降溫≠腦保護(hù)！一文理清急性腦損傷控溫邏輯與亞低溫適用指征

對(duì)于急性腦損傷患者而言，患者一旦出現(xiàn)發(fā)熱狀況，很多醫(yī)生的第一反應(yīng)就是趕忙降溫，甚至?xí)苯酉氲絹喌蜏亍＿@種想法很符合臨床實(shí)際，在臨床是可以理解的。我們都知道此時(shí)患者腦部已經(jīng)受損，如果溫度繼續(xù)升高，那么腦代謝、耗氧、興奮毒性、腦水腫、顱內(nèi)壓等情況都可能會(huì)發(fā)生變化。但問題是，控制溫度不等于低溫，降低體溫也不等于亞低溫。

隨著研究和認(rèn)知的不斷進(jìn)展，當(dāng)下神經(jīng)重癥體溫管理的關(guān)鍵要點(diǎn)，已經(jīng)不是“人人進(jìn)行低溫護(hù)腦”的這種做法了，而是轉(zhuǎn)向了更為務(wù)實(shí)的幾件事情。具體包括持續(xù)監(jiān)測(cè)核心體溫，在早期階段察覺發(fā)熱情況，積極主動(dòng)地控制體溫，降低體溫出現(xiàn)的波動(dòng)，進(jìn)而將多數(shù)患者的體溫穩(wěn)定在正常體溫范圍之內(nèi)。近期有關(guān)于急性腦損傷體溫控制的綜述也著重指出，體溫管理的重點(diǎn)已然從“低溫中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤白R(shí)別發(fā)熱、控制正常體溫”。

對(duì)于多數(shù)急性腦損傷患者而言，其目標(biāo)體溫范圍可將其界定在36.0至37.5℃。這并非意味著體溫達(dá)到37.6℃就必定會(huì)引發(fā)嚴(yán)重后果，這其實(shí)是在提示我們，應(yīng)當(dāng)避免發(fā)熱狀況的持續(xù)存在，防止體溫出現(xiàn)反復(fù)上升的情況。于此同時(shí)也不能僅依靠腋溫或者額溫來監(jiān)測(cè)體溫。對(duì)于真正需要嚴(yán)格管理的這類患者，采用膀胱、食管、血管內(nèi)或者直腸等方式進(jìn)行核心體溫監(jiān)測(cè)更為合適。

創(chuàng)傷性腦損傷特別容易遭受誤解。以往人們寄期望于“早期亞低溫護(hù)腦”，然而大型研究、共識(shí)并不支持通過常規(guī)預(yù)防性低溫來改善預(yù)后。對(duì)于創(chuàng)傷性腦損傷患者而言，需要做的是識(shí)別發(fā)熱情況、維持正常體溫、減少體溫波動(dòng)。要是病人已經(jīng)采取了鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、腦脊液引流、優(yōu)化氧合通氣和腦灌注壓等措施，而顱內(nèi)壓依舊難以得到控制，此時(shí)亞低溫能夠作為升級(jí)或者救援方案進(jìn)行個(gè)體化考量。創(chuàng)傷性腦損傷目標(biāo)溫度控制共識(shí)也著重指出，體溫目標(biāo)應(yīng)當(dāng)依據(jù)繼發(fā)性腦損傷風(fēng)險(xiǎn)、發(fā)熱原因來進(jìn)行個(gè)體化設(shè)定。

蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、急性缺血性卒中的情況比較相似。對(duì)于發(fā)熱這一狀況需要進(jìn)行管理，并且要盡早的進(jìn)行管理工作，然而常規(guī)低溫護(hù)腦所依據(jù)的證據(jù)也并不充分。臨床中，關(guān)鍵在于防范持續(xù)出現(xiàn)高熱現(xiàn)象，要探尋諸如感染、中樞性發(fā)熱、藥物熱、血栓、輸血反應(yīng)等各類原因。切不可將“中樞熱”當(dāng)作一種偷懶的標(biāo)識(shí)，一旦貼上這個(gè)標(biāo)簽就可能不再去排查感染等相關(guān)因素了。

在何種情況下才真正應(yīng)當(dāng)考慮亞低溫？目前比較明確的是針對(duì)心搏驟停后依然處于昏迷狀態(tài)的患者。2025年美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）指南提出，對(duì)于恢復(fù)自主循環(huán)（ROSC）后依舊無法遵循指令的成年人而言，需要接受規(guī)范化的溫度控制，能夠在32攝氏度至37.5攝氏度這個(gè)區(qū)間內(nèi)選取一個(gè)恒定的目標(biāo)溫度，并且至少要維持36個(gè)小時(shí)。需要留意的是，此處并非意味著“一定要是33攝氏度”，關(guān)鍵之處仍舊在于持續(xù)進(jìn)行溫度控制、避免出現(xiàn)發(fā)熱的情況。

亞低溫看似只是單純的降溫舉措，實(shí)則是包括多方面的一整套治療方案。寒戰(zhàn)這種情況會(huì)致使氧耗增加、代謝負(fù)擔(dān)加重，而低血壓、心律失常、電解質(zhì)紊亂、凝血異常、感染風(fēng)險(xiǎn)、復(fù)溫反跳等狀況，都有可能使得原本旨在保護(hù)大腦的措施轉(zhuǎn)變?yōu)樾碌膶?duì)大腦的打擊行為。故而，并非僅僅鋪上冰毯就意味著完成了任務(wù)。需要進(jìn)行連續(xù)的核心體溫監(jiān)測(cè)，要對(duì)寒戰(zhàn)加以控制，復(fù)溫過程要緩慢，并且還要密切留意血流動(dòng)力學(xué)、電解質(zhì)、血糖、感染方面的監(jiān)測(cè)和證據(jù)。

在床旁其實(shí)只需記住這樣一句話就足夠了：首先要控制體溫，使其保持正常，之后再來考慮降低體溫的問題。當(dāng)體溫處于正常狀態(tài)的時(shí)候，再展開針對(duì)低溫情況的救援行動(dòng)。對(duì)于急性腦損傷所進(jìn)行的體溫管理工作而言，真正具有考驗(yàn)意義的并非是將體溫降低到何種程度，而是能否做到穩(wěn)定、是否能夠精準(zhǔn)把控、能不能針對(duì)合適的患者在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)實(shí)施恰當(dāng)?shù)奶幚泶胧?/p>

總結(jié)一下：大多數(shù)患者所需要的并非是所謂的“亞低溫套餐”，而是需要進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)，采取積極有效的方式進(jìn)行退熱，從而確保體溫能夠穩(wěn)定在正常水平。亞低溫治療這種方式，僅僅適用于特定的人群、特定的情境之中。

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