患者住院猝死，醫方構成一級甲等醫療事故但僅承擔輕微責任，行政處罰如何認定？

患者住院猝死，醫方構成一級甲等醫療事故但僅承擔輕微責任，行政處罰如何認定？

一、案件核心事實

患者入院時主訴發熱，擬入住呼吸內科診療，同時自述有冠心病、心梗、腦梗、高血壓既往病史，屬于老年高危患者范疇。入院體格檢查顯示，患者無胸痛、胸悶、呼吸困難等心臟相關不適癥狀，雙下肢無水腫，無明顯急性心臟病變的臨床表現。患者入院后首次檢查心梗三聯，肌鈣蛋白I檢測值為0.103ng/ml，超出正常參考值（＜0.04ng/ml），存在明顯異常，呼吸內科遂請心內科醫師會診。心內科會診醫師結合患者體格檢查結果，判斷患者當時無急性心臟病變的情況，給出的會診意見為：給予口服藥治療，檢查BNP、復查心梗三聯（未明確是否急查），動態觀察心梗三聯指標變化，排除潛在風險。

呼吸內科管床醫師僅執行了心內科會診意見中的口服藥醫囑，未執行“檢查BNP、復查心梗三聯”的抽血醫囑，并擬于次日早晨常規抽血復查，未就復查時限與心內科會診醫師進一步溝通確認。后患者于當晚突發呼之不應，經搶救無效死亡，未進行尸檢。

醫學會《醫療事故技術鑒定書》明確認定：患者為心源性猝死，死亡主因為高齡、自身基礎病史（冠心病、心梗等）疊加呼吸道感染，醫方存在對患者病情評估不足、未按會診意見急查相關指標的過失行為，其醫療過失僅起輕微作用。本案屬于一級甲等醫療事故，醫方承擔輕微責任。

二、案件發生后，衛生行政部門應如何對醫院和醫師做出處罰

（一）對醫院：予以警告處罰

根據《醫療事故處理條例》第五十五條第一款的規定：“醫療機構發生醫療事故的，由衛生行政部門根據醫療事故等級和情節，給予警告；情節嚴重的，責令限期停業整頓直至由原發證部門吊銷執業許可證，對負有責任的醫務人員依照刑法關于醫療事故罪的規定，依法追究刑事責任；尚不夠刑事處罰的，依法給予行政處分或者紀律處分。”

各地也出臺相應文件，對裁量標準予以細化，如《上海市醫療事故行政處罰裁量基準》規定，“醫療機構發生醫療事故的”一般情形下，衛生行政部門的裁量幅度僅有警告。只有符合“醫療機構24個月內發生一、二級醫療事故，承擔完全責任的5起-7起”及以上等情節嚴重的情形，衛生行政部門方可責令醫療機構停業整頓直至吊銷其醫療機構執業許可證。如符合“醫療機構24個月內發生一、二級醫療事故，承擔完全責任的5起-7起”，則可責令醫療機構停業整頓1個月以下；若“醫療機構24個月內發生一、二級醫療事故，承擔完全責任的8起-10起”，則可責令醫療機構停業整頓1個月以上3個月以下；若“醫療機構24個月內發生一、二級醫療事故，承擔完全責任的11起及以上”，則可吊銷醫療機構執業許可證。

在本案中，醫院雖構成一級甲等醫療事故，但其過錯為“流程疏漏”，與患者死亡主因（自身基礎病）關聯度低，僅被認定承擔輕微責任，因此僅可予以警告。若后續再發生相應級別的醫療事故且達到法定數量標準，醫院將被處以責令停業整頓直至吊銷執業許可證的處罰。

（二）呼吸內科管床醫師：予以警告處罰

呼吸內科管床醫師的違規行為，導致患者病情變化未能得到及時動態監測，雖非患者死亡的主因，但與院方承擔的輕微責任存在直接因果關系。

患者有明確的冠心病、心梗等基礎病史，屬于心臟疾病高危人群，即便入院時無明顯不適癥狀，管床醫師對其肌鈣蛋白I超出正常參考值上限1.5倍余的潛在風險評估不足，未履行診療審慎義務，未就復查時限與心內科會診醫師溝通確認，擅自推遲至次日常規復查。其未執行心內科會診意見中“檢查BNP、復查心梗三聯”的抽血醫囑，屬于違反醫療核心制度中會診制度的行為，該行為亦被醫學會鑒定書認定為院方承擔輕微責任的核心過錯之一。

依據《中華人民共和國醫師法》第五十五條第五項規定：“醫師在執業活動中有下列行為之一的，由縣級以上人民政府衛生健康主管部門責令改正，給予警告；情節嚴重的，責令暫停六個月以上一年以下執業活動直至吊銷醫師執業證書：（五）違反法律、法規、規章或者執業規范，造成醫療事故或者其他嚴重后果。”

《醫療事故處理條例》第五十五條第二款規定：“對發生醫療事故的有關醫務人員，除依照前款處罰外，衛生行政部門并可以責令暫停6個月以上1年以下執業活動；情節嚴重的，吊銷其執業證書。”

各地出臺的醫療事故行政處罰裁量基準，也明確了相應的處罰細則，如《上海市醫療事故行政處罰裁量基準》規定，只有發生以下嚴重情節時，方可對醫務人員處以責令暫停執業活動的行政處罰：“對發生醫療事故的有關醫務人員（一、二級醫療事故，承擔主要責任）”可予以“責令暫停6個月及以上9個月以下執業活動”；“對發生醫療事故的有關醫務人員（一、二級醫療事故，承擔完全責任）”可予以“責令暫停9個月以上12個月以下執業活動”；若符合“以下情形之一并造成二級及以上醫療事故的主要責任人：發錯藥；打錯針；輸錯血；拍錯片；錯報或漏報輔助檢查結果；開錯手術部位；將手術器械或紗布等異物遺留在患者體內；擅離職守；不嚴格執行消毒、隔離制度和無菌操作規程，造成醫院感染暴發”等情形的，則可“吊銷執業證書”。

本案中醫院僅被認定承擔輕微責任，呼吸內科管床醫師為該過失的直接責任人，因此對該醫師作出警告的行政處罰即可，原則上無需暫停其執業活動。衛生行政部門亦可督促醫院對其作出內部處分，包括通報批評、扣罰績效、暫停處方權，并由醫院對其開展會診制度、高危患者診療規范等專項培訓，并將考核結果納入個人質控檔案。

值得注意的是，部分地區（如福建省）的行政處罰裁量基準對此作出了不同規定，對于一級醫療事故負輕微責任的醫務人員，其相應的處罰幅度也包含“責令暫停執業活動6到8個月”的情形。

（三）心內科會診醫師：不予行政處罰

心內科會診醫師出具的會診意見中，雖建議“檢查BNP、復查心梗三聯”但未標注“急查”，其作出該意見的目的明確，即動態觀察心梗三聯指標變化、排除潛在風險。該會診意見未標注急查，是會診醫師基于患者會診時無急性心臟病變癥狀的客觀狀態作出的專業判斷。其會診意見本身不存在違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規的情形。且在心內科會診醫師出具會診意見后，執行醫囑的管床醫師本應結合患者具體情況，自主判斷指標復查的緊迫性。因此會診醫師的上述行為與患者死亡之間無直接因果關系，亦未造成獨立的損害后果。

本案中，醫學會出具的《醫療事故技術鑒定書》明確指出，醫方的過失在于“對患者病情評估不足、未按會診意見急查相關指標”。鑒定書將醫方過失明確指向管床醫師未執行會診意見的行為，并未認定會診醫師的會診意見存在醫療過失。

依據《醫療事故處理條例》第五十五條及各地裁量基準中，關于對發生醫療事故的有關醫務人員實施處罰的相關規定，處罰對象應嚴格限定為“負有責任的醫務人員”。鑒于本次醫療事故中，心內科會診醫師未被醫學會在鑒定書中認定存在責任，故其不屬于行政處罰的適用對象。

三、執法關鍵

（一）衛生行政執法要求

衛生監督執法中，對醫師作出行政處罰決定，必須滿足“事實清楚、證據確鑿、依據充分”的法定要求，核心需明確兩項關鍵內容：一是醫師具體違反的法律、法規、規章或執業規范的具體條款；二是醫師的違規行為與醫療事故損害后果之間的因果關系，這是規避行政復議、行政訴訟風險的核心。

就本案而言，呼吸內科管床醫師違反“會診制度”和高危患者診療規范，其未執行醫囑的行為與醫學會認定的“院方未急查指標”直接相關，構成處罰的核心依據；而心內科醫師的上述細節問題未直接造成損害后果，故對其不予行政處罰，可由醫院通過內部整改督促其規范執業行為。

（二）《醫療糾紛預防和處理條例》的適用性

《醫療糾紛預防和處理條例》第四十七條規定了多種違法違規情形的處罰措施。本案中，醫方的相關行為還可能涉嫌違反《醫療糾紛預防和處理條例》的下述規定：

1.未按規定制定和實施醫療質量安全管理制度：本案中管床醫師擅自將心內科會診意見中的抽血醫囑，調整為次日常規抽血，未就復查時限與會診醫師溝通確認，屬于醫療質量安全制度執行不到位。

2.開展具有較高醫療風險的診療活動，未提前制定應對方案防范突發風險：本案中患者系高齡患者，且有冠心病、心梗、腦梗既往病史，入院時肌鈣蛋白指標已超標，屬于高醫療風險患者。管床醫師未按會診意見及時復查相關指標，屬于未充分落實風險防范措施。

依據上述條款的裁量標準，可對醫療機構處以警告，并處1萬元以上5萬元以下罰款；對相關醫務人員可責令暫停1個月以上6個月以下執業活動。

但需特別注意的是，《醫療糾紛預防和處理條例》第五十五條作出明確規定：“對診療活動中醫療事故的行政調查處理，依照《醫療事故處理條例》的相關規定執行。”本案已由醫學會出具《醫療事故技術鑒定書》，明確認定案涉診療行為構成一級甲等醫療事故，醫院承擔輕微責任。因此，本案的行政調查與處罰，應當優先適用《醫療事故處理條例》的相關規定。

四、行業提醒

對醫療機構而言，本案暴露出部分醫院在科室間診療協作、會診醫囑執行閉環管理等方面存在制度漏洞。醫療機構應借此契機，完善會診制度落地的監督機制，例如優化會診醫囑閉環管理流程，通過制度設計或信息化手段，確保會診意見全面、及時執行；同時重點加強高危患者異常檢查指標監測的全流程管控。

對執業醫師而言，會診醫師出具的會診意見需明確具體（含檢查、治療的時限、優先級等），若自身出具的意見存在模糊事項，應及時與管床醫師、管床醫師所在科室溝通確認；管床醫師接收會診意見時，若對會診建議有不同看法或執行存在實際困難，應在病歷中規范記錄并及時向上級醫師或科室主任匯報，做好書面留痕，避免因無故未執行會診意見而承擔個人執業責任；針對高危患者的異常檢查結果，管床醫師不得擅自簡化診療流程，必須嚴格履行診療審慎義務。

對患者及家屬而言，就醫時應主動向醫護人員告知完整的既往病史與現病史；發生醫療爭議后，應妥善保留病歷、會診記錄等核心證據，積極配合相關部門調查，依法理性維權。

醫療糾紛的行政處理與責任認定，核心遵循“過罰相當”原則，既要依法追究醫方違規行為的相應責任，也要避免過度追責影響正常的醫療秩序。衛生健康主管部門在作出行政處罰決定時，可同步關注案涉醫療糾紛的民事賠償調解情況。若醫院已積極履行民事賠償義務并取得患方諒解，該情節可作為考量醫療機構整改態度的重要因素，亦可間接影響對相關醫師的處罰裁量。本案的執法裁量邏輯，為醫療事故中醫師的行政責任認定提供了清晰參照，也為醫療行業的合規執業敲響了警鐘。

作者：

1/張文波律師 北京君都上海律師事務所生命科學與健康醫療法律部

2/宋勝云律師 北京君都上海律師事務所生命科學與健康醫療法律部

3/張 凡 助理 華東政法大學衛生法政策研三

4/郭曉楠 助理 華東政法大學衛生法政策研一