大腦里面會(huì)“冒煙”？一文讀懂狼瘡患者這個(gè)罕見并發(fā)癥

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狼瘡相關(guān)Moyamoya綜合征一文解讀

撰文丨景勝杰

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）合并煙霧病較為少見，但其臨床表現(xiàn)可能非典型，容易漏診或誤診。兩者的合并可增加致殘率和死亡率。本文對(duì)該病進(jìn)行詳細(xì)討論，干貨滿滿，歡迎收藏轉(zhuǎn)發(fā)～

狼瘡的Moyamoya綜合征是什么？

煙霧病（Moyamoya Disease，MMD）最初是由日本病理學(xué)家綏川和清水在1957年首次報(bào)道的一組病例所命名的[1]。這是一種原因不明的慢性進(jìn)行性顱內(nèi)血管閉塞性疾病，其特征性血管造影表現(xiàn)為顱內(nèi)動(dòng)脈尤其是顱內(nèi)頸動(dòng)脈段及其主要分支出現(xiàn)狹窄或閉塞，并有大量毛細(xì)血管狀的旁路血管環(huán)繞于閉塞血管的末端，呈現(xiàn)“煙霧”樣改變，故名“煙霧病”。

如果合并有腎病、膠原血管病等系統(tǒng)性疾病作為基礎(chǔ)病變，并出現(xiàn)與煙霧病相似的血管造影表現(xiàn)，則稱為煙霧綜合征（Moyamoya Syndrome，MMS）。

圖1：顱內(nèi)血管彌漫性狹窄[6]

大家知道，SLE是一種自身免疫性疾病，可表現(xiàn)為全身多個(gè)系統(tǒng)和臟器（皮膚、關(guān)節(jié)、腎臟等）的炎癥反應(yīng)和疾病[2]。神經(jīng)系統(tǒng)也是SLE常累及的目標(biāo)器官之一，這類神經(jīng)系統(tǒng)損害稱為神經(jīng)精神系統(tǒng)SLE（Neuropsychiatric SLE，NPSLE）[3]。雖然顱內(nèi)血管損傷也是NPSLE的表現(xiàn)之一，但大血管病變或閉塞較為少見。

近年來陸續(xù)有文獻(xiàn)報(bào)道了SLE合并MMS的病例[4-8]，提示兩者合并的可能性。這種合并情況較為少見，病例相對(duì)罕見，臨床表現(xiàn)也可能與典型MMS有所不同，容易被漏診或誤診。

發(fā)生機(jī)制：免疫+動(dòng)脈炎+遺傳易感性

SLE合并MMS的確切發(fā)病機(jī)制還不清楚，主要存在以下幾種假說：

1

免疫機(jī)制

免疫機(jī)制是SLE合并MMS發(fā)病的主要機(jī)制。根據(jù)近年來的文獻(xiàn)報(bào)道，合并MMS的SLE患者可檢測到抗核抗體（ANA）、雙鏈DNA抗體（Anti-dsDNA）等自身抗體的存在[8]。這表明免疫機(jī)制在發(fā)病中可能起重要作用。

Fries等研究發(fā)現(xiàn)[9]，與正常對(duì)照組（0%）相比，15%的煙霧病患者可檢測到ANA的存在。Koffler等研究者[10]也指出，23%的煙霧病患者抗dsDNA抗體水平升高，明顯高于正常對(duì)照組（0.3%）。這些研究都從側(cè)面支持了免疫機(jī)制在煙霧病發(fā)病中的作用。免疫復(fù)合物沉積于顱內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜可直接或間接激活其他炎性細(xì)胞，誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷。血管內(nèi)皮細(xì)胞與這些抗體的相互作用也可能促成血栓形成[11]。

2

動(dòng)脈炎機(jī)制

有研究在煙霧病患者的椎動(dòng)脈和顱內(nèi)動(dòng)脈樣本中發(fā)現(xiàn)有T淋巴細(xì)胞浸潤，支持了SLE相關(guān)動(dòng)脈炎參與了煙霧病的發(fā)生[8]。動(dòng)脈炎可導(dǎo)致顱內(nèi)動(dòng)脈管壁和周圍腦組織出現(xiàn)淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤、血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹等炎癥反應(yīng)。最終出現(xiàn)內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞增生、血管腔狹窄乃至閉塞、毛細(xì)血管樣血管形成等血管病變。

圖2：腦活檢顯示血管壁（箭頭）和血管周圍組織有淋巴細(xì)胞浸潤，提示血管炎[4]

3

基因易感性

東亞人群中，煙霧病的發(fā)病與RNF213基因變異密切相關(guān)。這表明遺傳因素也可能參與了疾病的發(fā)生。SLE患者合并煙霧綜合征的個(gè)案報(bào)告中[7]，也有1例有家族性煙霧病史。

綜上所述，免疫炎癥反應(yīng)、動(dòng)脈炎、遺傳易感性可能共同參與了SLE合并MMS的發(fā)生。但具體機(jī)制還有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

臨床表現(xiàn)并不典型，中風(fēng)、頭痛、癲癇發(fā)作都有可能

SLE合并MMS的臨床表現(xiàn)可能受SLE和煙霧病雙重影響，并不典型。

1、中風(fēng)

顱內(nèi)血管狹窄或閉塞可導(dǎo)致腦組織和神經(jīng)組織缺血、缺氧甚至壞死。因此，中風(fēng)可以作為SLE合并MMS的首發(fā)表現(xiàn)。如Wang等[6]報(bào)道的1例SLE合并MMS患者，以反復(fù)中風(fēng)發(fā)作為首發(fā)表現(xiàn)。中風(fēng)可表現(xiàn)為肢體無力、失語、感覺障礙等[4,6]。

2、頭痛

Lee等[7]報(bào)道的1例13歲女性SLE患者在發(fā)病1年后出現(xiàn)難治性偏頭痛，后確診為合并MMS。因此，難治性頭痛也可以作為SLE合并MMS的首發(fā)癥狀。

3、癲癇發(fā)作

顱內(nèi)血管狹窄或閉塞導(dǎo)致的腦組織缺血、缺氧可誘發(fā)癲癇發(fā)作。文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)現(xiàn)，反復(fù)癲癇發(fā)作也可以是SLE合并MMS患者的首發(fā)表現(xiàn)[6]。

4、精神癥狀

精神癥狀譬如抑郁、焦慮也較常見。這可能與MMS本身或者M(jìn)MS誘發(fā)的腦組織損傷相關(guān)。

5、視力損害

視力損傷作為SLE的常見癥狀之一，在SLE合并MMS患者中也較為多見[4]。

綜上所述，SLE合并MMS的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。反復(fù)發(fā)作的中風(fēng)、難治性頭痛、癲癇發(fā)作和視力損傷等可提示該病的可能。

輔助檢查：影像+實(shí)驗(yàn)室檢查

CT/MRI、血管造影等影像檢查和免疫 學(xué)指標(biāo)、凝血指標(biāo)、基因檢測等實(shí)驗(yàn)室及遺傳學(xué)檢查可能有助于診斷與SLE相關(guān)的MMS。

表1：MMS影像學(xué)檢查要點(diǎn)

表2：MMS實(shí)驗(yàn)室及遺傳學(xué)檢查要點(diǎn)

如何鑒別診斷？

SLE合并MMS需與多種疾病鑒別，常見鑒別疾病包括：

表3：SLE合并MMS鑒別診斷要點(diǎn)

治療與預(yù)后：SLE免疫抑制+MMS綜合治療

SLE合并MMS的治療原則為：對(duì)SLE采取免疫抑制治療，針對(duì)煙霧病采取外科和內(nèi)科綜合治療。

（一）SLE的治療

糖皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑，是SLE治療的常用藥物。用于SLE合并MMS患者時(shí)，也應(yīng)堅(jiān)持使用，以控制SLE的活動(dòng)度。

（二）煙霧病的治療

對(duì)于煙霧病狹窄段的癥狀性患者，外科治療是主要手段。此外術(shù)后還需繼續(xù)口服阿司匹林等抗血小板聚集藥物，以防止再狹窄、再閉塞。

（三）SLE合并MMS的特殊治療

■1. 預(yù)防中風(fēng)

針對(duì)高危患者，可考慮預(yù)防性使用抗凝或抗血小板聚集藥物，包括氯吡格雷、阿司匹林、潑尼松等，以防止腦梗死事件發(fā)生。

■2. 減輕視力損害

對(duì)SLE所致視力損傷，可局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素溶液，并視情況合并全身應(yīng)用，以期達(dá)到保護(hù)視力的目的。

（四）術(shù)后預(yù)后評(píng)估

經(jīng)外科治療后，需要定期 進(jìn)行頭顱血管造影等影像學(xué)隨診，評(píng)估旁路血管形成情況，從而判斷預(yù)后。 如旁路血管發(fā)育良好，軟腦膜新生血管豐富，預(yù)后較好。

總的來說，SLE合并MMS患者病情較為復(fù)雜，預(yù)后與病變血管的性質(zhì)、程度、部位、病程期等因素相關(guān)。采取SLE的免疫抑制治療和MMD的外科治療并重的策略，病情控制較為理想[4,6]。

小結(jié)

SLE合并MMS的發(fā)生機(jī)制與臨床表現(xiàn)尚不十分清楚，但這一罕見并發(fā)癥會(huì)嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。因此，今后的研究還需進(jìn)一步闡明兩者合并的高危因素，豐富診斷技術(shù)手段，完善治療方案，從而提高SLE合并MMS患者的治愈率。

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責(zé)任編輯：子沐

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