購險容易賠付難 涉人身保險合同糾紛“避坑”

　　隨著經濟社會發展和群眾健康保障意識不斷增強，人身保險已成為家庭風險防范、個人健康保障的重要選擇。與此同時，因保險條款理解差異、投保告知義務履行、理賠標準認定等引發的人身保險合同糾紛多發，成為金融消費權益保護、行業規范健康發展的突出問題。

　　未在合同約定醫院就診，保險公司拒賠是否合理？以等待期內客觀患病為由拒賠，應如何維權？……近日，北京市昌平區人民法院發布涉人身保險合同糾紛典型案例，提醒廣大投保人應當在保險人詢問范圍內履行如實告知義務；同時，保險人也應對保險合同中限制投保人權利及免除自身責任的條款盡到充分提示及說明義務。

　　投保人未在合同約定醫院就診，保險公司拒賠獲支持

　　張先生的女兒為張先生投保了包含一般醫療保險責任的健康保險，保險條款以加黑字體載明，被保險人因疾病在保險公司認可的“公立醫院”接受治療的，保險公司承擔保險責任。

　　同年，張先生在北京某三甲公立醫院進行雙髖人工全髖關節置換術，支出醫療費15萬余元。后又轉至北京某私立康復醫院進行康復治療，支出醫療費3萬余元。張先生向保險公司申請理賠，保險公司稱，投保時已明確說明需在保險合同約定范圍內醫院就診，私立康復醫院不屬于合同約定的公立醫院，因此拒絕賠付該筆費用。張先生訴至法院，要求保險公司支付全部醫療費。

　　法院經審理認為，案涉保險合同明確約定醫療機構范圍為“公立醫院”，私立康復醫院不符合該約定。張先生未經核實即選擇私立醫院就診，其產生的醫療費不屬于保險責任范圍，不予支持。其余在公立醫院產生的醫療費用，扣除免賠額后由保險公司賠付。最終法院判決保險公司支付張先生保險金14萬余元。

　　法官提示：

　　本案涉及醫療保險中就醫機構范圍的約定問題。《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（三）》規定，保險人以被保險人未在保險合同約定的醫療服務機構接受治療為由拒絕給付保險金的，人民法院應予支持，但被保險人因情況緊急必須立即就醫的除外。

　　法官提醒，人身保險合同特別是醫療保險中，保險人通常會對承保的醫療機構范圍作出明確限定，如“二級及以上公立醫院”“醫保定點醫院”或“保險人認可的醫療機構”。投保人應對合同盡到相應注意義務，審慎閱讀合同條款，明確知曉保險合同約定的保險責任范圍等主要內容，如對醫療機構性質存疑，可向保險人核實確認，避免因選擇非約定醫療機構而遭到拒賠。

　　以等待期內客觀患病為由拒賠，法院認定等待期后確診需賠付

　　李女士于2024年5月27日投保終身重大疾病保險，基本保險金20萬元，保險合同約定等待期180天，如等待期內經組織病理學檢查確診患病，則保險公司不承擔保險責任。2024年7月，李女士經細針穿刺細胞學檢查提示甲狀腺乳頭狀癌，李女士選擇保守治療，并于2024年9月再次進行細胞學穿刺檢查，仍提示惡性腫瘤。2024年12月25日，李女士接受甲狀腺手術，12月31日經組織病理學檢查確診為甲狀腺乳頭狀癌。李女士申請保險理賠被拒，遂訴至法院。

　　庭審中，保險公司辯稱，醫學領域已將細胞學檢查作為該類疾病的首選病理診斷方法，李女士于2024年7月所進行的細胞學檢查，已經能夠確認其罹患輕度甲狀腺惡性腫瘤，屬于等待期內確診患病，且在長達5個多月后才手術診療，系明顯的“明知患病卻拖延診療、治療，等過了等待期再走理賠流程”行為，依據保險合同約定，保險公司不應承擔保險責任。

　　法院經審理認為，保險合同載明“惡性腫瘤—輕度”指病灶經組織病理學檢查結果明確診斷，惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經血管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其他部位的疾病。首先，保險合同約定的“等待期確診輕癥疾病，保險公司不再承擔保險責任”條款，在本案中應理解為經組織病理學檢查確診，而非投保人客觀罹患疾病，保險合同中并未明確約定等待期內客觀患病，保險公司可不承擔保險責任。其次，保險合同內容系保險公司是否承擔責任的判斷依據，合同之外的內容均非本案討論的重點。細胞學檢查報告是否具有確診的科學性并不在本案討論范疇之內，患者是否客觀患病也與本案保險公司能否拒賠不具有必然聯系。最后，保險合同并未約定細胞學檢查后多長時間必須進行組織病理學檢查，且無證據證明李女士惡意拖延檢查，其進行組織病理學檢查的時間具有合理性，不能認定其故意拖延等待期。最終，法院判決保險公司支付理賠款。

　　法官提示：

　　保險公司應當密切關注醫學診療技術的發展與進步，及時修訂、更新保險條款，確保條款約定與當前臨床診斷標準、診療規范及醫學認知水平相適應。同時，保險公司不應過度依賴等待期條款進行風險管控，而應強化承保前端審查，設計更加科學、完善的詢問內容，全面評估承保風險。等待期條款應依法、審慎適用，不得濫用該條款隨意免除保險責任。

　　此外，投保人亦應秉持誠實信用原則，在就醫診療過程中妥善留存并完整保管病歷、檢查報告、診斷證明等相關診療材料，如實告知自身健康狀況與就醫情況。投保人若為獲取保險金，惡意拖延疾病診斷、故意規避保險合同等待期相關約定，違背保險契約精神與誠實信用基本原則，屬于不當謀取保險利益的行為。

　　確診惡性腫瘤理賠遭拒，保險公司未主動詢問被判賠付

　　2023年8月，穆先生的母親通過手機為穆先生投保了一份醫療保險。投保人和被保險人均為穆先生，保單包含一般醫療費用補償和惡性腫瘤醫療費用補償，等待期30天。2023年12月，穆先生被確診為精原細胞瘤（惡性腫瘤），隨后多次住院進行化療等治療。

　　穆先生向保險公司申請理賠，保險公司以穆先生在等待期或投保時已存在持續反復發熱、胸悶等癥狀，未履行如實告知義務、所患疾病屬于“既往癥”為由拒絕賠付，并提交投保視頻以證明盡到提示告知義務。

　　穆先生認為，其母親僅按照手機提示操作，接收驗證碼即完成投保，未看到健康問卷及詢問內容，不清楚哪些癥狀需要告知，且自己投保前的癥狀與最終確診的精原細胞瘤無必然因果關系，不屬于“既往癥”，故訴至法院，要求保險公司給付醫療保險金。

　　法院經審理認為，保險公司提交的投保視頻無法反映其在投保時就健康告知事項向投保人進行了明確、具體的詢問，亦未就“既往癥”及免責條款向投保人進行提示說明。此外，穆先生在等待期屆滿前雖有就診記錄，但均未確診為精原細胞瘤，現有證據不能證明其投保前癥狀與確診疾病之間存在必然因果關系。最終，法院判決保險公司向穆先生給付醫療保險金。

　　法官提示：

　　《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》規定，投保人的告知義務限于保險人詢問的范圍和內容。當事人對詢問范圍及內容有爭議的，保險人負舉證責任。

　　法院認為，投保人告知義務的履行起始于保險人的詢問，對于保險人未詢問的事項或者超出詢問范圍的事項，投保人無主動告知義務。當保險人以投保人未履行如實告知義務為由主張解除合同時，必須提供充分的證據證明其在保險合同訂立時已就相關事項向投保人進行了詢問。否則，無權解除保險合同。

　　法官提醒，保險公司應完善電子投保流程，優化健康詢問部分的內容及結構設計，例如設置合理的閱讀時長，通過彈窗提示、勾選確認逐條核實健康狀況等方式履行必要的健康詢問義務，詢問問題應明確、有針對性，確保投保人充分知曉應告知內容，并通過錄音錄像等方式全程記錄，對線上投保行為實施可回溯管理，增強證據固定能力。

　　涉人身保險合同糾紛案件的法官建議

　　昌平區法院黨組成員、副院長曹松清介紹，該院對近五年審結的人身保險合同糾紛案件進行了專題調研，結果顯示，案件數量整體呈逐年上升態勢，案件特點表現為：爭議焦點高度集中，核心法律問題突出；醫學專業壁壘明顯，雙方認知存在分歧；新業態新模式涌現，法律關系日趨復雜等。針對調研結果，法官也對涉人身保險合同糾紛案件給出了意見建議：

　　規范保險銷售與投保流程管理。保險公司應進一步嚴守合規經營底線，全面規范自身經營行為。優化保險產品設計與條款表述，審慎設定免責條款等關鍵內容，在電子投保流程中，主動彈出格式條款閱讀界面，通過特殊字體、醒目符號等顯著方式對免責條款進行特別提示，確保投保人在合理時限內充分閱讀。完善新業態人員保險保障機制，明確商業意外傷害保險與職業傷害保障的銜接規則。保險銷售人員應恪守誠實信用原則，客觀、準確、全面地向投保人推介保險產品，嚴禁采用虛假宣傳、夸大收益、隱瞞信息等方式誤導投保人。同時，全面履行提示和說明義務，針對險種特點和投保人需求，綜合運用音頻、視頻等多種形式，對專業復雜條款及免責條款予以明確說明，最大限度保障投保人的知情權、選擇權。

　　提升投保人風險防范與維權意識。投保人在簽訂保險合同前應全面了解保險產品，仔細研讀保險條款，重點關注保險責任、免責條款、免賠額、賠付比例、退保等與自身權益密切相關的信息。對條款理解有疑問的，應及時向保險公司或銷售人員咨詢，要求作出通俗解釋。在未清楚了解合同內容前，不要簽署確認函或在保險公司回訪時確認已清楚合同內容。投保時應嚴格履行如實告知義務，全面、真實告知自身健康狀況及重要信息，避免因隱瞞、遺漏信息導致拒賠。一旦發生保險爭議，要強化證據留存意識，妥善保管保險合同、繳費憑證、就醫記錄、溝通記錄等，及時通過合法途徑維權。

　　強化行業監督管理與自律自治。建議相關監管部門加大監督管理力度，引導保險公司優化投保、理賠等全流程服務，對不規范銷售、不當拒賠等違規行為從嚴懲處，通過定期通報、現場檢查等方式督促保險行業合規經營，充分釋放保險風險保障功能。同時，保險行業協會應立足行業自律職能，深化保險消費者權益保護研究，常態化開展保險法治宣傳和知識普及，提升公眾風險認知水平，引導投保人科學理性投保、保險人規范誠信展業，營造良好的保險市場環境。

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