何帆律師：重疾險拒賠“嚴重肺源性心臟病”怎么辦？

一、案情簡介

2018年，張先生因長期咳嗽、氣喘在本地醫院多次住院治療，診斷為慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺源性心臟病。2023年初，病情惡化，再次入院，心功能評估為紐約心臟病學會（NYHA）心功能Ⅳ級，日常無法獨立行走，輕微活動即出現呼吸困難、胸悶、下肢水腫等癥狀。

醫生出具的出院記錄明確記載：“慢性肺部疾病導致右心功能衰竭，已達心功能Ⅳ級，存在永久不可逆性心功能損害。”

張先生，此前，曾在某大型保險公司，投保一份保額為30萬元的重大疾病保險，此保險中包含“嚴重肺源性心臟病”這一保障責任。他提交完整病歷資料，申請理賠之后，保險公司以“未滿足條款中，關于‘體力活動能力受限’的具體醫學檢查指標”為由，作出拒賠決定，并稱“缺乏持續血氧監測數據予以支持”，拒絕賠付。

張先生不解：自己明明已被確診為晚期肺心病，生活完全依賴他人照料，為何仍被拒賠？

這并非孤例，在這幾年里，類似因“嚴重肺源性心臟病”而被拒賠的案件，屢見不鮮。作為曾擔任過基層法院員額法官，審理過上百起保險糾紛案件，與此同時又曾擔任過保險公司法律顧問的執業律師，我深深了解這類爭議背后的法律邏輯以及實務難點。今天，我們就從這個真實案例開始，深入剖析重疾險中“嚴重肺源性心臟病”的理賠困局以及破局之法。

二、保險合同如何定義“嚴重肺源性心臟病”

我們先來看張先生所持保單中的具體約定，

“嚴重肺源性心臟病”指被保險人因慢性肺部疾病導致慢性心功能損害，造成永久不可逆性的心功能衰竭。心功能衰竭程度達到紐約心臟病學會（NYHA）心功能分級標準之心功能Ⅳ級。同時，被保險人永久不可逆性的體力活動能力受限，不能從事任何體力活動。”

乍看之下，該定義似乎清晰明確，即只要符合兩個條件：其一，心功能達Ⅳ級；其二，體力活動能力永久受限，便可獲賠。

但問題恰恰出在這個“看似明確”的表述上。

首先，“紐約心臟病學會心功能分級”是臨床醫學評估體系，非實驗室檢測標準。它主要根據患者日常活動耐受能力做主觀評價，比如能不能在平地上走路，需不需要長期臥床休息等。而保險公司通常要求提供“動態心電圖”“6分鐘步行試驗”“肺功能檢測報告”等客觀檢查數據當支持材料，不然就認為“證據不充足”

其次，“永久不可逆性”，是重大疾病保險的核心門檻之一。但從法律角度來看，“永久不可逆”，屬于對未來狀態的一種推定，本質上是一種醫學結論，而非即時就能夠驗證的事實。一旦保險公司以此為依據設置額外的證明標準（如必須有90天以上的觀察期、必須排除康復的可能性），就很容易構成對格式條款的過度解釋，進而加大了投保人的舉證負擔。

更值得警惕的是，此類條款，通常，由保險公司單獨地擬定，屬于典型的格式條款。這樣的條款，往往，存在一些潛在風險，需要我們特別留意。

根據《中華人民共和國民法典》第四百九十六條，以及第四百九十七條的規定，提供格式條款的一方，應當遵循公平原則來確定權利義務，不得不合理地，免除或減輕其責任，加重對方責任，限制對方主要權利。

若條款所設定的理賠條件，脫離了臨床的實際情況，致使被保險人，即便在真實患病的情形之下，也無法獲得賠付，這樣就有可能被認定為無效。

我在法院任職期間曾審理過一起類似案件：一位患有重度COPD合并肺心病的老人，雖經多家三甲醫院診斷為心功能Ⅳ級，但因未能完成“6分鐘步行測試”（因其已臥床不起），保險公司拒絕理賠。

最終法院采納了我的觀點：當被保險人已處于完全失能狀態時，再要求其完成特定功能性測試，無異于強人所難，違背常理與誠信原則。

判決支持了原告的訴訟請求，

這也印證了，一個重要的法律立場，即：在保險合同的履行方面，應當尊重，醫學常識，不能僅僅機械地，套用文字條款，從而忽視，現實情境。

三、如何判斷自己是否符合“嚴重肺源性心臟病”的理賠條件

面對復雜的醫學術語和嚴苛的理賠標準，許多患者家屬感到無所適從。這樣，究竟該如何判斷自己是否真正符合條件？我們可以從三個維度入手：

1.醫學診斷層面：是否有權威醫療機構出具的明確結論

關鍵證據包括，出院小結或住院病歷中，是否明確記載“肺源性心臟病”，“右心功能衰竭”，“心功能NYHAⅣ級”；

是否有超聲心動圖報告顯示右心室擴大、肺動脈高壓等結構性改變；

是否存在長期慢性肺病史（如，慢支、肺氣腫、COPD）并持續進展；

血氣分析，是否提示低氧血癥，是否提示高碳酸血癥，以此來支持呼吸衰竭的背景。

這些材料，構成了理賠的基礎事實鏈。值得注意的是，即便沒有某項“指定檢查”，只要整體病程的發展，較為平緩且符合醫學規律，仍可形成較高程度的蓋然性證明。

2.功能狀態層面：是否確實“不能從事任何體力活動”

這里，需要區分“醫學判斷”與“生活事實”。保險公司，常以“缺乏量化測試結果”為理由，否定功能喪失，但是，這忽略了患者的生存實況。

例如，在“前述吉林省榆樹市人民法院審理的一起案件”中，被保險人孫某，多年來，反復地住院，最后一次入院時，血氧飽和度僅僅為82%，需要進行長期的家庭氧療，其日常生活完全是依靠子女來進行照料的。

盡管其未做過“運動負荷試驗”，法院仍認定其“體力活動能力永久受限”成立，理由是：在病人已臥床、靠吸氧維持生命的情況下，要求其完成所謂‘功能性檢測’，既不現實也不人道。

因此，家屬可通過以下方式補強證據，提供護理記錄、鄰居或社區工作人員的證言，拍攝日常起居視頻（注意隱私保護），由主治醫生出具《病情說明》，描述患者實際生活能力。

3.時間節點層面：是否在等待期后首次確診

重大疾病保險一般設有90天，或180天的等待期。倘若在等待期內發病，保險公司，就有權拒絕給予賠付。但需留意，《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第八條作出了規定：保險人未在知曉解除事由之日起，三十日這個期限內行使合同解除權的，此權利便會消失。

這意味著，即使在投保前，已然存在相關癥狀，只要保險公司未在法定的期限內，解除合同，這樣后續，就不能夠再以“未如實告知”作為理由，來拒絕賠付。我在處理這類案件之時，發覺，有許多保險公司，明明知曉客戶有舊疾，但是卻未及時地解除合同，反而收取了多年的保費，等到客戶出險之際，才去翻舊賬——這種行為，明顯違背了最大誠信原則，通常情況下，法院是不會予以支持的。

四、保險公司常見的拒賠理由及專業反駁策略

結合我代理及審理過的多起同類案件，總結：：出以下幾類典型拒賠理由及其法律應對：

拒賠理由一：“未提供6分鐘步行試驗或肺功能檢測報告”

這是，最常見的，技術性拒賠借口。保險公司聲稱“缺少，客觀檢測數據”，無法確認，功能受損程度。

反駁觀點：

此類要求，若未在投保時，明確地，告知；或超出了，常規診療范圍，屬于變相地，增設理賠門檻。根據《中華人民共和國保險法》第十七條，對免責條款保險公司負有明確說明義務。若未盡提示與說明義務，該條款不產生效力。

更重要的是，《民法典》第五百零九條規定，當事人應當按照約定全面履行義務。保險公司的理賠審查應基于誠實信用原則，而非刻意尋找瑕疵拒賠。對于已臥床不起、瀕臨死亡的患者，強制要求其完成體力測試，明顯違背基本人性與社會倫理。

參考四川省瀘州市中級人民法院的一起判例，法院明確指出：保險條款對重大疾病的認定在臨床醫學診斷之外另行設定不符合客觀實際的附加條件，且系格式條款，保險公司以此免除責任的，應認定為無效。

拒賠理由二：“心功能Ⅳ級僅為臨時狀態，未達到‘永久不可逆’標準”

保險公司常主張，“病情或許能夠有所改善”，故而不屬于“恒久性”的損害。

反駁觀點：

永久不可逆”本質上是醫學領域的一種推定結論，必須結合疾病的發展情況，進行綜合判斷。對于由慢性肺部疾病所導致的肺心病，特別是在已經出現心臟結構改變的情形下，臨床上普遍認為，恢復到原有健康狀態的可能性極低。倘若保險公司對病情是否“可逆”提出質疑，則舉證責任理應由保險方承擔，而不能要求患者本人去證明其“無法治愈”。

除此之外，保險合同的目的在于轉移重大疾病帶來的經濟風險，而非等到患者徹底死亡才賠付。若非要等到器官衰竭終末期才能理賠，那重疾險的意義何在？

拒賠理由三：“投保時未如實告知既往肺部病史”

這是保險公司常常使用的“核武之器”。一旦將既往的就診記錄查得，便以“帶著病癥投保”這樣的緣由而全盤予以拒賠。

反駁觀點：

根據《保險法》第十六條，保險人解除合同的權利受“三十日除斥期間”嚴格限制。即：自知道解除事由之日起超過三十日不行使的，解除權消滅。

實踐中，許多保險公司在續保過程里，已將客戶健康信息掌握在手，甚至在每年體檢之后，依然繼續給予承保，不過在出險之后，卻突然又去翻那舊賬。此種行為已然構成權利的濫用。我在擔當保險公司法律顧問之時，曾參與擬定內部風控流程，深深明白系統會自動把高風險客戶標記出來。既然選擇了繼續承保，那就意味著已經接納了風險，事后再反悔，是不應被準許的。

另需強調，輕微的呼吸道感染，普通的支氣管炎，并不等于“足以影響承保決定”的重大疾病。是否構成“重要事實”，應以理性之人的標準去判斷，而非無限制地追溯。

拒賠理由四：“宣傳資料與合同條款不符，以合同為準”

部分客戶反映，業務員起初就承諾“肺心病必定會賠”，不過在理賠之時卻遭到了拒絕。

反駁觀點：

雖然原則上“以書面合同為準”，但根據《保險法》第三十條，采用保險人提供的格式條款訂立的合同，對合同條款有兩種以上解釋的，應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。

更有甚者，如在新疆莎車縣人民法院審理的一起案件里，保險公司的宣傳冊十分明確地將“心瓣膜手術”給列入到了賠付范圍當中，不過合同條款卻設定了相當嚴苛的條件。法院最終采用了不利解釋規則，作出了判決，讓保險公司依據宣傳內容來進行賠付。

由此可見，宣傳資料雖非合同正文，但在特定情形下可作為合同解釋的補充依據，尤其當其由保險公司統一印制、廣泛發放時，具有要約性質。

結語

重疾險的本質，是在面對生命不確定性時，人們彼此之間達成的一種互助約定。它寄托了無數家庭“不至因疾病而陷入貧困”這一樸素的期盼。不過，當這份約定被冷冰冰的條款、復雜的流程以及生硬的拒賠態度逐漸侵蝕殆盡之時，其原本應有的社會意義，也就岌岌可危了。

我們不禁要問：為什么一個已經被多家醫院診斷為晚期肺心病、生活完全不能自理的患者，還要在生命的最后階段，為一張本應守護他的保單奔波申訴？

這不僅是法律問題，更是社會信任的問題。

作為畢業于985高校法學專業的法律工作者，我始終相信，法治的進步，不僅體現在條文的逐步完善，更體現在一個個具體的個案中，對弱者的深切關懷與精心守護。在我擔任法官的那些日子里，我親眼目睹了，許多普通人手捧著厚厚的病歷，緩緩走進法庭，他們眼中滿是疲憊與不甘。那一刻，我明白：正義不只是判決書上那寥寥幾個字，而是能夠讓一個家庭，在風雨飄搖中看到一絲微弱的光亮。

而在后來轉行做律師、擔任保險公司法律顧問的經歷中，我也更加理解行業的運營邏輯與風控考量。正因如此，我才更堅定地認為：合理的風控不應成為拒賠的借口，精算模型也不能凌駕于人文關懷之上。