中國企業(yè)追捧的美國聯(lián)合健康公司，完美嗎？

導(dǎo)語：聯(lián)合健康公司是一家已深深嵌入美國醫(yī)療體系，隱藏在患者賬單背后、影響無數(shù)人就醫(yī)和支付的關(guān)鍵角色。

王劍/作者 礪石商業(yè)評論/出品

2024年12月，美國聯(lián)合醫(yī)療保險（UnitedHealthcare）的首席執(zhí)行官Brian Thompson在紐約遇害。

嫌疑人Luigi Mangione很快被捕，這起案件迅速登上全美媒體頭條。

不過，公眾的反應(yīng)卻有些出人意料。

除了對暴力事件的譴責(zé)，無數(shù)美國人也借此表達了多年來對醫(yī)療保險公司積壓的不滿。

這一切，最終都將矛頭引向了Thompson身后的醫(yī)療產(chǎn)業(yè)巨頭：聯(lián)合健康集團（UnitedHealth Group，簡稱UNH），美國聯(lián)合醫(yī)療保險，是其子公司。

一位CEO的離世之所以能激起如此廣泛的社會反響，本質(zhì)上是因為聯(lián)合健康早已不是普通的保險公司。

這其實是一家已深深嵌入美國醫(yī)療體系，也是那個隱在賬單背后、影響無數(shù)人就醫(yī)和支付的關(guān)鍵角色。

要理解聯(lián)合健康為何能站到這么高的位置，得從美國醫(yī)療體系早期那些繁瑣的理賠手續(xù)說起。

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醫(yī)保卡背后的權(quán)力

1974年，美國明尼蘇達州明尼通卡市，出現(xiàn)了一家名為Charter Med的小公司。

創(chuàng)業(yè)初期，Charter Med只做一件具體的事：幫當(dāng)?shù)蒯t(yī)生處理保險理賠業(yè)務(wù)。

那時候，醫(yī)生完成診療后，相關(guān)的工作其實并沒有結(jié)束。

由于診療費用由醫(yī)保機構(gòu)直接支付，保險公司在決定是否賠付、如何賠付以及何時賠付時，仍需經(jīng)過填寫表格、審核材料、多方溝通、最終結(jié)算等一系列流程。對醫(yī)生而言，這類流程極為耗時耗力；對患者來說，繁瑣的手續(xù)也往往是獲得實際賠付的最大阻力。

因此，Charter Med切入的，正是醫(yī)生和保險公司之間那個麻煩位置。它不負責(zé)治病，也不負責(zé)最終掏錢，只是幫雙方把理賠流程跑順，把賬算清楚。

這個位置看上去不起眼，卻踩中了美國醫(yī)療體系里最麻煩的一環(huán)。

那時期的美國，病可以由醫(yī)生治，可錢該怎么結(jié)算，卻從沒有人說得清。

事實上，由于醫(yī)療流程的過度繁雜，當(dāng)時美國的醫(yī)療費用已開始失控。醫(yī)院越建越多，醫(yī)療技術(shù)日益昂貴，患者的自付費用也持續(xù)攀升，大量支出實際浪費在了低效冗余的流程環(huán)節(jié)中。

Charter Med運氣不錯，就在其成立前一年，美國國會出臺了《健康維護組織法》。

這項法案價值在于，允許保險公司與醫(yī)生簽訂合作協(xié)議，合法介入治療與支付決策。

從那以后，保險公司不再只是等病人看完病后報銷，而是可以提前進入醫(yī)生和患者之間的治療安排，商業(yè)力量由此獲得了更大的制度空間。

三年后，Charter Med經(jīng)過不斷發(fā)展，順利完成改組，正式以“聯(lián)合健康”之名登場。

創(chuàng)立之初，聯(lián)合健康提出了一個看似樸素的構(gòu)想：不僅要協(xié)助醫(yī)生處理賬單，更要管理整個醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，在降低患者負擔(dān)的同時提升系統(tǒng)效率。

這句話聽起來溫和，卻已隱含了聯(lián)合健康日后最核心的商業(yè)邏輯。

在此之前，傳統(tǒng)保險公司主要賺取“風(fēng)險差價”，即收取保費、分攤風(fēng)險，最終在賠付與成本之間尋找利潤空間。而聯(lián)合健康并不滿足于此，它試圖將醫(yī)生、藥品、檢查、理賠等環(huán)節(jié)全部納入一套統(tǒng)一的規(guī)則體系之中。

這意味著，聯(lián)合健康不再只是被動為患者支付賬單，而是希望主動參與決定這筆錢該不該花、該怎么花，以及最終由誰支付。

從這一刻起，聯(lián)合健康已不再僅僅是一家傳統(tǒng)保險公司，而是在構(gòu)建一套能夠主動管理與引導(dǎo)醫(yī)療費用流動的系統(tǒng)。

1984年，聯(lián)合健康在紐約證券交易所上市，成為美國管理式醫(yī)療的代表企業(yè)之一。四年后，它又率先推出藥品福利管理業(yè)務(wù)，將藥品目錄、價格談判和報銷規(guī)則也納入統(tǒng)一管理體系。

至此，聯(lián)合健康的發(fā)展方向已很明確：它不只賣保險，還要把醫(yī)療支付鏈條上的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，慢慢納入自己的商業(yè)版圖。

正是從優(yōu)化支付流程，到參與制定支付規(guī)則，聯(lián)合健康逐漸形成了一套以支付為核心的商業(yè)模式。

正因如此，聯(lián)合健康恰好站在了美國醫(yī)療體系矛盾最為集中的交匯點——支付方、服務(wù)方與患者三方利益的匯聚之處。

這種位置也讓它很自然地成為了醫(yī)療體系中的關(guān)鍵“守門人”。

2

醫(yī)保卡背后是誰在決定

很多時候，美國人最怕的，其實不是生病本身。

真正讓他們緊張的，是看完病之后寄到家里的那張巨額賬單。

即便是一次普通的闌尾炎手術(shù)，賬單也可能從1.5萬美元到10萬美元不等。稍微復(fù)雜一些的手術(shù)，費用更是堪稱天價。

可問題是，絕大部分病人對這套復(fù)雜的收費機制幾乎一無所知。

他們不明白，為什么同樣的檢查，在隔壁城市會便宜一半；為什么保險合同里寫著“已覆蓋”的服務(wù)，最后自己還要自費；為什么醫(yī)生說需要的治療，到了保險公司那里卻變成了“還不符合條件”。

這些問題，恰好都與聯(lián)合健康這樣的醫(yī)療保險機構(gòu)息息相關(guān)。

聯(lián)合健康旗下主要有兩塊核心業(yè)務(wù)。一塊是聯(lián)合醫(yī)療保險，負責(zé)保險業(yè)務(wù)，覆蓋超過5000萬名會員；另一塊則是負責(zé)醫(yī)療服務(wù)和數(shù)據(jù)業(yè)務(wù)的Optum平臺，下面設(shè)有藥品福利管理、醫(yī)療數(shù)據(jù)分析、醫(yī)生網(wǎng)絡(luò)等板塊。

當(dāng)保險與藥品管理兩項業(yè)務(wù)疊加，事情就不再是簡單的“保險公司賠錢”了。

這意味著，聯(lián)合健康既能通過保險業(yè)務(wù)影響患者對醫(yī)生的選擇，也能通過藥品福利管理影響患者的取藥渠道，還能通過理賠規(guī)則決定哪些項目可報銷、報銷多少。

在這套垂直整合體系中，聯(lián)合健康盡可能將保險、醫(yī)生、藥房與數(shù)據(jù)通道都納入自身系統(tǒng)。外部環(huán)節(jié)越少，其對賬單與流程的控制力就越強。

然而對患者而言，這恰恰是最難接受的一點。

這說明個人醫(yī)療選擇與支付的主導(dǎo)權(quán)，其實正悄悄從自己手中轉(zhuǎn)移至這家龐大的支付與管理機構(gòu)。

這對患者顯然不公。他們面對的不是一個可當(dāng)面溝通的工作人員，而是一套成熟運轉(zhuǎn)的系統(tǒng)。系統(tǒng)判定不通過，賬單即被退回；系統(tǒng)要求嘗試更便宜的方案，患者便只能進入漫長的申訴流程。

由于申訴流程復(fù)雜耗時，很多后來被證實不合理的拒賠，患者往往無力追到底。這些未被追回的拒賠，最終變成了保險公司的“成本節(jié)省”。

顯然，一個既當(dāng)運動員、又當(dāng)裁判的企業(yè)，充滿爭議。

所以在美國國會聽證和相關(guān)調(diào)查中，聯(lián)合健康的理賠拒賠案件，總是被兩黨議員反復(fù)拿出來質(zhì)詢。

而根據(jù)聽證材料和調(diào)查報道披露，聯(lián)合健康的拒賠率確實長期高于行業(yè)平均水平。

美國媒體曾報道過這樣一個案例：一名患有潰瘍性結(jié)腸炎的大學(xué)生，在嘗試多種方案無效后，終于找到一種有效的藥物。

在專業(yè)醫(yī)生看來，這屬于對癥治療；但聯(lián)合健康卻以“未嘗試足夠多廉價替代方案”為由，拒絕支付該藥費用。

這類拒賠，有時并不完全取決于醫(yī)療本身，而是由聯(lián)合健康內(nèi)部的系統(tǒng)規(guī)則與合作條款決定。

因此，美國民眾對聯(lián)合健康的不滿，正是通過這樣一張張被退回的賬單，逐漸累積起來的。

3

并購是為了不讓外人插手

那么，聯(lián)合健康為什么能有這么大的權(quán)力？

答案是規(guī)模和并購。

2025年，聯(lián)合健康全年營收4476億美元，凈利潤128億美元，員工將近40萬人。

4476億美元是什么概念？

這個數(shù)字已經(jīng)超過蘋果2025財年（4161.61億美元）的全年收入。一家醫(yī)療保險公司，營收規(guī)模居然超過蘋果，本身就說明美國醫(yī)療賬單里藏著多大的生意。

如此龐大的規(guī)模，也使得聯(lián)合健康在與醫(yī)療機構(gòu)的談判中總是處于優(yōu)勢。

一個只有幾千個客戶的保險公司，醫(yī)院可能懶得單獨談；可一個覆蓋幾千萬會員的保險公司坐到談判桌前，本身就是籌碼。

這種背景下，談出來的價格差距，可以是好幾倍。而更低的采購價格，意味著更低的賠付成本，也能讓聯(lián)合健康用更多的錢完成下一次收購。

但聯(lián)合健康真正厲害的地方，不只是規(guī)模大。

關(guān)鍵是，它通過不斷并購，把散在別處的環(huán)節(jié)接進了自己體系。

1995年，聯(lián)合健康以16.5億美元收購醫(yī)療健康公司MentraHealth，保費收入一年就漲了一倍多。

2015年，聯(lián)合健康又以近128億美元吞下藥房福利管理公司Catamaran，旗下管理藥品福利的會員數(shù)從3000多萬漲到6500萬。

2017年，再次花49億美元收購DaVita旗下醫(yī)生集團，通過直接雇用醫(yī)生，將醫(yī)療服務(wù)端也拉進了自己的版圖。

這些收購看似分布在保險端、藥品端和醫(yī)生端等不同環(huán)節(jié)，實則每一次都在醫(yī)療賬單鏈條上為聯(lián)合健康增添了一個關(guān)鍵節(jié)點。

在此過程中，保險業(yè)務(wù)積累的患者數(shù)據(jù)，通過優(yōu)化理賠與支付規(guī)則，顯著降低了成本。由此節(jié)約的資金，又被其用于收購醫(yī)療資源與數(shù)據(jù)平臺，最終形成了一套自我強化的業(yè)務(wù)閉環(huán)。

這套垂直整合模式一旦轉(zhuǎn)起來，聯(lián)合健康在行業(yè)的地位就越發(fā)穩(wěn)固。

美國衛(wèi)生政策期刊《Health Affairs》2025年的一項研究提出，聯(lián)合健康市場份額達到25%或以上的地區(qū)，其61%的醫(yī)療服務(wù)均由Optum旗下機構(gòu)提供。

然而，這種“左手支付、右手收款”的閉環(huán)模式，在提升效率的同時，也聚集了特殊風(fēng)險。

當(dāng)支付方與服務(wù)方利益重疊，控制成本和增加收入之間就會出現(xiàn)張力，極有可能影響醫(yī)療服務(wù)的公平性。

同時，隨著保險、醫(yī)療、藥品等環(huán)節(jié)日益緊密，任何一個環(huán)節(jié)的問題，都可能傳導(dǎo)至整個體系。

但即便如此，聯(lián)合健康構(gòu)建的整合式醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，依然為許多面臨醫(yī)療成本控制難題的國家，提供了一個極具研究價值的現(xiàn)實參照。

所以中國醫(yī)療行業(yè)這些年反復(fù)琢磨它，并不奇怪。

4

算賬的人也要重新算賬

“成為中國的聯(lián)合健康”，這句話在國內(nèi)醫(yī)療保險行業(yè)里回響了很多年。

平安健康險、復(fù)星聯(lián)合健康、人保健康，不少機構(gòu)都曾將“管理式醫(yī)療閉環(huán)”定為核心戰(zhàn)略，試圖復(fù)制聯(lián)合健康那套整合支付與服務(wù)的邏輯。

但這條路沒那么好走。聯(lián)合健康能靠幾千萬商業(yè)保險會員去和醫(yī)院、藥企談價格，是因為美國醫(yī)療支付的底盤本來就是商業(yè)保險。中國不一樣，整個體系的底盤是基本醫(yī)保，商業(yè)健康險更多只是補充。最核心的醫(yī)療資源在公立醫(yī)院，商業(yè)公司很難像聯(lián)合健康那樣深入控制診療路徑。集采和醫(yī)保談判也已經(jīng)把藥價壓到明處，藥品福利管理那套套利空間，在中國土壤里遠比美國薄。

所以，中國同行對聯(lián)合健康的“情結(jié)”，與其說是想照搬，不如說是在一個更受約束的環(huán)境里，試圖回答同一個問題：當(dāng)醫(yī)療成本越來越高，究竟由誰來扮演那個“賬單管理員”的角色？

這個問題還沒有答案。而聯(lián)合健康在美國的處境，也在提醒所有人：就算找到了這個角色，權(quán)力一旦攥得太多，麻煩也會跟著來。

2024年2月，聯(lián)合健康旗下的變革醫(yī)療（Change Healthcare）遭到勒索軟件攻擊，系統(tǒng)全面癱瘓。

變革醫(yī)療不是醫(yī)院，也不是保險公司，只是聯(lián)合健康旗下一家負責(zé)醫(yī)療支付和理賠傳輸?shù)募夹g(shù)平臺。

這家企業(yè)平時十分低調(diào)，卻支撐著美國醫(yī)療賬單體系里非常底層的一段管道。

數(shù)據(jù)顯示，變革醫(yī)療每年處理約150億筆醫(yī)療交易，美國每3份患者記錄中就有1份經(jīng)由其系統(tǒng)流轉(zhuǎn)。其系統(tǒng)覆蓋保險資格核驗、藥品處方、理賠傳輸及支付結(jié)算等超過100項醫(yī)療核心功能。

正因事關(guān)整個美國醫(yī)療體系運轉(zhuǎn)，變革醫(yī)療的系統(tǒng)崩潰后，立刻引發(fā)連鎖反應(yīng)。

根據(jù)美國醫(yī)院協(xié)會對近1000家醫(yī)院的調(diào)查，94%的醫(yī)院報告受到財務(wù)沖擊，74%的醫(yī)院報告對患者直接護理產(chǎn)生影響，包括必要的醫(yī)療授權(quán)延誤。

攻擊發(fā)生后的前三周，理賠提交金額下降了63億美元。后續(xù)披露的受影響人數(shù)約1.9億，成為美國醫(yī)療史上規(guī)模最大的健康數(shù)據(jù)泄露事件之一。

這次攻擊讓美國醫(yī)療系統(tǒng)意識到，很多看不見的賬單管道，已經(jīng)變成醫(yī)療體系正常運轉(zhuǎn)的一部分。一旦斷掉，醫(yī)院、藥房、診所和患者都會被拖住。

隨后發(fā)生的美國聯(lián)合醫(yī)療保險CEO遇害事件，則將更深層的社會矛盾推至臺前。

美國醫(yī)療保險體系中長期存在的拒賠、拖延和申訴困境，已不僅僅是行業(yè)內(nèi)部的治理問題，而是積蓄已久的社會情緒開始向外噴發(fā)。

不僅如此，聯(lián)合健康的財務(wù)壓力也開始出現(xiàn)。

2025年財報顯示，其醫(yī)療賠付率升至89.1%。這意味著每收取100美元保費，就有89.1美元需用于賠付，利潤空間被持續(xù)壓縮。

受此影響，公司的股價也從高位明顯回落。

這三件事，看上去發(fā)生在不同地方——一個在技術(shù)系統(tǒng)里，一個在社會輿論里，一個在財務(wù)報表上。但指向的是同一個問題：聯(lián)合健康攥住的環(huán)節(jié)太多，任何一環(huán)出問題，連鎖反應(yīng)都比普通公司大得多。

客觀上來說，聯(lián)合健康作為美國管理式醫(yī)療模式的典型代表，只是最集中地暴露了這套體系的內(nèi)在問題。

事實上，美國社會也已開始反思：將醫(yī)療賬單的管理權(quán)交給商業(yè)公司，究竟是真的節(jié)約了成本，還是僅僅把成本從患者身上，轉(zhuǎn)移到了更隱蔽的位置？

反觀中國，真正值得關(guān)注的或許不只是聯(lián)合健康如何成長為巨頭的故事，而是必須意識到：當(dāng)醫(yī)療“控費”的權(quán)力越來越多地移交給商業(yè)機構(gòu)，效率可能提升的同時，相應(yīng)的成本與矛盾也可能悄然轉(zhuǎn)移至患者看不見的環(huán)節(jié)。

醫(yī)療系統(tǒng)當(dāng)然需要有人算賬。但當(dāng)“算賬者”的權(quán)力日益增長，誰又來為患者重新計算這本關(guān)乎健康與公平的賬？