2.cTACE路徑：超選擇性肝動脈 → 碘油+明膠海綿 → 壞死（包括高分化區(qū)和包膜侵犯區(qū)）

3.DEB-TACE/單純栓塞路徑：微球 → 無法阻斷門靜脈逆流和動脈交通 → 子灶（Daughter）殘留。HCC子灶是“Daughter”，說明日本沒有重男輕女。

4.cTACE的優(yōu)勢：碘油可經動-門靜脈交通溢入門靜脈，暫時阻斷瘤周門靜脈供血；同時碘油可沿動脈交通到達鄰近或肝外動脈，幫助發(fā)現隱匿供血支。超選擇性cTACE能同時處理動脈和門靜脈兩路供血。

5.DEB-TACE/單純栓塞的短板：微球只能栓塞動脈側，無法阻止門靜脈逆流和動脈側支；且DEB-TACE對肝動脈內膜損傷更重（動靜脈瘺發(fā)生率48.7% vs cTACE 8.1%），而且膽管缺血損傷風險較高。

6.臨床抉擇：

局限腫瘤、肝功能好 → 首選超選擇性cTACE，追求完全壞死。

高齡、大腫瘤/雙葉、肝功能邊緣 → 選擇DEB-TACE或單純栓塞，保護肝實質。

四、各TACE技術的原理與證據4.1 單純栓塞與DEB-TACE的原理

小粒徑微球/DEB可深入腫瘤末梢，導致更徹底壞死，但膽管壞死、系統(tǒng)性栓塞風險增加。

DEB-TACE的致命缺陷：微球無法栓塞腫瘤引流血管，門靜脈逆流和動脈交通無法阻斷。洗脫的藥物能否到達存活腫瘤尚不明確。

4.2 cTACE的原理：碘油的獨特優(yōu)勢

碘油是半流體，可制備油包水乳劑（WOE）——更強栓塞效果。注入后：

先滯留于腫瘤血竇。

過量后溢出門靜脈（通過腫瘤引流和PBP）。

部分經動脈交通到達鄰近或肝外動脈，幫助發(fā)現隱匿供血支。

后續(xù)注入明膠海綿顆粒（小粒徑0.2-0.5mm，與平均腫瘤供血動脈直徑0.41mm匹配）→ 同時栓塞肝動脈和門靜脈。

這就是cTACE能夠“根治”的理論基礎。

4.3 化療藥物的選擇

順鉑：可能優(yōu)于多柔比星，但腎毒性、過敏反應重。

米鉑（日本）：毒性低，但局部復發(fā)率高，現主要用于球囊阻斷TACE（B-TACE）。

載藥微球載藥機制：DEB-TACE常用DC Bead、Embozene-Tandem（載多柔比星/表柔比星），HepaSphere可載順鉑。注：DC Bead等微球主要靠電荷結合帶正電的藥物，如表柔比星；而HepaSphere則像“海綿”，靠物理作用可以吸附各類藥物，包括多柔比星和順鉑（在生理pH值下，順鉑主要呈中性或帶微弱正電，與微球離子吸附效率遠不如多柔比星等藥物）。

共識：化療藥物必要性仍有爭議，但cTACE中碘油+顆粒的機械栓塞作用可能比化療更重要。

4.4 cTACE vs DEB-TACE：RCT證據對比（表1）

差異原因：日本采用超選擇性cTACE（1.5-2 Fr微導管+CBCT引導），歐洲多為非選擇性。技術決定療效。

臨床選擇：

局限腫瘤、肝功能好 → cTACE

高齡、大/雙葉、肝功能邊緣 → DEB-TACE

Child-Pugh 9分或破裂HCC → 單純栓塞

4.5 選擇性cTACE的技術優(yōu)勢

非選擇性cTACE：大劑量碘油，效果差、損傷大。

選擇性（段動脈）、超選擇性（亞段）、極超選擇性（亞亞段）→ 逐級提高CR率。

安全邊界：腫瘤<25mm時至少5mm，≥25mm時至少10mm（基于冠狀強化區(qū)寬度）。大多數冠狀區(qū)由腫瘤供血動脈供應，超選擇性cTACE可一并栓塞。

五、實戰(zhàn)技巧：做好超選擇性cTACE的5個關鍵5.1 門靜脈顯影分級（圖4）

圖7.是全文的“神圖”。碘化油門靜脈造影分級及其與局部腫瘤復發(fā)的關系。(A)碘化油門靜脈顯影分級示意圖；(B)用Kaplan-Meier方法計算各門靜脈顯影組的局部復發(fā)率。2級組腫瘤局部復發(fā)率顯著低于1級組和0級組。1級組腫瘤局部復發(fā)率也顯著低于0級組。

操作要訣：

碘油注射終點是1級，不要強求2級（否則返流或鑄型）。

后續(xù)明膠海綿泥漿推注會將碘油壓入門靜脈，自然升至2級。

在達到2級栓塞重點之前，出現腫瘤供血動脈血流意外停滯：① 微導管更遠端推進至半嵌頓（首選）；② 經導管注射前列腺素E1 0.5μg或利多卡因0.5mL。

5.2 多支供血的栓塞順序（5.2節(jié)）

腫瘤供血動脈栓塞原則：

插管困難的先做（尾狀葉動脈、肝外細小分支，時間越長微導管性能越差）。

肝外供血側支，優(yōu)先栓塞（原文內容：肝內供血動脈被栓塞血流停止后，肝外供血分支血流代償性增加。筆者推測可能原因：肝外側枝供血腫瘤部分，主要位于肝臟表面，肝外供血分支血流突然增加，導致腫瘤破裂？筆者一點想法：如果同期栓塞，先栓肝內供血支，肝外供血支可能顯示更充分，甚至隱匿性供血支也能顯示）。

每支從遠端向近端栓塞。

主供血動脈最后栓塞（避免碘油遮擋）。

口訣：先難后易，先外后內，先遠后近，主支最后。

5.3 巨大HCC的逐步cTACE（5.3節(jié)）

腫瘤>7cm：單次大劑量碘油風險高（肺/腦栓塞、急性腫瘤溶解綜合征）。

推薦分2-3次，每次碘油≤10mL，間隔3-10周，超選擇性進行。

作者數據：≥10cm HCC，5年生存率23.1%（≤3個病灶者38.9%）。84%患者需要處理肝外供血動脈。

5.4 CBCT和AFD軟件（5.4節(jié)）

強調CBCT能改善局部控制和預后。

自動供血動脈檢測（AFD）軟件：利用CBCTHA數據，檢測≤5cm腫瘤的供血亞亞段動脈，檢出率85.4%（新發(fā)90.3%，復發(fā)75.3%）。

可設定安全邊界：根治性TACE寬邊界（5-10mm），姑息性窄邊界。

但：膽囊動脈、胃動脈、結腸動脈供血時，不設安全邊界，避免非靶栓塞。

六、TACE不適用的概念（APPLE 2019共識）

六、文獻在第6節(jié)定義了TACE unsuitability（三種情況之一）：

反應可能性低：融合多結節(jié)型、巨塊/浸潤型、伴結外生長、低分化、TACE后肉瘤樣變。

易發(fā)展為TACE失敗/難治性：超出up-to-7標準（直徑(cm)+個數 >7）。

TACE后肝功能易惡化至Child-Pugh B/C：超出up-to-7（尤其雙葉多灶）或ALBI 2b級。

上述定義中的TACE unsuitability，在現實臨床中并非絕對禁忌：對于超出up-to-7但局限在有限肝段的腫瘤，仍可能通過超選擇性cTACE獲益。作者數據：年齡<75歲、AFP<200、腫瘤數<11、無異質性強化的患者，預后較好。

危險信號：TACE后出現快速復發(fā)、乏血供/環(huán)狀強化、浸潤性生長、DWI高信號、新發(fā)血管侵犯/淋巴結轉移 → 立即停止，轉系統(tǒng)治療。

聯合治療：抗血管生成藥物（如侖伐替尼）預先使用可“血管正常化”，增強TACE效果。對靶向耐藥者，可再行TACE或HAIC。

七、個體化策略：根據腫瘤大小和數目（圖5、圖6）

圖8. 文獻作者中心的TACE決策矩陣，根據患者和腫瘤情況制定的TACE策略。

*：7cm推薦逐步TACE，避免系統(tǒng)性栓塞和急性腫瘤溶解綜合征。

** ：栓塞范圍最小化。

Child-Pugh 9分：直接DEB-TACE或單純栓塞。

圖片詳細解讀：

1.患者情況：無肝外轉移/血管侵犯、Child-Pugh≤8。

2.腫瘤情況（見下表）

根據APPLE共識聲明，腫瘤≤6 cm且≤6個病灶屬于cTACE反應良好亞組；腫瘤>6 cm但≤6個病灶，或腫瘤≥7個病灶，均屬于cTACE反應差亞組。DEB-TACE和系統(tǒng)治療是這些腫瘤的另一選擇（圖6）。對于TACE不適用腫瘤，尤其推薦抗血管生成治療。此外，抗血管生成藥物與TACE序貫治療，也為抗血管生成治療耐藥甚至經抗血管生成治療后降期的肝癌患者提供了新選擇]。

圖9.中期肝細胞癌的異質性和各亞組對cTACE的反應等級。

【圖9解讀】

橫軸：大小（<3cm, >3-6cm, >3cm, 巨大>6cm）

縱軸：數目（<3個, 4-6個, ≥7個）

綠色區(qū)域（≤6cm且≤6個結節(jié)）：對cTACE反應良好（符合up-to-7）。

粉色區(qū)域（>6cm或4-6個結節(jié)）：反應差。

黃色區(qū)域（≥7個結節(jié)，雙葉多灶）：反應極差，優(yōu)先系統(tǒng)治療。

臨床決策：

綠色 → 積極超選擇性cTACE

粉紅/黃 → 考慮DEB-TACE或系統(tǒng)治療；但若局限在少數肝段，仍可嘗試極超選cTACE。

八、未來方向：TACE的適應證在擴大

極超選擇性cTACE可治愈小肝癌（包括乏血供部分），在部分BCLC 0-A期患者中可替代手術/消融。2020年ESMO指南已將TACE適應證擴展至BCLC 0-A期。

TACE+抗血管生成序貫治療對肝功能良好的BCLC-C期患者有前景。日本JSH 2017指南已推薦TACE用于>3cm孤立腫瘤及伴血管侵犯者。

隨著TACE引導軟件和小口徑微導管的普及，精準TACE將更廣泛地替代姑息性治療。

Miyayama的結語：

TACE不是簡單的局部化療栓塞，療效顯著受技術影響。

這正是我們介入醫(yī)生努力的意義。

內容來源：介入文獻分享

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介入小崔哥

崔偉醫(yī)學博士

廣東省人民醫(yī)院 微創(chuàng)介入科

• 擅長肺結節(jié)與肺癌、原發(fā)性肝癌和轉移性肝癌、梗阻性黃疸（膽管癌、胰腺癌等）、胃癌、結直腸癌、血管瘤、子宮肌瘤等良惡性腫瘤的微創(chuàng)介入（灌注化療、栓塞、消融、粒子、支架、濾器、輸液港等）與綜合治療（化療、靶向、免疫等）

• 微信公眾號“介入小崔哥”創(chuàng)立人

• 火爆全網的“腫瘤思維導圖”主編

• 榮獲2021、2022年度“年度好大夫”稱號

• 廣東省器官醫(yī)學與技術學會腫瘤精準醫(yī)學專業(yè)委員會 常務委員

• 嶺南血管瘤血管畸形聯盟 常務理事

• 廣東省基層醫(yī)藥學會呼吸介入診療專委會 委員

• 《中華介入放射學電子雜志》 通訊編委

• 主持國家自然科學基金青年項目一項

• 榮獲廣東省醫(yī)學科技進步二等獎一項

• 曾多次受邀參加國內外學術會議，在北美放射學年會（RSNA，專業(yè)領域top1）等會議進行口頭報告

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