【袁文臻】老是治不好，就差一點點！

作者：袁文臻

外科學博士、教授、博導、主任醫師

擅長：胃癌、甲狀腺腫瘤、乳腺腫瘤的外科治療。

中華醫學會腫瘤分會青年委員、中國醫師協 會臨床營養 委員會委員、中國醫藥教育協會營養醫師委員會常委、民盟中央衛生健康委員會委員、甘肅省老年醫學學會甲狀腺乳腺委員會副主委； 擔任《中華臨床醫師雜志》、《蘭州大學學報（醫學版）》編委。

一位74歲的男性患者，靜靜的躺在病床上，一動不動。

他是因為頭疼并且發燒入院的，體溫波動在37-39度，白細胞持續在1萬3以上，伴有咳嗽，痰不多。第一家醫院用了頭孢曲松鈉治療后無效；改用鹽酸莫西沙星后也無效；最后改用頭孢呋辛鈉治療，藥物都是按照說明書規范使用，但統統無效。

圖片來源：www.pexels.com（pexels-rdne-6129691）

二十多天持續發燒且治療無效，這讓醫生很發愁，家屬更發愁。無奈轉院到另一家更有名的三甲醫院，醫生詳細了解了診治經過后認為治療方案沒錯，考慮用了這么多抗生素都無效，可能是“耐藥”了。換 厄他培南 治療一周后，依然無效。主管醫生直撓頭，究竟怎么回事啊？家屬更是抓瞎，你是醫生你告訴我，該怎么辦啊？

既然是疑難雜癥，當然需要會診！

頭痛，神經內科會診，無陽性體征。雙下肢疼痛，右下肢明顯，自身抗體：ANA弱陽性，AMA陽性，請風濕科會診后，無特殊處理。檢查過程中意外發現賁門癌，有輕度貧血，請骨科與血液科會診后，排除了骨髓侵犯和骨轉移。

會診結論：“無我科情況”。但是病人還是發燒，38度！

咬咬牙，再次升級抗生素，換成了頭孢哌酮舒巴坦鈉。

再請神經內科會診，行腰椎穿刺術排除了顱內感染。

好吧，該會診的都請了，發燒依然沒辦法。

還有哪個科？

營養科？對發燒有用嗎？管他呢，廣發英雄帖，還是試試看吧。

營養科的醫生了解到，老爺子近一年來，體重下降20斤；更嚴重的是一年內很少出家門，近幾個月幾乎沒有任何運動，近幾周基本是臥床狀態。老爺子的活動越來越少，胃口越來越差，飲食越來越少，導致沒有力氣活動，如此惡性循環。

6月24日，在住院14天后，患者轉科了，內科醫生如釋重負。

停用抗生素，口服解熱鎮痛藥塞來昔布、胃黏膜保護劑、抑酸劑；增加營養（補充性腸外營養全合一）、鼓勵進食、鼓勵運動（其實不是鼓勵，是強迫，強迫下床、強迫走路、強迫記錄步數），口服抗焦慮藥改善睡眠；當然，還有談話治療，簡稱“話療”。

效果怎么樣呢？當天，患者體溫下降，白細胞下降，精神狀態改善。

連續三天，體溫正常。

看到體溫單上的曲線、白細胞的化驗單，看到躺了很久的病人能夠在走廊里緩緩散步，家屬連連豎起了大拇指。

病人自己也是位大夫，他說：“我有三個問題沒有搞明白，發燒你怎么敢停抗生素？你怎么敢從舒普深直接停？停用抗生素，白細胞竟然下降了？”

也許你也會問，發燒為什么就這么好了？答案不止一個。討論機制之前，我們應該多了解一點患者的故事。

患者為某醫院職工，退休后返聘工作直到73歲，工作期間健康狀況良好。一年前正式退休，從此很少出門活動，而且孩子都已成家，無所事事的老兩口守著空蕩蕩的房子，大眼瞪小眼。此后，患者逐漸出現疲乏、食欲不振、失眠等癥狀。

這可以叫“ 離退休綜合征 ”，即退休后出現適應障礙，覺得自己沒用了，身邊的朋友相繼住院甚至離世，恐懼感日漸加深。住院后一直臥床，全身疼痛、發熱得不到合理的解釋，更不能有效的治療，覺得離死亡越來越近，心理壓力越來越大。翻來覆去，思來想去，輾轉難眠，不良的心理暗示又加重了軀體的不適。

這也可以冠名為 “ 應激誘導發熱 ” ，還可以有更多的解釋，所謂仁者見仁智者見智。

有時候，我們過分關注機器和數據，反而忽略了“人”，忽略了他的體重、他的飲食、他的運動。其實我們最容易忽略的，是 人的情緒 。情緒藏在冰山之下，怎么能夠輕易窺探其面貌呢？

毫無疑問，數據會隨著人狀態的改變而改變；反過來，人也往往會因為機器和數據而受到驚嚇，人嚇人，嚇死人啊。有一位老師告訴我，一位優秀的醫生需要三個證：醫師資格證、營養師資格證、心理咨詢師資格證。靜下心來想一想，他是明智的。

（圖片來源：百度圖片）

大家都看過挖井的漫畫，這位患者的就診過程也一樣，每次我們距離真相就差一點點，那距離，是 從數據到人、從書本到體驗、從軀體到心靈的距離 。

我沒有去深入研究該例患者退熱的101種機制，但是不管三七二十一，看到效果，病人和家屬就會更加積極的配合。 每天輸輸液、吃吃藥、走走路、聊聊天，再調整一下睡眠，10天以后，他出院了。

封面圖片來源：www.pexels.com（pexels-freestocks-4132853）

（感謝蘭州大學第一臨床醫學院 王喆同學幫助整理資料，安亞瓊同學幫助修改。）