周杰倫李宇春都有的免疫疾病，很多人可以不必走到這一步

為什么有些腰痛，越躺越嚴(yán)重？有家族史是不是就一定會(huì)得強(qiáng)直？如何做到早診早治？

這期，我邀請到上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院風(fēng)濕免疫科陳盛教授，從日常容易被忽視的腰背痛，聊到很多人聽過但不太了解的病——強(qiáng)直性脊柱炎，以及脊柱關(guān)節(jié)病。有些貌似無關(guān)緊要的疼痛，其實(shí)從一開始就要小心。

—點(diǎn)擊收聽本期—

陳盛

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院

風(fēng)濕免疫科

主任醫(yī)師

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菠蘿：強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)病率情況如何？

陳盛教授：從患病人群規(guī)模來看，強(qiáng)直性脊柱炎的整體發(fā)病率其實(shí)比紅斑狼瘡還要高。國內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，強(qiáng)直性脊柱炎患病率在0.3%～0.5%，粗略估算下來，全國大約有400萬到500萬患者。另外要說明一點(diǎn)，強(qiáng)直性脊柱炎歸屬于脊柱關(guān)節(jié)病，是其中一個(gè)分支。

菠蘿：也就是說脊柱關(guān)節(jié)病是更大的范疇，強(qiáng)直性脊柱炎只是其中一類，對吧？

陳盛教授：這個(gè)命名其實(shí)特別貼切。首先它帶“炎”字，代表這是由炎癥持續(xù)驅(qū)動(dòng)的慢性疾病；其次是“脊柱”，說明病變主要集中在脊柱周邊，患者會(huì)反復(fù)腰背痛、脊柱受損，病情發(fā)展到后期甚至?xí)霈F(xiàn)駝背；最后是“強(qiáng)直”，這是疾病終末期的典型表現(xiàn)——脊柱僵硬、活動(dòng)受限。把三個(gè)字合在一起，強(qiáng)直性脊柱炎完整概括了疾病特點(diǎn)。但要注意，強(qiáng)直其實(shí)是脊柱關(guān)節(jié)病發(fā)展到偏后期才會(huì)出現(xiàn)的狀態(tài)，不是所有脊柱關(guān)節(jié)病患者，最后都會(huì)發(fā)展成強(qiáng)直性脊柱炎。

我們臨床診療的目標(biāo)，就是不讓患者進(jìn)展到強(qiáng)直性脊柱炎這個(gè)階段，最好能一直停留在疾病早期、前期，阻斷病情惡化。這也是反復(fù)強(qiáng)調(diào)早診斷、早干預(yù)的核心意義。

菠蘿：那強(qiáng)直性脊柱炎具體的發(fā)病原理是什么呢？是不是自身免疫系統(tǒng)錯(cuò)誤地攻擊人體脊柱引發(fā)的？

陳盛教授：其實(shí)絕大多數(shù)風(fēng)濕免疫類疾病，到目前為止完整病因都還沒有完全研究透徹。但目前我們可以明確兩大關(guān)鍵因素：第一是遺傳背景，九成強(qiáng)直性脊柱炎患者都會(huì)攜帶遺傳標(biāo)記HLA-B27。第二，在攜帶這類易感基因的基礎(chǔ)上，再疊加各類外界環(huán)境刺激，就容易誘發(fā)病癥。比如各類病毒、細(xì)菌感染，或是長期運(yùn)動(dòng)帶來的脊柱機(jī)械損傷，都會(huì)作為誘因激活體內(nèi)炎癥。整個(gè)過程里人體異常的免疫炎癥反應(yīng)會(huì)持續(xù)啟動(dòng)，最終形成由免疫炎癥介導(dǎo)的慢性疾病，一步步持續(xù)發(fā)展。

但需要明確的是，HLA-B27陽性不等于一定會(huì)患上強(qiáng)直性脊柱炎。普通健康人群里，有5%～8%的人這項(xiàng)指標(biāo)是陽性；而在所有B27陽性的人群當(dāng)中，最終確診強(qiáng)直性脊柱炎的人還不到10%。也就是說90%攜帶這個(gè)基因的人，終生都不會(huì)發(fā)病。臨床上常說，內(nèi)因和外因相互作用，才會(huì)觸發(fā)這類免疫疾病。

菠蘿：如果大家平時(shí)身體不舒服，總感覺脊柱不對勁，要出現(xiàn)哪些癥狀，才需要懷疑是強(qiáng)直性脊柱炎，而不單純只是勞累導(dǎo)致的腰酸背痛？

陳盛教授：強(qiáng)直性脊柱炎早期特別容易誤診，最核心的原因就是初期典型癥狀就是腰背痛，而日常久坐、勞累、睡姿差、腰肌勞損也會(huì)引發(fā)腰酸，很難區(qū)分。我們可以通過幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)來判斷：

第一，強(qiáng)直高發(fā)人群是45歲以下的年輕人；

第二，疼痛持續(xù)時(shí)長超過三個(gè)月，偶爾搬重物、短期勞累帶來的臨時(shí)腰痛不算強(qiáng)直癥狀；

第三，典型特征是炎性腰背痛：休息無法緩解，久坐或者平躺久了，疼痛反而加重。很多患者會(huì)半夜被腰背痛醒，早上起床時(shí)腰背僵硬、疼痛感明顯加劇。這和勞累導(dǎo)致的機(jī)械性腰痛完全相反——普通勞損是活動(dòng)干活后疼，睡一覺休息后就能明顯緩解。

所以，只要年輕人出現(xiàn)持續(xù)三個(gè)月以上的炎性腰背痛，就要高度警惕，盡快做相關(guān)篩查。

菠蘿：看來強(qiáng)直性脊柱炎是年輕人容易得的病？

陳盛教授：絕大多數(shù)患者都是青年時(shí)期發(fā)病，45歲以上的中老年人也有患病案例，但占比很低，而且中老年發(fā)病的患者，大多還會(huì)伴隨各類關(guān)節(jié)外并發(fā)癥。

菠蘿：大部分自身免疫病女性患者更多，那強(qiáng)直性脊柱炎男女患病比例是什么樣的？

陳盛教授：強(qiáng)直和這類疾病不一樣，男性患病相關(guān)性更高。以往單純統(tǒng)計(jì)強(qiáng)直性脊柱炎，70%左右都是男性，女性只占20%～30%。但如果把范圍擴(kuò)大到整個(gè)脊柱關(guān)節(jié)病，男女比例差距就沒那么懸殊了，男性患者大概是女性的2～3倍，男性風(fēng)險(xiǎn)還是會(huì)更高一些。

菠蘿：很多人腰痛第一反應(yīng)就是去按摩，按摩對強(qiáng)直引起的腰背痛有用嗎？

陳盛教授：按摩能短暫緩解當(dāng)下不適，但效果只是暫時(shí)性的。臨床上我們更推薦患者主動(dòng)活動(dòng)，運(yùn)動(dòng)帶來的改善癥狀的效果，要遠(yuǎn)好于按摩這種被動(dòng)放松。

菠蘿：適合強(qiáng)直患者的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)都有哪些？

陳盛教授：這個(gè)病主要損傷脊柱，所以核心是鍛煉脊柱的舒展度和靈活度，防止長期不動(dòng)導(dǎo)致炎癥引起組織粘連。我們一般推薦患者做脊柱康復(fù)操、瑜伽，其中游泳是最優(yōu)選擇。

強(qiáng)直是典型的休息痛——越靜止不動(dòng)，炎癥越容易在局部堆積，時(shí)間長了就容易產(chǎn)生粘連，加重脊柱僵硬。

菠蘿：聽說有部分強(qiáng)直患者剛發(fā)病時(shí)，根本不是腰背痛、脊柱疼，而是別的關(guān)節(jié)先出現(xiàn)痛感，這種情況存在嗎？

陳盛教授：確實(shí)存在。絕大多數(shù)強(qiáng)直性脊柱炎、脊柱關(guān)節(jié)病患者的主要病灶確實(shí)在脊柱，但還有不少人除了脊柱，外周關(guān)節(jié)甚至全身其他器官也會(huì)出現(xiàn)病變。臨床上把它分為兩類：一類是中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎，另一類是外周型脊柱關(guān)節(jié)病。

外周型患者常常會(huì)出現(xiàn)下肢大關(guān)節(jié)發(fā)炎，比如膝蓋、腳踝；還有腳趾腫痛、跟腱等肌腱附著點(diǎn)發(fā)炎。除此之外，還有很多關(guān)節(jié)外的全身性并發(fā)癥，比如高發(fā)的眼睛葡萄膜炎、炎癥性腸病、銀屑病，這些都屬于脊柱關(guān)節(jié)病大類下常見的合并問題。現(xiàn)在眼科醫(yī)生對此都很有經(jīng)驗(yàn)，如果碰到年輕人反復(fù)出現(xiàn)葡萄膜炎，又沒法用普通感染、勞累解釋，都會(huì)建議患者到風(fēng)濕科做強(qiáng)直相關(guān)篩查。

菠蘿：如果父母有人確診這個(gè)病，子女患病風(fēng)險(xiǎn)是不是特別高？

陳盛教授：談不上風(fēng)險(xiǎn)極高，但確實(shí)存在家族發(fā)病傾向。臨床數(shù)據(jù)顯示，約25%的患者存在家族聚集現(xiàn)象。如果直系親屬患有強(qiáng)直，同時(shí)自身HLA-B27基因檢測呈陽性，就屬于高風(fēng)險(xiǎn)人群。

針對這類人群，第一，定期做癥狀篩查，早發(fā)現(xiàn)異常；第二，做好日常防護(hù)，主動(dòng)規(guī)避誘發(fā)炎癥的外部因素，比如戒煙、積極預(yù)防各類感染，以減少疾病發(fā)作的概率。

菠蘿：之前您說強(qiáng)直患病人數(shù)不少，全國幾百萬患者，但我身邊很少聽說有人得這個(gè)病，是不是誤診率很高，很多人患病卻不自知？

陳盛教授：現(xiàn)在大眾對這個(gè)病的認(rèn)知已經(jīng)提升很多。科普宣傳起到了很大作用。再加上有周杰倫等公眾人物確診強(qiáng)直，名人效應(yīng)也帶動(dòng)了大眾科普，很多年輕人出現(xiàn)腰背不適都會(huì)主動(dòng)就診篩查。過去診療確實(shí)存在短板：從患者初次出現(xiàn)相關(guān)癥狀，到最終明確確診，平均會(huì)延誤3—5年。現(xiàn)在情況好轉(zhuǎn)很多，大量僅有輕微不適、還達(dá)不到確診標(biāo)準(zhǔn)的早期人群，都會(huì)主動(dòng)來醫(yī)院檢查。

雖然我們提倡大家盡早識(shí)別、關(guān)注自身腰背癥狀，但也想提醒各位，不用一聽到強(qiáng)直性脊柱炎就過度焦慮，覺得這是不治之癥。脊柱關(guān)節(jié)病患者如果長期不確診、不規(guī)范治療，確實(shí)存在一定致殘風(fēng)險(xiǎn)，數(shù)據(jù)顯示病程五年發(fā)展至強(qiáng)直狀態(tài)的概率約為50%。不過真正發(fā)展到終末期、變成大家所說的“折疊人”（脊柱完全喪失活動(dòng)功能）的概率其實(shí)并不高。而且這個(gè)疾病不會(huì)影響正常壽命。只要堅(jiān)持日常鍛煉、定期復(fù)診隨訪，在醫(yī)生指導(dǎo)下持續(xù)規(guī)范治療、調(diào)整方案，絕大多數(shù)人都能擁有比較理想的預(yù)后。

菠蘿：普通人要怎么才能知道自己有沒有攜帶HLA-B27這個(gè)基因呢？

陳盛教授：常規(guī)體檢確實(shí)不會(huì)篩查HLA-B27。對普通大眾全員篩查成本太高，屬于過度醫(yī)療，況且就算指標(biāo)陽性，絕大多數(shù)人也不會(huì)發(fā)病。臨床上只針對出現(xiàn)炎性腰背痛的人群做這項(xiàng)檢查，抽一次血就能檢測。如果結(jié)果顯示HLA-B27陽性，同時(shí)伴隨炎性腰背痛，醫(yī)生還會(huì)安排影像學(xué)檢查，一般做骶髂關(guān)節(jié)磁共振，觀察有沒有早期炎癥改變。

菠蘿：如果身體出現(xiàn)不舒服，去醫(yī)院確診強(qiáng)直性脊柱炎，整套準(zhǔn)確的檢查流程都包含哪些？除了基因檢測和影像還有別的嗎？

陳盛教授：強(qiáng)直性脊柱炎有傳統(tǒng)的明確診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要依靠骶髂關(guān)節(jié)X光片：X光下可見雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)二級及以上損傷，或是單側(cè)三級以上骨質(zhì)破壞。但達(dá)到這種影像學(xué)表現(xiàn)時(shí)，患者大多已經(jīng)到了疾病相對晚期，病程普遍在2—5年以上，骨質(zhì)已經(jīng)出現(xiàn)明顯損傷。這套標(biāo)準(zhǔn)很難發(fā)現(xiàn)早期患者，也無法識(shí)別還處在脊柱關(guān)節(jié)病階段的人群，所以現(xiàn)在我們很少單用這套標(biāo)準(zhǔn)，更推薦使用脊柱關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，核心判斷要點(diǎn)有幾個(gè)：

• 1.45歲以下人群出現(xiàn)炎性腰背痛；

• 2.檢測HLA-B27基因是否陽性；

• 3.查看影像學(xué)改變——新版標(biāo)準(zhǔn)不再硬性要求X光可見骨質(zhì)破壞，磁共振查出早期炎癥信號就可以作為依據(jù)。

除此之外，醫(yī)生還會(huì)綜合判斷患者有沒有脊柱關(guān)節(jié)病典型伴隨癥狀，作為診斷考慮因素，包括：夜間腰背痛、晨起腰背僵硬、血液炎癥指標(biāo)明顯升高、服用非甾體抗炎藥后疼痛緩解、有銀屑病病史、強(qiáng)直 / 脊柱關(guān)節(jié)炎家族史、炎癥性腸病、反復(fù)葡萄膜炎。將所有線索整合起來進(jìn)行綜合判斷確診。

菠蘿：風(fēng)濕免疫科到底是看風(fēng)濕，還是看免疫相關(guān)毛病？

陳盛教授：風(fēng)濕對應(yīng)的英文是Rheumatology，直譯過來就是風(fēng)濕病，但很容易和中醫(yī)概念里的“風(fēng)濕”混淆。中醫(yī)所說的風(fēng)濕，是受寒、潮濕誘發(fā)的各類身體疼痛，范疇很寬泛。西醫(yī)的風(fēng)濕免疫病，核心是免疫系統(tǒng)紊亂引發(fā)的自身免疫性炎癥疾病。

為了區(qū)分開中醫(yī)概念、突出免疫發(fā)病機(jī)制，現(xiàn)在絕大多數(shù)科室都命名為風(fēng)濕免疫科。我們科室主要診治一大類由自身免疫紊亂驅(qū)動(dòng)的慢性炎癥疾病，經(jīng)典病種包含系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、硬皮病、皮肌炎等等。除自身免疫病之外，還有部分自身炎癥性疾病、慢性退行性骨關(guān)節(jié)病也歸我們管，比如痛風(fēng)、中老年骨關(guān)節(jié)炎。

菠蘿：過敏也和免疫相關(guān)，也算是你們科室診療范圍嗎？

陳盛教授：不算。過敏雖然也屬于免疫問題，但屬于變態(tài)反應(yīng)性疾病，醫(yī)學(xué)上已經(jīng)單獨(dú)分出變態(tài)反應(yīng)科，大家平時(shí)也會(huì)叫過敏科。雖然都和免疫掛鉤，但屬于不同細(xì)分專科。

菠蘿：中軸性脊柱關(guān)節(jié)炎和脊柱關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直是什么關(guān)系，是獨(dú)立疾病還是細(xì)分分支？

陳盛教授：脊柱關(guān)節(jié)炎是最大的總范疇，這個(gè)大類下面分成兩大分支：中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎和外周型脊柱關(guān)節(jié)炎。兩種分型之間不是完全割裂的，存在交叉重疊的情況。而強(qiáng)直性脊柱炎，就是中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎進(jìn)展到晚期的狀態(tài)，此時(shí)患者骨骼出現(xiàn)骨質(zhì)破壞、脊柱韌帶骨化、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，達(dá)到這個(gè)程度就會(huì)確診強(qiáng)直性脊柱炎。

臨床理想的目標(biāo)是，未來盡可能少出現(xiàn)強(qiáng)直確診患者，讓絕大多數(shù)人都能停留在早期中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎階段，及時(shí)干預(yù)以阻斷進(jìn)展。臨床上還有一個(gè)相關(guān)專業(yè)名詞，叫作放射學(xué)陰性脊柱關(guān)節(jié)病，這個(gè)名詞就是用來和強(qiáng)直性脊柱炎做區(qū)分的。X光影像里能看出骨質(zhì)破壞，就屬于放射學(xué)陽性；還沒發(fā)展到出現(xiàn)骨質(zhì)破壞、病情更輕的階段，就歸為放射學(xué)陰性脊柱關(guān)節(jié)病。

菠蘿：放射學(xué)陰性脊柱關(guān)節(jié)病是不是發(fā)病更早？

陳盛教授：這兩類人群的發(fā)病年齡、日常表現(xiàn)、疼痛程度、夜間腰背痛、晨起僵硬感，還有對日常生活造成的影響，整體上都差不多。唯一的區(qū)別是病情階段：強(qiáng)直性脊柱炎是疾病持續(xù)進(jìn)展、已經(jīng)出現(xiàn)骨質(zhì)破壞的后期階段，脊柱功能受損會(huì)更嚴(yán)重，其他發(fā)病特征沒有明顯差別。

菠蘿：從放射學(xué)陰性脊柱關(guān)節(jié)病發(fā)展成強(qiáng)直性脊柱炎，一般要經(jīng)過很多年嗎？

陳盛教授：不一定，有的人進(jìn)展很慢，也有部分患者病情發(fā)展迅速。醫(yī)生會(huì)劃分出高風(fēng)險(xiǎn)人群，對這部分人嚴(yán)密隨訪監(jiān)測；對于進(jìn)展速度平緩的人群，常規(guī)定期復(fù)查觀察即可。

菠蘿：您說希望未來不再有強(qiáng)直性脊柱炎患者，所有人都能停留在放射學(xué)陰性階段。只要大家都能做到早期篩查、及時(shí)就診，就有機(jī)會(huì)實(shí)現(xiàn)是嗎？

陳盛教授：放在十年前，我會(huì)覺得這件事很難實(shí)現(xiàn)。但近五年，相關(guān)診療理論、新型藥物飛速發(fā)展，讓這個(gè)目標(biāo)有了落地的可能：已經(jīng)有了多種不同靶點(diǎn)的生物制劑，專門針對強(qiáng)直性脊柱炎進(jìn)行治療。其中有一類藥物，能直擊骨質(zhì)破壞、韌帶骨化進(jìn)程中最關(guān)鍵的細(xì)胞因子，比如白介素-17A抑制劑。臨床使用后發(fā)現(xiàn)，這類藥物抑制韌帶骨化的效果非常突出。

舉個(gè)例子：如果是早期脊柱關(guān)節(jié)病患者，骨骼、肌腱還沒有出現(xiàn)骨質(zhì)破壞和韌帶骨化，及時(shí)用藥后，未來2—5年里，九成以上患者的病情能完全穩(wěn)住，不再向前進(jìn)展。就算是已經(jīng)確診強(qiáng)直性脊柱炎的患者，規(guī)范用藥后，也能讓八成以上患者停止病情惡化。只要盡早篩查出還沒有骨質(zhì)損傷的早期患者，積極規(guī)范的藥物治療就能阻斷病情持續(xù)加重。隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)步，還會(huì)有效果更好的新藥不斷問世。

菠蘿：針對脊柱關(guān)節(jié)炎，不管放射學(xué)陽性還是陰性，最核心的治療思路是什么？是不是和高血壓、糖尿病一樣，走長期慢病管理的路線？

陳盛教授：完全是長期慢病管理的思路，核心目標(biāo)是阻止骨頭發(fā)生損傷、粘連。

如今的治療目標(biāo)和早年已經(jīng)完全不一樣。過去治療標(biāo)準(zhǔn)很低，只要求緩解疼痛、減輕僵硬、改善夜間睡眠，盡量延緩脊柱骨質(zhì)破壞和骨贅生成，保住患者基本生活質(zhì)量。隨著新藥不斷出現(xiàn)，治療標(biāo)準(zhǔn)大幅提高，不再只滿足于消炎止痛、控制炎癥。更高一層的目標(biāo)是：抑制韌帶骨化、阻斷骨質(zhì)破壞，最大程度保留患者脊柱正常活動(dòng)功能，全方位保障生活質(zhì)量。各類藥物本質(zhì)都是調(diào)節(jié)紊亂的免疫系統(tǒng)，但最終要解決的核心問題，就是防止骨頭破壞、韌帶粘連骨化，也就是常說的骨贅、骨橋形成。

菠蘿：您剛才提到了生物制劑，能不能完整介紹一下？如果患上脊柱關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎，到風(fēng)濕免疫科就診，臨床上都有哪些治療藥物？

陳盛教授：客觀來講，對比類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡這類自身免疫病，強(qiáng)直和脊柱關(guān)節(jié)病的可選藥物種類不算多，整體主要分成幾大類。

第一類是大家很熟悉的非甾體抗炎藥，也就是普通人常說的止痛藥。非甾體抗炎藥核心作用是消炎、鎮(zhèn)痛。癥狀很輕微的患者，短期或者規(guī)律服用這類藥，就能有效控制不適。如果不屬于高風(fēng)險(xiǎn)人群，后續(xù)配合日常自我管理，脊柱功能也能長期保持穩(wěn)定。但它有局限：只能緩解30%~40%患者的全部癥狀，還有不少人吃藥后疼痛改善不明顯。另外長期服用會(huì)產(chǎn)生各類副作用，比如影響腎功能、肝功能、胃腸道嚴(yán)重不適，或是影響性功能，一旦出現(xiàn)這些不耐受情況，就沒辦法繼續(xù)長期服用。

第二類是免疫抑制劑。但這類藥只對外周型脊柱關(guān)節(jié)病有效。比如患者同時(shí)伴隨膝蓋、腳趾關(guān)節(jié)發(fā)炎，這類藥能起到一定作用；如果是中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎，藥物基本沒有療效。

自從生物制劑問世，強(qiáng)直患者的治療效果得到巨大改善，而且近十幾年藥物發(fā)展變化非常大。

2005-2015這十年間，市面上只有一類生物制劑，也就是腫瘤壞死因子拮抗劑，簡稱TNF抑制劑。細(xì)分品種很多，有融合蛋白、單克隆抗體，單抗又分人源、人鼠嵌合等，有原研藥也有國產(chǎn)仿制藥，全部都只針對TNF這一個(gè)靶點(diǎn)。但這個(gè)靶點(diǎn)的藥物存在不少短板，沒法滿足所有患者需求：第一，存在感染風(fēng)險(xiǎn)。我國乙肝、潛伏結(jié)核感染人群基數(shù)大，這類藥物會(huì)提升結(jié)核、乙肝復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，有基礎(chǔ)感染的患者使用安全性差；第二，長期用藥存在潛在腫瘤相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)；第三，部分患者初期用藥有效，長期使用后身體產(chǎn)生耐受，藥物慢慢失效，而當(dāng)時(shí)沒有其他替代方案，治療手段單一；第四，部分人群使用后會(huì)出現(xiàn)心血管相關(guān)不良反應(yīng)。

2015年之后，第二個(gè)全新靶點(diǎn)的生物制劑上市，也就是白介素-17抑制劑，現(xiàn)在細(xì)分出白介素-17A單靶點(diǎn)藥物，還有同時(shí)阻斷白介素-17A/F的雙靶點(diǎn)藥物。

白介素-17抑制劑剛好彌補(bǔ)了TNF拮抗劑的各類缺陷：第一，安全性更高，對結(jié)核、乙肝潛伏感染人群限制更少，臨床上幾乎沒有觀察到用藥后病毒、結(jié)核復(fù)發(fā)的案例，適用人群更廣；第二，有腫瘤既往病史的患者，不再是絕對不能使用；第三，也是最關(guān)鍵的突破：早年TNF抑制劑最多只能延緩脊柱骨質(zhì)破壞、骨贅生成，沒辦法完全阻斷病程進(jìn)展。但白介素-17A抑制劑，可以直接阻斷韌帶骨化、骨贅形成。阻斷的意思就是穩(wěn)住病情，骨骼不再繼續(xù)出現(xiàn)新的損傷、粘連。

除了注射類生物制劑，現(xiàn)在還有小分子靶向藥、JAK 抑制劑，臨床的治療藥物越來越豐富，多種藥物可以互補(bǔ)，解決了很多過去難以處理的情況。

所以我們現(xiàn)在反復(fù)提倡早診早治，二十年前我時(shí)常感慨，就算早早確診，也沒有好的治療手段，只有寥寥幾種消炎止痛藥，一旦止痛藥無效，就沒有后續(xù)方案，患者最后還是會(huì)慢慢發(fā)展成強(qiáng)直晚期。但現(xiàn)在，早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)的價(jià)值就完全可以很好地控制病情了。

菠蘿：像白介素-17這類新型生物制劑，是不是要先把非甾體這類平價(jià)藥全部試一遍，效果不好才能用？

陳盛教授：臨床診療規(guī)范里，非甾體抗炎藥依舊是一線首選治療。如果患者服藥后癥狀改善有限，或是身體無法耐受副作用，再啟動(dòng)白介素-17抑制劑治療。但如果患者屬于高風(fēng)險(xiǎn)人群，比如家族里有強(qiáng)直患者、磁共振顯示關(guān)節(jié)炎癥很重，預(yù)判病情會(huì)快速進(jìn)展，我個(gè)人會(huì)建議這類患者更早啟動(dòng)生物制劑干預(yù)。

菠蘿：這類新型生物制劑現(xiàn)在醫(yī)保覆蓋情況如何？

陳盛教授：絕大多數(shù)生物制劑都有對應(yīng)的醫(yī)保適應(yīng)癥。對于放射學(xué)陰性的脊柱關(guān)節(jié)炎，醫(yī)保跟進(jìn)是大勢所趨。從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來看，早期干預(yù)能避免患者后期出現(xiàn)脊柱殘疾，從長遠(yuǎn)視角看可以大幅減輕個(gè)人、社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)，相信放射學(xué)陰性患者使用該藥納入醫(yī)保指日可待。

菠蘿：您之前提到白介素-17這類新藥，可以抑制骨贅、韌帶骨化形成。那不管是早期患者，還是病程偏晚的患者，都能靠它控制病情進(jìn)展嗎？

陳盛教授：對，它能夠阻斷病情繼續(xù)加重。我們反復(fù)強(qiáng)調(diào)早干預(yù)，核心原因是：晚期患者已經(jīng)形成大范圍骨橋、骨質(zhì)粘連，已經(jīng)生成的損傷沒有辦法逆轉(zhuǎn)，藥物只能穩(wěn)住現(xiàn)狀、不再惡化。干預(yù)時(shí)間越早，身上骨質(zhì)破壞、骨贅形成的程度越輕，能長期維持正常活動(dòng)功能的時(shí)間就越長。

菠蘿：如果經(jīng)濟(jì)條件允許，能不能把多種生物制劑一起用，比如TNF抑制劑搭配白介素-17抑制劑同時(shí)治療？

陳盛教授：肯定不可以，臨床常規(guī)不會(huì)聯(lián)合使用，只會(huì)挑選最適配患者情況的單一藥物。所有藥物都存在潛在安全風(fēng)險(xiǎn)，單藥就能控制病情的前提下，聯(lián)合用藥只會(huì)疊加副作用，同時(shí)大幅增加治療費(fèi)用，還沒法帶來額外治療收益。只有極少數(shù)難治型、每種藥物都只能部分起效的高風(fēng)險(xiǎn)患者，才會(huì)嘗試聯(lián)合方案，這種情況屬于特例，并不適用于所有人。

菠蘿：如果脊柱已經(jīng)完全融合僵硬，有沒有手術(shù)方式可以把粘連的骨骼分開矯正？

陳盛教授：“折疊人”就是用來形容極重度強(qiáng)直性脊柱炎患者：患者脊柱嚴(yán)重駝背彎曲，頸部活動(dòng)角度極小，頭常年低垂，嚴(yán)重的患者下巴能直接貼到胸口，無法正常外出、自主生活，這種情況就需要做脊柱矯形手術(shù)。但這類手術(shù)難度極高，患者脊柱已經(jīng)完全強(qiáng)直，全身骨骼生理結(jié)構(gòu)全部變形。麻醉環(huán)節(jié)都會(huì)遇到難題，常規(guī)腰麻無法穿刺，氣管插管操作也風(fēng)險(xiǎn)很大。

現(xiàn)在臨床上幾乎很少出現(xiàn)這類重度患者，目前見到的折疊人，大多是多年前沒有得到有效治療遺留下來的老病人。

菠蘿：不管是白介素-17還是其他生物制劑，如果女性患者有備孕、懷孕計(jì)劃，這類藥物還能用嗎？需要做哪些特殊調(diào)整？

陳盛教授：生物制劑屬于大分子藥物，整體對生育影響很小，獨(dú)立研究也證實(shí)藥物不會(huì)對胚胎產(chǎn)生明顯毒性。但孕期用藥會(huì)把安全性放在第一位，目前只有腫瘤壞死因子拮抗劑有充足的孕期安全臨床證據(jù)。其中不通過胎盤的TNF抑制劑，從備孕、整個(gè)孕期到產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)階段都可以安全使用。其余TNF抑制劑，在懷孕五個(gè)月后，少量藥物大分子會(huì)通過臍帶進(jìn)入胎兒體內(nèi)，可能影響新生兒自身抵抗力，增加疫苗接種風(fēng)險(xiǎn)，所以懷孕五個(gè)月后一般建議停用。男性患者使用各類生物制劑，對備孕基本沒有不良影響。

如果有備孕計(jì)劃，一般停藥五個(gè)藥物半衰期即可。

菠蘿：如果母親確診強(qiáng)直，孩子出生之后需要立刻做相關(guān)篩查，提前判斷患病風(fēng)險(xiǎn)嗎？

陳盛教授：臨床上不會(huì)常規(guī)給新生兒做篩查。首先遺傳發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)并沒有大家想象中那么高；其次就算孩子查出攜帶HLA-B27易感基因，也不代表日后一定會(huì)發(fā)病。出現(xiàn)癥狀后再針對性篩查即可。孩子如果經(jīng)常膝蓋疼、腰背酸痛、脊柱不舒服、走路跛行，再帶孩子到醫(yī)院做全套檢查。

菠蘿：兒童也會(huì)患上脊柱關(guān)節(jié)炎這類疾病嗎？

陳盛教授：兒童確實(shí)會(huì)發(fā)病，統(tǒng)一歸類為幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎，之后再細(xì)分亞型，包含類風(fēng)濕傾向、脊柱關(guān)節(jié)病傾向、紅斑狼瘡傾向等。部分患兒早期確診幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎，成年后會(huì)歸為強(qiáng)直性脊柱炎。兒童治療方案和成人大體一致：首選非甾體抗炎藥，效果不佳再加用免疫抑制劑，仍控制不好再使用生物制劑。

菠蘿：確診強(qiáng)直性脊柱炎后，居家有什么注意事項(xiàng)？

陳盛教授：主要有四方面日常注意要點(diǎn)：

第一，調(diào)整好心態(tài)。不用過度恐慌，別把強(qiáng)直當(dāng)成 “不死的癌癥”，它只是慢性炎癥性疾病，現(xiàn)在治療手段很完善，不影響正常壽命，致殘風(fēng)險(xiǎn)也能提前阻斷；但也不能完全放任不管，要堅(jiān)持規(guī)范管理。

第二，保持健康均衡飲食。多攝入新鮮蔬果、鈣和維生素D，三餐規(guī)律。嚴(yán)格戒煙，吸煙會(huì)明顯加快病情進(jìn)展、提升復(fù)發(fā)和難治概率；酒也建議盡量少喝。

第三，科學(xué)運(yùn)動(dòng)保護(hù)關(guān)節(jié)。避免高強(qiáng)度、會(huì)造成關(guān)節(jié)猛烈沖撞的運(yùn)動(dòng)，比如快跑、跳高、對抗類球類運(yùn)動(dòng)，反復(fù)機(jī)械壓力會(huì)損傷肌腱加重炎癥。推薦無負(fù)重、能維持脊柱靈活度的運(yùn)動(dòng)：康復(fù)操、太極拳、游泳，游泳對舒展脊柱效果最優(yōu)。現(xiàn)在網(wǎng)絡(luò)上有很多針對強(qiáng)直性脊柱炎、脊柱關(guān)節(jié)炎的康復(fù)教學(xué)視頻。核心是維持頸椎、胸椎、腰椎全段脊柱的活動(dòng)度，不用單次鍛煉很久，每天分多次、反復(fù)活動(dòng)脊柱即可。也就是說，疾病最大風(fēng)險(xiǎn)是骨骼粘連僵硬，藥物負(fù)責(zé)控制體內(nèi)炎癥，持續(xù)適度運(yùn)動(dòng)就能持續(xù)撐開關(guān)節(jié)，減少骨骼融合的概率。

菠蘿：很多人總想著靠人參、靈芝這類補(bǔ)品提升免疫力。但強(qiáng)直屬于自身免疫失衡，并不是單純免疫力低下，這類滋補(bǔ)品還建議吃嗎？

陳盛教授：凡事過猶不及。只有長期反復(fù)感染、免疫力確實(shí)偏低的人，可以少量輔助進(jìn)補(bǔ)。強(qiáng)直患者本身存在異常亢進(jìn)的免疫炎癥反應(yīng)，盲目服用提升免疫力的補(bǔ)品，反而會(huì)加重體內(nèi)炎癥，沒有益處。

菠蘿：您平時(shí)也深耕科研，目前強(qiáng)直領(lǐng)域的科研都在研究哪些方向？

陳盛教授：目前領(lǐng)域內(nèi)主要三大研究方向：一是高危人群篩查，探尋疾病各類誘發(fā)因素；二是新藥靶點(diǎn)研發(fā)，持續(xù)探索更安全有效的靶向治療藥物；三是深挖疾病底層發(fā)病機(jī)制，搞清楚免疫紊亂完整通路。

菠蘿：現(xiàn)在很多自身免疫病都在研究CAR-T療法，強(qiáng)直未來會(huì)用到這類治療方式嗎？還有干細(xì)胞療法？

陳盛教授：CAR-T療法更多用于存在大量自身抗體、特異性異常免疫細(xì)胞的疾病，比如系統(tǒng)性紅斑狼瘡。強(qiáng)直以局部炎癥為核心，沒有適配CAR-T治療的條件，暫時(shí)沒有相關(guān)探索。干細(xì)胞治療強(qiáng)直性脊柱炎目前有部分臨床試驗(yàn)正在開展，還處在研究階段，沒有普及常規(guī)使用。

菠蘿：如果不幸確診強(qiáng)直性脊柱炎，您建議患者用什么樣的心態(tài)面對？

陳盛教授：首先，患病是客觀事實(shí)，不用刻意回避，但也不必過度焦慮緊張。醫(yī)學(xué)、藥物都在飛速發(fā)展，過去難以控制的病情，現(xiàn)在都能實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定管理，絕大多數(shù)患者預(yù)后都很好。

其次，一定要和醫(yī)院保持長期隨訪溝通。復(fù)查頻率根據(jù)病情調(diào)整：病情活動(dòng)、正在調(diào)整用藥時(shí)，1~3個(gè)月復(fù)診一次；病情長期穩(wěn)定無不適，可以半年到一年復(fù)查。定期評估脊柱炎癥、骨骼變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。放平心態(tài)，配合規(guī)范治療，完全可以擁有正常、高質(zhì)量的生活。

請大家相信，醫(yī)生一定是最希望你病情好轉(zhuǎn)的人，患者康復(fù)也是我們行醫(yī)最大的成就感，我們真心期待獲得大家的信任，一起對抗疾病。

*特別感謝本期文字整理伙伴：桃子