何帆律師：重疾險拒賠“出血性登革熱”怎么辦？

一、案情簡介

2023年9月，廣東佛山的李先生因突發高熱、劇烈頭痛、肌肉酸痛及牙齦出血等癥狀前往當地三甲醫院就診。

住進醫院之后，經過血清學檢測，確診是“登革熱病毒感染”，病情立馬就加重，出現了好多消化道出血以及胸腔積液的情況，血壓一個勁兒地往下降，醫生診斷是“重癥登革熱合并休克”。

住院期間，李先生接受了輸血、補液、呼吸支持等搶救治療，累計花費醫療費用超過18萬元。

李先生在三年前就買了一份保額是50萬元的重大疾病保險，里面清楚地把“出血性登革熱”劃進了保障范疇，

他從醫院出來后，就給保險公司遞上了一整套理賠材料，這里邊有住院時的病歷，有實驗室的檢查報告，有出院的小結，還有專科醫生開的能明確診斷的意見。

三個月之后，保險公司出具了《拒賠通知書》，理由是：“那被保險人得的病雖說叫登革熱吧，但沒達到合同里說的‘嚴重出血’或者器官衰竭’那個標準，不符合重大疾病保險的責任。

李先生不解：自己明明大出血、進了ICU、用了呼吸機，怎么就不算“嚴重”？他帶著困惑找到了我們。

二、保險合同如何定義“出血性登革熱”

當下主流的重大疾病保險產品里，“出血性登革熱”一般會被歸為可賠付的重大疾病當中，不過它的賠付條件十分嚴格，以本案涉及的保險合同來說，該條款合同約定如下：

是由登革熱病毒引起的急性傳染病，須經專科醫生明確診斷，并須出現下列一種或多種嚴重登革熱的臨床表現：

（1）血漿滲漏致休克或胸腔積液伴呼吸困難；

（2）嚴重出血：消化道出血、陰道大出血、顱內出血、肉眼血尿或皮下血腫（不包括皮下出血點）；

（3）嚴重器官損害或衰竭：肝臟損傷（ALT 或 AST > 1000 IU/L）、ARDS（急性呼吸窘迫綜合征）、急性心功能衰竭、急性腎功能衰竭、腦病。

非出血性登革熱并不在保障范圍內。

此條款表面看似清晰，實則存在多種解釋的契機，身為有過在法院擔任員額法官經歷且審理過百來起保險糾紛案件的律師，我十分清楚這類條款的設計思路，它不只是為了維護被保險人，更是一種風險篩選的手段。

從法律角度看，該條款屬于典型的格式條款，依據《中華人民共和國保險法》第十七條第一款規定：“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。”更重要的是，根據《保險法》第三十條：“對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。”

那便引出一個關鍵問題：什么是“嚴重出血”？難道非得看見“嘔血”才算消化道出血嗎？“肉眼血尿”是否需要全程都能看見？

這些術語在醫學上有明確標準，但在保險理賠實務中，常被保險公司狹義化、機械化理解，甚至成為拒賠的理由。

比如在先前所述的案例中，李先生盡管未曾出現“嘔血”現象，但胃管引流物呈現出“咖啡色”，與此同時血紅蛋白持續降低，再結合內鏡檢查所顯示的胃黏膜廣泛“糜爛出血”狀況，這完全與臨床上對“消化道出血”的認定相契合。不過保險公司卻憑借“無嘔血記錄”這一理由，否定“嚴重出血”，此種做法明顯違背了醫學方面的常理，也違反了《保險法》中有關格式條款解釋的基本準則。

除此之外，這個條款將“非出血性登革熱”排除在外，這也就是說，普通登革熱即便癥狀明顯、配合住院治療，也無法得到賠付。

這實際上是人為地對疾病譜系進行切割，完全忽視了登革熱自身有著高度的變異性以及發展性。

世界衛生組織（WHO）在《登革熱臨床管理指南》中指出，登革熱處于一個連續的范疇之中，輕微病癥或許會迅速朝著重癥方向發展，不能夠僅僅以是否“出血”這一單一因素作為唯一的判斷標準。

因此當遇到這類條款時，不能僅從字面解釋，需結合醫學證據、診療規范及司法實踐綜合解讀，這是我處理類似案件時，始終堅持以“醫學加法律”雙重視角交叉分析的原因。這并非我首次在原告席上與保險公司對簿公堂，我曾擔任員額法官，親自撰寫了數十份足以影響行業規則的判決書。

三、如何判斷自己是否符合“出血性登革熱”的理賠條件

很多患者在遭遇拒賠后才意識到：原來自己以為的“重病”不一定等于保險意義上的“重大疾病”。如何判斷自己的病情是否滿足理賠條件，以下是我基于多年辦案經驗總結出的四個核心判斷維度

1.是否有專科醫生的明確診斷

這是最基礎的前提，保險合同大多要求由有資質的專科醫生來明確診斷，這里所說的“專科醫生”一般指感染科、熱帶病科或者急診重癥醫學科中有執業資格的大夫。僅憑社區門診開具的“疑似登革熱”證明不能當作有效證據。

建議：留存好所有看病的記錄，尤其是第一次確診時候的門診病歷、住院志還有實驗室的報告單，而且需讓醫生在病歷里寫上像“登革熱病毒IgM抗體陽性” “NS1抗原檢測陽性”這類具體的依據。

2.是否出現了條款列明的三項嚴重臨床表現之一

這是決定能否獲賠的關鍵。我們需要逐一對照：血漿發生滲漏，引發休克或者胸腔積液伴隨呼吸困難情況：若患者出現低血壓、四肢冰涼濕冷、尿量少等休克的表現，又或者影像學檢查顯示有中到大量胸腔積液且需要進行氧療，則基本符合；

嚴重出血：重點在于“量”與“部位”。如黑便、便血、鼻腔大量流血、皮下大片血腫等均可構成。特別提醒：即使沒有嘔血，只要胃管引流物為暗紅色或咖啡渣樣，結合血紅蛋白驟降，即可主張存在隱性消化道出血；

嚴重的器官損害或者衰竭情況：比如說肝酶超過1000國際單位每升、氧合指數小于300預示著急性呼吸窘迫綜合征、肌酐翻倍意味著急性腎衰竭等等，全都有客觀的指標來支撐。

值得一提的是，部分保險公司聲稱“需同時滿足多個條件”或者“持續較長一段時間”，但查閱條款原文時，其中并無此類限制。只要存在任何一種情況，即應視為符合相關條件。

3.是否存在“因果關系”的醫學關聯

部分保險公司便提出疑問：“是先有基礎疾病，還是登革熱致使的器官衰竭？”針對這種情形，必須提供完整的病程記錄，用以證明器官功能異常是在登革熱發病后不久才出現的，將其他原因（諸如原本就存在的慢性肝病、心臟病之類）排除在外。

舉個例子，在一樁類似案件中，患者本是乙肝攜帶者，ALT基礎值約為80IUL，感染登革熱后一下子飆升至1200IUL，保險公司欲以“既往肝病史”為借口拒賠，而我們通過調取歷年體檢報告，證實此前肝功能一直正常，此次急劇升高與病毒感染直接相關，最終法院采納了我們的觀點。

4.是否完成了必要的舉證義務

《保險法》第二十二條規定：“保險事故發生后，按照保險合同請求保險人賠償或者給付保險金時，投保人、被保險人或者受益人應當向保險人提供其所能提供的與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的證明和資料。”

這便意味著申請人無需去打造所謂“完美證據鏈”，只要盡到合理努力即可，若保險公司認為材料不足，應主動通知補充，不可直接拒賠，在實際情形中，不少公司收到材料數月都無回應，最終突然發函拒賠，這種做法已被多地法院判定為程序違法。

四、保險公司常見的拒賠理由及其法律反擊路徑

在處理出血性登革熱類重疾險糾紛的過程中，我發現保險公司常用的拒賠理由主要集中在以下幾個方面，每一種背后都隱藏著可反駁的法律漏洞。

拒賠理由一：“未達到嚴重出血標準”

典型話術：“僅有皮膚瘀斑，無嘔血、無肉眼血尿，不屬于條款規定的嚴重出血。”

反駁觀點：

首先，“皮下血腫”與“皮下出血點”在醫學領域存在本質差異，前者是血液聚集于皮下組織從而形成腫塊，通常伴有局部隆起以及壓痛等狀況；后者則為針尖大小的點狀出血，只要病歷中有著“左腰部可觸摸到約5×3cm的皮下血腫”這樣的描述，完全構成條款中的免責特殊情況。

其次，針對消化道出血，現代醫學不再死磕“嘔血”作為唯一判斷標準，依據《內科學》教材隱性出血可通過糞便潛血試驗、血紅蛋白動態監測、內鏡檢查等方法確認。若患者住院時多次輸血，血紅蛋白仍持續下降，即便未看見嘔血，也可推斷有活動性出血。

更為關鍵的是，《保險法》第三十條賦予了法院針對爭議條款做出有利于被保險人解釋的權利。當“嚴重出血”存在好幾種理解的時候，需采用更寬泛、更貼合醫學實際的解釋。

拒賠理由二：“器官損傷系原有疾病所致”

典型話術：“被保險人本身患有慢性腎病，本次腎功能異常與其基礎病有關，非登革熱引起。”

反駁觀點：

若此種抗辯要成立，前提是保險公司能拿出充分反證，僅一句“可能有關”可無法將因果關系否定，依據《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第九十條，主張免責的一方應承擔舉證責任。

此時我們可以申請，調取患者過往的體檢檔案、門診記錄，以證明其腎功能長期處于正常狀態；這個時候，結合本次發病的時間線，展示出腎功能的惡化與登革熱發作高度同步的情況，從而構建起完整的因果鏈條。必要時還能夠委托第三方醫學專家出具論證意見，進一步增強說服力。

拒賠理由三：“未提供足夠醫學證據”

典型話術：“缺少病理報告未做尸檢缺乏動態監測數據。”

反駁觀點：

這是典型的“舉證責任倒置”陷阱，《保險法若干問題的解釋（二）》第十八條明確規定：“保險人以被保險人未提供指定項目檢查為由拒絕賠付的，人民法院不予支持，除非該檢查確屬必要且可行。”

我在擔任某大型保險公司法律顧問期間，曾參與修訂內部理賠指引，明確提出：“對于急危重癥患者，不得以缺失非必要檢查項目為由拒賠。”遺憾的是，部分分支機構仍在沿用舊思維。

拒賠理由四：“屬于免責范圍內的‘一般傳染病’”

有的公司竟然歪曲條款，聲稱：“登革熱算地方性流行病，不在重疾那范圍里。”

反駁觀點：

此說法毫無依據。只要合同白紙黑字列出“出血性登革熱”為保障病種，就不能事后否認。況且我國《重大疾病保險的疾病定義使用規范（2020年修訂版）》雖未單獨列出登革熱，但也未禁止保險公司將其納入擴展病種。一旦承保，即產生法律約束力。

結語

每一次代理類似的重疾險案件，我都深感保險本應承載的善意正在被冰冷的條款和技術性拒賠一點點消磨。一位父親剛從ICU轉出，家人尚未緩過神來，便收到保險公司的拒賠通知；一位母親為治病賣房，卻驚覺保單上的“保障”不過是文字游戲。

我畢業于一所985高校法學院，曾在法院系統深耕十余年，主審金融保險類案件逾三百件。后來轉型做律師，不是因為厭倦了審判臺，而是因為我看到了太多普通人面對龐大保險體系時的無助。他們不明白“釋義” “除外責任”“等待期”，只知道生病了，保單上寫著“賠”。

理出血性登革熱相關案件，并非僅僅是一場訴訟的勝利，更是為‘公平’重新確立標準的過程。法律的意義，從來不是讓強者更強，而是要讓弱者也有說‘不’的勇氣和底氣。

如果你正面臨重疾險拒賠，請記住，你不是在挑戰一家公司，而是在捍衛契約精神本身。而我，愿意陪你走完這段艱難的路。