看懂血脂報告！哪個指標最值得關注？

為什么明明不胖、不怎么吃肉，血脂還是高？那么多血脂指標，最該關注的是哪個？他汀、魚油到底怎么用才靠譜？

這期節目，我請到上海市同濟醫院心血管內科副主任醫師嚴文文教授，聊聊三高之一的血脂。從原理到檢查、從飲食到用藥，科學養生，可做的事有很多。

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嚴文文

上海市同濟醫院心血管內科

副主任醫師

菠蘿：三高——高血壓、高血糖、高血脂，現在已經是大家最關心的話題之一。

嚴文文教授：是的，大家可能覺得腫瘤發病率很高，但其實在國內，不管是農村還是城市，死亡率排在第一位的都是心腦血管疾病。

在心腦血管疾病里，死亡率最高的就是缺血性疾病。但缺血不是貧血，比如心臟的缺血性疾病，就是心臟的血管發生堵塞，進而引起心臟缺血。因心臟疾病死亡最大的病因，就是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。

菠蘿：所以我們平時說的心梗，就是這個問題嗎？

嚴文文教授：什么叫冠心病？心臟的血管只要堵了超過50%，就算是冠心病。很多人說，我不想放支架。那從醫學角度講，到底堵到什么程度，才需要做介入治療，比如放個支架或者做個球囊擴張呢？一般是堵到70%到80%以上才會考慮。因為堵到這個程度，光靠吃藥想把斑塊化開，已經非常困難了。

什么叫心梗？心梗就是心肌梗死，已經出現“死”字了，肯定不是好事。是指血管已經堵到至少95%，甚至100%完全堵死。這根血管負責供血的那塊心肌，沒血沒氧，細胞就壞死了，這是最嚴重的情況。

不過，如果在早期，哪怕你堵了50%，戴上了冠心病的帽子，也不用過度擔心。因為從這時候開始，你如果能馬上關注和控制那些引發冠心病的危險因素，這個病是完全可控的，至少主動權還在你自己手里。

導致冠心病最重要的三大危險因素，第一是高血壓，第二是低密度脂蛋白，第三是高血糖，也就是我們常說的“三高”。

當然吸煙、肥胖、家族史也都屬于危險因素，只是相對排在后面。大家一定要留意自己的危險因素，別覺得自己年輕就掉以輕心。比如以前做俯臥撐，一口氣做十個都沒感覺，最近做幾個就覺得胸悶乏力。有些人可能覺得只是沒睡好，其實這很可能是心肌缺血的信號。

再比如，以前追公交車跑得飛快，最近跑幾步就覺得特別吃力、喘不上氣。這也是心臟可能在給你發信號，提醒你供血跟不上了。

大家一定要重視這些身體的預警，不要等到血管堵得特別嚴重了才去關注。在更早的時候就把這些指標控制好，這才是最最重要的。

菠蘿：如果像你剛才說的，突然感覺有點力不從心，這種情況去醫院應該做什么檢查呢？

嚴文文教授：咱們先說說為什么要強調關注血脂。

心臟問題主要分三大塊，今天講的就是心臟血管出現不同程度的狹窄、堵塞。其實大多數檢查，都沒法很早做出判斷。大家要記住，想看血管情況，一般都需要打造影劑，不管是腦動脈、腎動脈還是心臟血管，都是如此。如果要查心臟的血管，就是做冠脈CTA。但也不能所有病人一來就開這個檢查，先對患者做一個綜合的心血管危險因素評估，非常關鍵。打個比方，如果你是個中青年人，平時抽煙，血脂高，尤其那個“壞膽固醇”——低密度脂蛋白高了很久，每次體檢看到箭頭都沒當回事；再加上血壓也不太穩定；而且家里父親年紀輕輕就確診了冠心病、還放了支架。有這些危險因素在，你就屬于心血管高危人群。一旦出現剛才說的那些癥狀，那就提示你該考慮做冠脈CTA，甚至冠狀動脈造影這類檢查了。

但心電圖通常是第一步，因為它最簡單、最基礎，有時候也能發現一些比較嚴重的心肌缺血。心電圖也有個問題——太簡單了，所以敏感性不算特別高。也就是說，心電圖正常，不代表你的血管就一點問題沒有，如果單憑一張正常的心電圖就覺得萬事大吉，是可能漏診的。

菠蘿：您提到如果父親有冠心病，風險就比較高，那冠心病是不是有很明顯的遺傳因素？

嚴文文教授：是的。我讀博士時曾經在重癥監護室待了大概五六年，那時候我管過一個病人，是一位父親；現在他的兒子又成了我現在的病人。人的壽命，第一個關鍵因素肯定是基因。

我看病時總會問病人抽不抽煙，勸他們戒煙，經常有人反駁我說：我隔壁那個老爺爺，抽了幾十年煙，人家活到99歲呢。

這種“隔壁老王”的例子就屬于基因差異，人和人真的沒法比。人家基因好，咱們也換不了自己的基因，所以遺傳因素確實很重要。

怎么才算早發心血管病家族史呢？是有明確標準的：一級親屬里的女性，比如患者的媽媽小于65歲確診冠心病或心梗；一級親屬里的男性，比如患者的爸爸小于55歲確診，這才算有明確的早發冠心病家族史，這是一項高危因素，是有年齡和疾病要求的。

現在冠心病的診斷有時候比較寬泛，不是所有人都做過CTA或者造影，可能只是心電圖有點缺血就被扣上帽子，其實不太妥當，必須按規范診斷才算。

菠蘿：我一直特別好奇，為啥叫動脈“粥樣”硬化？跟粥有啥關系？

嚴文文教授：它英文是atherosclerosis，中文名是由此翻譯過來的。因為在病理切片上，看起來就跟我們喝的稀飯一樣。低密度脂蛋白不斷在血管內壁沉積，形成黃黃的油脂。把血管橫截面切開，就像油塊一樣，所以才叫“粥樣”硬化。

菠蘿：那“硬化”的意思，就是有東西沉積在那，影響血管彈性，對嗎？

嚴文文教授：新生兒的血管彈性最好、最柔軟。隨著血流沖擊、血脂等物質的不斷沉積，如果血壓在正常范圍，對血管壁的沖擊還能承受。但如果血壓很高，天天沖擊血管，血管內皮就會受損，再加上油脂不斷沉積在受損的內壁上，血管在這雙重因素下，慢慢就硬化，開始形成斑塊，再發展就是狹窄；像粥一樣的東西在血管上越沉越多，最后完全堵塞，就是梗死。堵在腦袋就是腦梗，堵在頸部血管就是頸動脈狹窄堵塞，堵在心臟就是心梗，堵在下肢就是間歇性跛行，它們都是同一個病理生理機制。

菠蘿：現在新聞里也常看到，很年輕的人突然腦梗、心梗就去世了。在您看來，如果大家提前做好預防和檢查，是不是就不至于走到這一步了？

嚴文文教授：對，我感觸特別深。我們監護室床位很多，大概二十幾張，有一段時間住的全是跟我同齡的人。女同志有雌激素保護，這個年齡段發生心梗的概率其實是極低的。基本都是男同志，IT男也不少，往往都有熬夜、飲食不規律等不良生活習慣。

我們監護室還經常接到路上突然出事的病人。就是人走著走著，突然就猝死了，心臟停跳，或者出現阿斯綜合征，惡性心律失常，需要電除顫。現在路人施救意識也高，馬上撥打120送到醫院。這時候一做心電圖就是“紅旗飄飄”的急性心梗圖形，立刻就要送心導管室，做微創手術，把完全堵死的血管開通，才能有一線生機。

菠蘿：接下來我們系統聊聊血脂。大家常說“好血脂、壞血脂”，這是什么意思？

嚴文文教授：評價血脂水平一共有五個核心指標。

前兩個是總膽固醇和分低密度脂蛋白，它倆是血管硬化堵塞的罪魁禍首。低密度脂蛋白每降低1mmol/L，心血管事件能降低約22%，作用非常強。

第三個是大家很熟悉的甘油三酯。我在門診上遇到的病人往往最關心甘油三酯，但我最關注的是膽固醇和低密度脂蛋白。甘油三酯當然重要，但它對動脈粥樣硬化的作用是非常有限的。不過有一點要特別當心，甘油三酯也有家族遺傳，如果大于5.65mmol/L，容易誘發急性胰腺炎，這也是非常危急的疾病之一。所以甘油三酯很高必須處理；如果只是稍微高一點，完全可以通過飲食+運動控制，因為甘油三酯和飲食關系很大，至少50%是吃出來的。

第四個是高密度脂蛋白，這是好血脂，越高越好。它能把血液里壞的低密度脂蛋白運回肝臟處理掉，不讓它禍害血管。目前全球都在研究升高高密度脂蛋白的藥，但很遺憾，還沒有特別成熟的藥物上市。

第五個是近幾年醫學上比較新的指標，叫脂蛋白(a)。它跟吃飯一點關系都沒有，完全和種族、遺傳相關，是天生的。脂蛋白(a)在中國人群里一般大于300mg/L就算高了，我現在有幾個很年輕的病人，這項指標能到上千，會進一步加重動脈粥樣硬化。

總結一下，血脂這五項核心指標，最需要大家重點關注的，就是總膽固醇里的低密度脂蛋白。

為什么要抓主要矛盾？試想一下，如果這些指標都要用藥，所有藥都要在肝臟代謝，肝臟負擔會非常大。所以我們要先抓主要矛盾，等主要指標降下來，再各個擊破。

菠蘿：如果血管已經硬化，已經形成斑塊，這是可逆的嗎？還是只能延緩？

嚴文文教授：就在兩三年前，整個醫學界都覺得，血管硬化就跟人衰老一樣，是不可逆的。但是現在隨著醫學進步、新藥物上市、檢查設備更新，我們發現，有些高危人群把低密度脂蛋白降到一定程度，并且維持一段時間后，通過最新的冠脈內超聲檢查，可以發現斑塊真的變小了，也從不穩定變得穩定了，這在某種意義上就是逆轉。所以只要堅持，是有機會逆轉的，這也是醫生要不斷學習的原因。

菠蘿：去年有個大新聞，有個哈佛博士不信邪，每天吃20個雞蛋，連吃一個月，發現膽固醇也沒升高。那膽固醇跟日常吃的東西到底關系多大？還是主要是先天或者別的原因造成的？

嚴文文教授：不同血脂指標，飲食對它的影響差別蠻大的。

我們先講膽固醇。人類在進化過程中，膽固醇存在必然有它的道理。膽固醇不是壞東西，不是越低越好，它是人體能量代謝里必需的物質，每天大概需要攝入200mg左右膽固醇，一個蛋黃差不多就是這個量。對本身膽固醇偏高的人來說，一天一個蛋黃就夠了，不要再多吃，加重代謝負擔。如果你基因特別好，狂吃也能代謝完，那影響就不大。

其實身體里80%左右的膽固醇是肝臟自己每天生成的，內源是大頭，外源（吃進去的）是小頭。所以就算你啥都不吃，膽固醇下降比例也非常有限，最多也就10%左右，因人而異。有些人說我膽固醇高就啥也不吃，其實優質蛋白、不飽和脂肪酸對維持身體平衡非常重要，不是不吃就能降下來的。

菠蘿：我身邊很多老人很疑惑：自己明明吃素，怎么還是有三高？其實就是跟先天肝臟自身合成關系很大，對吧？

嚴文文教授：對。也別覺得自己瘦，血脂就一定不高，根本不是這么回事。特別瘦，但血脂很高的人比例還真不低。對于肥胖人群，甘油三酯偏高的可能性確實更大。但體重、身體質量指數BMI跟低密度脂蛋白膽固醇，沒有太大關系，這兩個主要看遺傳和代謝。

菠蘿：我家里老人因為三高，對吃的特別忌諱，我想多問幾個關于吃的問題。比如喝茶，對血脂有好處嗎？

嚴文文教授：至少沒有壞處。除非是心衰患者。適量多喝水是推薦的，能延長壽命、改善代謝、抗衰老。這些都是隨訪幾千人、十幾年二十年的研究結果，不是隨便說說的。當然心衰、腎功能不好、排尿困難的人，不能這么喝。多喝水、多喝茶，紅茶、綠茶都是有益的。

菠蘿：如果擔心膽固醇，紅肉能吃嗎？海鮮可以嗎？多吃木耳、芹菜、洋蔥之類有好處嗎？

嚴文文教授：可以吃，但只起到非常低的輔助作用。對低危人群、健康人群，對低密度脂蛋白要求不高，這種可以靠飲食。

菠蘿：血脂高的人還能放豬油嗎？

嚴文文教授：豬油里飽和脂肪酸比較多，我們不推薦。人體每天攝入的油量本來就不建議太多，我們更推薦不飽和脂肪酸，比如橄欖油、亞麻籽油。

菠蘿：堅果呢？堅果里好像油脂挺多的。

嚴文文教授：堅果里不飽和脂肪酸是高的，所以我建議大家每天3～5個，不能多。一旦吃太多，對甘油三酯影響非常大。尤其是過年期間，大家愛磕的瓜子、花生、松子油脂含量都很高，雖然是好油脂，但過量身體代謝不了，就成負擔了。所以每天一小把就好。

菠蘿：我每次要去體檢的前幾天都特別緊張，吃得特別清淡，還多跑了幾次步，像血脂這種指標，跟近期狀態關系大嗎？如果真想了解自己真實情況，是不是不要這樣突擊？

嚴文文教授：肯定有關系。血脂幾項里，受檢查前幾天飲食影響最大的是甘油三酯，跟吃什么關系很直接。但膽固醇和低密度脂蛋白相對穩定。還有第五個核心指標脂蛋白(a)，國外有報道，每次化驗本身就有一定變異率。所以大家化驗時，保持平時常態就好，別為了指標好看刻意調整。但如果你能一直保持那種健康狀態，那當然沒問題。

菠蘿：您剛才也說到，好血脂就是高密度脂蛋白。它好像很難靠飲食、甚至藥物來提升？

嚴文文教授：對，目前全球還沒有顯著升高它的藥物。我們判斷一個藥好不好，不是光看它能不能把某個指標提上來，而是要看吃了這個藥，隨訪幾年后，能不能真正降低心梗、腦梗，降低全因死亡率，能延長壽命，這才是好藥。

想升高高密度脂蛋白，目前主要靠三類非藥物方式：

1. 戒煙——吸煙的人戒煙，對提升高密度脂蛋白有顯著差異；

2.中等強度有氧運動，每周至少150分鐘；中等強度是什么概念？你還能說話，但沒法連續長篇大論，一句一句蹦，就是這個強度；

3. 保證充足睡眠。

菠蘿：高密度脂蛋白上去了，低密度脂蛋白就一定會下來嗎？

嚴文文教授：它倆不是一伙的。它們是血液里獨立的成分，沒有必然相關性。

菠蘿：我最近血糖有點偏高，還沒到糖尿病，現在有個說法叫糖尿病前期。那血脂有“高血脂前期”嗎？是不是越低越好？

嚴文文教授：這個大家確實很關心。血糖、血壓都有明確的分界線。

比如糖尿病前期、糖尿病，看糖化血紅蛋白≥6.5%就是糖尿病，很明確。

血壓也是，≥140/90mmHg就是高血壓，130~140 / 80~90 叫高血壓前期。

但血脂不一樣，沒有統一的前期概念。因為血脂要按心血管危險分層來定目標值，人和人差別巨大。

對于健康人群，低密度脂蛋白＜3.4mmol/L，基本可以接受；對于已經放過支架的人群，要求就要嚴得多，一般要＜1.8mmol/L。

所以沒法簡單定義“前期”，必須做個體化評估。這也是我們目前想要改革化驗單的原因，不同人群的目標值應該不一樣。

2024年4月開始做科普后，我經常收到醫院其他科室醫生的咨詢，尤其是外科醫生：“文文，幫我看看血脂高不高？”我想想也理解，比如腫瘤相關指標一般要翻好幾倍才有意義，外科醫生就覺得低密度脂蛋白參考值＜3.4mmol/L，我才四點多、五點多，又沒翻倍，有啥關系？所以他們好幾年都沒在意。看了我科普才突然意識到，過來問我要不要吃藥、要不要控制。這就是一個理念更新的過程。

菠蘿：心血管也是精準醫療。大家一定要記住，哪怕數值在所謂正常范圍里，如果你是高危人群，還是要注意，需要降得更低。

嚴文文教授：不同國家對高危定義有點差別，但毫無疑問就圍繞這幾點：首先就是我們講的三高：

有沒有高血壓；低密度脂蛋白沒吃藥（也就是裸狀態）就＞4.9 mmol/L；有沒有糖尿病；有沒有腎功能不全。

如果已經有明確的血管堵塞＞50%，不管是心臟、頸動脈、下肢血管，靠造影、冠脈CTA或核磁確診的，都屬于高危人群。再加上抽煙、腹型肥胖、睡眠不好、壓力大，這些都是心血管危險因素。

菠蘿：膽固醇高和甘油三酯高，用的藥一樣嗎？

嚴文文教授：肯定不一樣。如果血脂幾項都高，一定要先抓主要矛盾，先把影響最大的降下來。所有藥一起上，肝腎負擔太大、副作用太多，所以要個體化治療。

對于低密度脂蛋白高，現在一線、主流用藥還是大家又擔心、又離不開的——他汀類。

說起他汀，我真有點替它“叫冤”。從1978年第一個藥物洛伐他汀上市，時間不算特別長，但它誕生了兩個諾貝爾獎，對人類貢獻非常大，可以說是挽救最多生命的藥物之一。哪怕現在全球拼命研發新藥，基本上所有新藥研究都是在他汀基礎上做，沒有離開他汀。所以大家對他汀別太過擔心。

至于藥物副作用，確實人群差異很大，中國人對高強度他汀耐受性差一點。大家怕肝功能損害，其實肝損大多是輕度、可逆的，調整一下就能恢復。最常見的其實是肌肉酸痛，這才是影響吃藥依從性的主要原因。大家覺得渾身肌肉酸痛難受，自然就不想吃。但他汀帶來的獲益，遠遠大于不良反應。

所以，從心血管醫生角度看，目前他汀的地位依然不可撼動。

菠蘿：如果吃了他汀出現肌肉酸痛，您一般怎么建議？調劑量嗎？

嚴文文教授：這方面我還挺有經驗，也看了很多文獻。他汀引起肌肉酸痛，大概50%和輔酶Q10的代謝有關。如果懷疑是他汀引起的肌肉酸痛，我一般給兩個方案：

1. 先減量他汀，吃兩周看肌肉酸痛有沒有好轉。好轉了，就說明大概率是他汀引起的。那就用小劑量他汀，再加第二類降脂藥物聯合，把低密度控制到位，這是必須的。

2. 也不是所有肌肉痛都是他汀引起的，要找其他原因。有些人不想減量他汀。那就可以買輔酶Q10，200mg/天，吃了有用就繼續吃，沒用就別浪費錢。文獻里也只有50%的人有效。

菠蘿：那甘油三酯高該用什么藥？

嚴文文教授：魚油對于降甘油三酯是有用的，但必須是醫用級別的魚油，不是保健品。

針對魚油有很多研究，真正能帶來心血管獲益、降低心血管死亡的有效成分叫IPE。所以我教大家一個最簡單的鑒別方法——你就看成分表，每天IPE攝入量能達到4克，這個魚油才有效。市面上絕大多數魚油，濃度和總量都不夠。

菠蘿：醫用魚油在哪兒買？電商可以嗎？

嚴文文教授：醫院一般沒有，是自費的，正規渠道能買到。當然也有便宜的藥，非諾貝特（貝特類），降甘油三酯效果很好，每天一顆，每個醫院都有。

菠蘿：這就是常規化學藥。副作用大嗎？

嚴文文教授：副作用還是要監測。血脂高，會沉積在肝臟，形成脂肪肝，肝功能就容易異常。而降血脂藥，不管是降甘油三酯還是降膽固醇，都要在肝臟代謝，可能加重肝臟負擔。所以才要抓主要矛盾，依據每個人實際的情況，權衡利弊給方案。

菠蘿：如果吃藥控制得還可以，比如吃他汀，停藥會不會反彈？

嚴文文教授：會。我們的膽固醇、低密度脂蛋白，80%左右都是肝臟每天自己生成的。一旦停藥，等藥代謝完，身體每天又會造出多余的低密度脂蛋白，自然又高上去。不是你對藥上癮、有依賴，是因為你每天都在產生多余血脂，必須把它壓下去，血管才能保持健康。

菠蘿：最近打GLP-1減肥的特別多，我有個朋友說，打完發現血脂也降了很多。

嚴文文教授：這個是必然的，降得最明顯的是甘油三酯，但是降幅非常有限，尤其對低密度脂蛋白作用很小，不能替代他汀藥物。

因為GLP?1本來是降糖藥，用了之后人會惡心、胃口差、吃得少，碳水、脂肪攝入都少了，血糖下來、體重下來，血脂也跟著下來，部分人血壓還會輕度下降。體重管理本來就是全身獲益。

菠蘿：現在除了他汀，新型藥物大概分哪幾類，值得大家關注？

嚴文文教授：第一類還是各種他汀，但我建議普通人用中等強度就夠，劑量別太大。他汀有個“6原則”：劑量翻倍，低密度只能多降約6%，但副作用是真翻倍。

第二類是腸道膽固醇吸收抑制劑，口服、很安全。雖然體內自己產得多，但外源性還是會吃進去，這個藥不讓腸道吸收膽固醇，能在他汀基礎上再降15%~20%，每天一粒，很方便。他汀降不到位，或者不能耐受大劑量，低密度脂蛋白不達標，都可以聯用。

第三類是小分子/生物制劑，現在也進醫保了：一種兩周打一針，一種半年打一針。半年一針的是小干擾核酸，原理類似疫苗，第一針后三個月打加強。醫保管控比較嚴，主要用于他汀不耐受或者他汀用到最大量還是控制不達標的人。

總體而言，現在幾乎所有研究還是在他汀作為基石的基礎上，才能真正降低死亡風險。把他汀停掉，單用新藥能不能獲益，還是打問號的。尤其是已經有動脈粥樣硬化的人，他汀是基礎。

菠蘿：他汀是一種藥，還是有好多代、好多種？該選哪個？

嚴文文教授：我比較推薦大家常用的：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀。都是常見、性價比很高的藥物。就算原研藥，價格也都很能接受。

菠蘿：女性來月經的時候，血脂會不會有波動？

嚴文文教授：有可能。血容量、激素水平變化，對血脂代謝會有點影響，但只是小波動，不影響整體風險判斷，不用太在意。

菠蘿：備孕、懷孕、哺乳期的女性，如果高血脂，用藥要注意什么？

嚴文文教授：備孕、懷孕、哺乳期，他汀類一律不推薦用。只有甘油三酯高，可在醫生指導下用醫用魚油，其他藥基本都停。因為心腦血管是慢病管理，孕期哺乳期這兩年，完全等得起。

菠蘿：作為心血管醫生，有什么東西是您絕對不吃或者絕對不做的？

嚴文文教授：說起來有點汗顏，我天天跟別人說少吃多運動，但真做到的沒那么多。我工作強度也大，回去很累。硬要說的話：太甜、太油、油炸、奶茶這類，我會控制，一周最多放縱一次。但吸煙我是非常反對的，它傷全身，不只是心血管。

菠蘿：最后，想請您幫大家總結三點，給高血脂或擔心高血脂的人，最需要記住的是什么？

嚴文文教授：

1. 一定要定期體檢，先搞清楚自己有沒有三高；

2.先從生活方式干預開始，管住嘴、邁開腿，這是性價比最高的投資；

3. 生活方式沒用就乖乖吃藥，別把藥當毒藥。現代藥物經過幾十年驗證，該吃就吃，利遠大于弊。