金匱名醫(yī)驗(yàn)案精選——大黃附子湯的十九個(gè)運(yùn)用（上）

金匱名醫(yī)驗(yàn)案精選——大黃附子湯的十九個(gè)運(yùn)用（上）

方藥：大黃三兩（9克）、附子三枚（炮）（15克）、細(xì)辛二兩（6克）

用法：上三味，以水五升，煮取二升，分溫三服；若強(qiáng)人煮取二升半，分瘟三服。服后如人行四、五里，進(jìn)一服（現(xiàn)代用法：水煎兩次，溫服）。

原文：

脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯。（腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十·十五）

解說：

本證為寒實(shí)內(nèi)結(jié)之證，臨床以脅腹疼痛、大便不通、脈象緊弦為主要表現(xiàn)，尚伴有畏寒肢冷，舌苔白滑或白厚膩等癥。治療本證，非溫不能散其寒，非下不能去其結(jié)。大黃附子湯用附子、細(xì)辛以溫經(jīng)散寒，用大黃通下里實(shí)。方中附子用量宜大于大黃，否則，陰寒凝滯不解，徒下無功。臨床上，凡屬寒實(shí)內(nèi)結(jié)之候，皆可應(yīng)用本方。

運(yùn)用：

一、寒積腹痛

趙守真醫(yī)案：鐘大滿，腹痛有年，理中四逆輩皆已服之，間或可止。但痛發(fā)不常，或一月數(shù)發(fā)，或二月一發(fā)，每痛多為飲食寒冷之所誘致。自常以胡椒末用姜湯沖服，痛得暫解。一日，彼晤余戚家，談其痼疾之異，乞?yàn)樵\之。脈沉而弦緊，舌白潤無苔，按其腹有微痛，痛時(shí)牽及腰脅，大便間日1次，少而不暢，小便如常。

吾曰：“君病屬陰寒積聚，非溫不能已其寒，非下不能蕩其積，是宜溫下并行，而前服理中輩無功者，僅祛寒而不逐積耳。依吾法兩劑可愈?！北嗽唬骸拔峁讨壬浦萎惣玻鹊糜?，感且不忘?！奔磿璐簏S附子湯：大黃19克，烏附9克，細(xì)辛4.5克。并曰：“此為《金匱》成方，屢用有效，不可為外言所惑也?！焙蟀肽晗辔?，據(jù)云：“果兩劑而瘥”。（《治驗(yàn)回憶錄》1962：50）

按語：腹痛每因飲食寒冷誘發(fā)，又見脈弦緊，舌苔白潤，經(jīng)久不愈，服溫藥稍緩，此陰寒凝結(jié)成實(shí)也，故但服理中四逆輩，雖已其寒而不能去其實(shí)，隔鞋搔癢終不愈也。當(dāng)以溫中兼通，下其內(nèi)結(jié)，方能奏效，用大黃附子湯正為對證之方，“果兩劑而瘥”。

二、寒結(jié)腑實(shí)（粘連性腸梗阻）

孫自文醫(yī)案：李某，男，68歲。3年來因闌尾炎術(shù)后腸粘連致腸梗阻，曾反復(fù)手術(shù)3次。近半月腹脹疼痛拒按，大便不下，反復(fù)灌腸無效，病人拒絕再次手術(shù)，改服中藥治療。診見表情抑郁，腹脹如鼓，腸型可見，十余日大便未解，四肢欠溫，舌質(zhì)暗淡，苔白厚，脈弦而沉。腹部X光透視診為粘連性腸梗阻。

中醫(yī)辯證屬陽虛臟寒，腑氣不通。治宜溫陽散寒通腑。方用大黃附子湯：大黃20g（后下），附片10g（久煎），細(xì)辛6g，水煎日服1劑。藥后2小時(shí)矢氣頻作，腹脹好轉(zhuǎn)。2劑后，便下數(shù)枚燥屎，腹脹疼痛若失，梗阻解除。（國醫(yī)論壇1992；（2）：14）

按語：患者年老體虛，加之多次手術(shù)，中陽之氣竭乏，寒邪壅結(jié)在里，氣機(jī)升降失常，故見腹脹疼痛便閉諸癥。大黃通腑瀉實(shí)，附子、細(xì)辛溫陽散寒，諸藥合用，切中病機(jī)，故使頑疾得除。

三、右脅痛

趙明銳醫(yī)案：王某某，男，12歲。患兒開始患腹脹，起初是午后脹，以后即整日脹。約1個(gè)多月以后，伴陣發(fā)性的右脅下疼。該父是醫(yī)師，曾給予對證治療，證狀毫無改善。后腹脹脅痛繼續(xù)增重，患兒體質(zhì)也日漸衰弱。以后經(jīng)歷了省、市的各大醫(yī)院及中醫(yī)研究所等8個(gè)醫(yī)院的治療，診斷意見不能統(tǒng)一，有的醫(yī)院考慮為肝炎，或肝膿瘍，或肝癌，有的醫(yī)院考慮為膽囊結(jié)石或腹膜炎等，經(jīng)服藥打針治療2個(gè)月，俱不見效。

患兒就診時(shí)已是發(fā)病以后將近3個(gè)多月。腹脹經(jīng)市中醫(yī)研究所服中藥治療已好轉(zhuǎn)（藥物不詳），惟右脅痛增劇，部位在乳根下距腹中線5分，平均每數(shù)10分鐘即發(fā)作1次，日夜數(shù)十次發(fā)作，劇痛難忍，滿床打滾，汗出淋漓，面色口唇觥白，二三分鐘以后即自行緩解，每于發(fā)作以后精神更加疲憊不堪。脈浮數(shù)無力，舌淡，苔薄。胃納尚可，二便正常。投以大黃附子湯2劑。附子6克，細(xì)辛3克，大黃10克。服藥以后其病若失，觀察數(shù)月概未發(fā)作，共花費(fèi)2角4分錢。（《經(jīng)方發(fā)揮》1982年版）

按語：本案抓住右脅痛（“脅下偏痛”）這一主證，又見患兒口唇白，精神疲憊，舌淡苔薄，脈浮數(shù)無力，一派陽虛寒盛之候，雖二便正常，亦不影響使用大黃附子湯，竟2劑而愈?？梢娛褂媒?jīng)方重在抓住病機(jī)，而非一脈一證之得失。同時(shí)，證明本方為治療寒實(shí)內(nèi)結(jié)脅下偏痛之良方，且價(jià)格低廉，值得繼承、光大。

四、胃脘痛（膽囊炎、膽結(jié)石）

劉天鑒醫(yī)案：尹某，女性，32歲。患胃脘痛反復(fù)發(fā)作已3年多，每因勞累、受涼或飲食不節(jié)而發(fā)。在縣人民醫(yī)院多次拍片檢查為：膽囊炎、膽石癥?；颊卟煌馐中g(shù)，經(jīng)中西藥治療，時(shí)緩時(shí)劇。1965年3月間，其痛大發(fā)作，上中脘部疼痛，牽引胸背，持續(xù)鈍痛，陣發(fā)性加劇，嘔吐食物殘?jiān)跋涯?，嘔吐后，其痛不減，抬來我處診治。患者鎖眉焦急，面帶暗晦，時(shí)時(shí)哀號(hào)，聲音壯厲，舌苔薄白，質(zhì)淡紅而潤。

按其腹部上中脘痛甚，上脘偏右按之痛更劇，小溲清長，大便灰白色而不暢，診其脈弦緊，此系寒氣滯結(jié)，陰邪凝聚為患。法以辛熱散其寒積，以溫通逐其陰凝。擬用：熟附，細(xì)辛，大黃，川椒，制川烏。服3劑。服后疼痛頓除，嘔吐平復(fù)。越日復(fù)診：其脈緊象未除，繼服原方2劑，以清除寒凝之陳積，半載后，病不復(fù)發(fā)。（《湖南省老中醫(yī)醫(yī)案選·第一輯》1980年）

按語：胃脘痛，尤以上脘偏右按之更甚，大便不暢，其脈弦緊，符合大黃附子湯證．。以其中寒而嘔，故加川椒、川烏以溫中散寒止嘔。

五、蛔厥（膽道蛔蟲）

孫自文醫(yī)案：管某，女，14歲。發(fā)作性上腹部鉆頂樣疼痛3年，加重4天。B超示：膽總管擴(kuò)張。考慮為蛔蟲致膽總管梗阻，經(jīng)解痙、抗菌、抗寄生蟲及利膽等西藥治療，未見好轉(zhuǎn)。病人現(xiàn)仍上腹部陣發(fā)性劇烈絞痛，同時(shí)伴有包塊隆起，四肢清冷，寒戰(zhàn)，目睛黃染，嘔吐清水，大便數(shù)日未下，舌質(zhì)暗、苔白厚，脈弦。診為蛔厥。用大黃附子湯加味：大黃20g（后入），附片9g（久煎），細(xì)辛6g，白芍24g，甘草6g，水煎日服1劑。1劑后疼痛減輕，手足溫和。2劑后，便下蛔蟲數(shù)條，諸癥好轉(zhuǎn)，思食安臥。續(xù)調(diào)理周余，黃疸消退，病獲痊愈。（國醫(yī)論壇1992；<2）：14）

按語：此案為蛔厥。方中大黃苦寒，能通能降，使蟲體安靜，且能促進(jìn)膽汁分泌，使膽道收縮，有利于蟲體排出；附子、細(xì)辛大辛大熱，溫陽散寒安蛔，麻醉蟲體；白芍、甘草緩急止痛。藥證合拍，故能獲效。

六、右側(cè)腰腹痛

李發(fā)枝醫(yī)案：楊某某，男30歲，1986年5月20日初診?；甲髠?cè)腰痛遇寒加重年余，一月前經(jīng)按摩腰痛稍減。近半月來左側(cè)腰部仍痛，伴見左小腹及左股內(nèi)側(cè)拘急疼痛，遇寒則痛甚，且站立時(shí)排尿不出，必取蹲位始可小便，無尿頻、尿急及尿痛，小便色微黃，大便稍硬，日一次，飲食正常；脈沉弦，舌質(zhì)淡暗，苔白厚。七天前曾在某醫(yī)院化驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)（一），拍腎及膀胱X平片無異常發(fā)現(xiàn)。證屬寒邪客于足少陰、厥陰二經(jīng)，以致經(jīng)脈不暢，膀胱開闔失度，治當(dāng)溫經(jīng)散寒，兼以行瘀。處方：制附子30克，細(xì)辛10克，大黃10克，2劑，每日1劑，水煎（文火久煎）服。

1986年5月23日復(fù)診：服上方后，大便溏瀉日2—3次，昨夜12時(shí)許，突感左側(cè)陰囊陣縮疼痛，持續(xù)約半小時(shí)后，于陰囊疼痛處汗出如洗，繼而腰、少腹、股內(nèi)側(cè)疼痛頓減，小便時(shí)站立亦能排出。繼服上方2劑。藥后諸癥悉除，隨訪至今未再復(fù)發(fā)。（河南中醫(yī)1987；（6>：20）

按語：本案辨證眼目為腰腹痛遇寒加重，大便硬，舌淡暗，苔白厚，脈沉弦，寒實(shí)內(nèi)結(jié)之象，徑用大黃附子湯瀉下大便而愈。

七、腰腿痛（坐骨神經(jīng)痛）

邢潼關(guān)醫(yī)案：何某某，男52歲，農(nóng)民，1981年12月18日診。數(shù)月前因夜?jié)残←満蠹从X右側(cè)腰胯疼痛，放射至腿足。經(jīng)某醫(yī)院外科診為：坐骨神經(jīng)痛。迭經(jīng)針灸、中西藥治療皆罔效，來所診治?；颊咦允鲇裳柘蛲茸惴派湫蕴弁矗倚凶呃щy，伴肢體倦怠，形寒肢冷，腰胯部尤甚。診見面色萎黃，舌淡白，苔白膩，脈細(xì)澀。此乃寒痹之癥，風(fēng)寒濕三氣雜至而患。法宜溫經(jīng)散寒止痛，方擬大黃附子湯加減：附子30克（先煎40分鐘），細(xì)辛9克，大黃6克，雞血藤30克，川牛膝24克，制川草烏各9克。服2劑后，即覺痛處有溫?zé)岣校姨弁礈p輕，又以原方加二仙、當(dāng)歸、丹參、乳香、沒藥、白芥子等，經(jīng)治二月而愈，追訪二年未復(fù)發(fā)。（山西中醫(yī)1992；<3）：36）

按語：風(fēng)寒濕凝滯經(jīng)脈，著于腰胯之間，盡管大便不硬，亦可用大黃攻下瘀血也。

八、腹脹（胃下垂）

周禎祥醫(yī)案：黃某某，女48歲，工人。1981年3月28日初診。近四年來，每日腹部脹滿不舒，食入撐脹尤甚，久立則有下墜感，大便艱難，三、四日甚至七、八日方行，漸至飲食減少，形體消瘦。曾作上消化道鋇餐透視，示胃下極位于髂脊線下18公分，鋇劑灌腸透視未見異常，診斷為胃下垂。多方求治，經(jīng)用補(bǔ)中益氣、消導(dǎo)和中、芳香運(yùn)脾等法均罔效。來我科診治時(shí)，曾處以大劑枳術(shù)湯，腹脹便難如故。

今診其脈細(xì)而無力，觀其舌質(zhì)淡而有齒印，按其左下腹部有糞塊累累，時(shí)已值陽升春暖，仍感畏寒肢冷。證屬陽氣不足，中焦失運(yùn)，氣機(jī)壅滯，傳導(dǎo)無力。治宜溫陽以助脾運(yùn)，通便而調(diào)氣機(jī)。處方：淡附片12克，細(xì)辛5克，制大黃9克，干姜6克，砂仁3克（后下），陳皮9克，木香6克。

上方服5劑后大便暢行，腹脹亦減，納谷漸增。遂以原法增損調(diào)治兩月，腹脹全消，飲食正常，大便自調(diào)，體重增加。同年12月，再作上消化道鋇餐透視，胃下極在髂脊線下1公分。隨訪至今，未見復(fù)發(fā)。（江蘇中醫(yī)1985；<1>：32）

按語：腹脹、便秘病因多端，此案系中陽不足，胃腸氣機(jī)痹阻，大腸傳導(dǎo)無力之故。方取附子、細(xì)辛溫陽調(diào)氣機(jī)，制大黃通便降濁氣，更增干姜溫運(yùn)中陽，砂仁醒脾開胃，陳皮、木香調(diào)達(dá)氣機(jī)。藥后脾胃陽氣得運(yùn)，升降得調(diào)，故諸證告失。

九、腹瀉

劉昭坤醫(yī)案：李某，女，18歲，學(xué)生。自訴患腹瀉半年，大便稀薄，偶雜白色粘凍物，日行3～6次，伴有臍下或繞臍疼痛，得暖痛減，重按痛甚，食少形瘦，面色青黃，舌質(zhì)淡，苔白厚，脈沉細(xì)弦。詢其病史，知患者于去年10月下旬一晚從校歸家，見有烘柿，隨食6個(gè)，次日便腹痛泄瀉，不欲飲食。經(jīng)西藥治療腹瀉次數(shù)減少，但未轉(zhuǎn)正常，曾服中藥數(shù)10劑，多為溫中散寒，健脾止瀉之劑，病情有增無減。病情反復(fù)，拖延至今。余綜其證因：秋末夜食生冷難消水果后臥床休息，加之素體脾陽不振，復(fù)為寒邪所傷，且積而不去，致中焦運(yùn)化失常，遂發(fā)為腹瀉。延治半年，中氣已虛，但證有腹痛拒按，舌苔白厚，脈象沉弦，知其虛中挾實(shí)，寒積未除。治宜攻補(bǔ)兼施，祛邪為主。方擬加味大黃附子湯：大黃（后下）15g，附子（先煎）15g，細(xì)辛4g，黨參20g，沉香1g（沖服），水煎服。

藥后腹痛甚，腸鳴不已，瀉下稀便4次。再診，苔仍厚，脈沉弦，臍周有壓痛，此乃積滯未除，繼下之，上方改大黃20g，加枳實(shí)10g，煎服如前法。藥后大便2次，除大量粘凍樣稀便外，尚有5枚如棗大之硬糞塊，以白粘物包裹，并帶有少量血絲。

三診，其脈沉細(xì)弱，臍周按之不痛，神疲體倦，但欲進(jìn)飲食，囑其家屬給小米粥飲之，并處以補(bǔ)中益氣湯5劑，隔日1劑，以善其后?；颊咦駠?，注意飲食、慎勞倦，一月后體復(fù)如前。

十、久痢

劉昭坤醫(yī)案：張某某，男48歲，農(nóng)民，1980年8月14日初診。自訴白痢雜稀便，日作2～4次，臍下隱痛，伴有下墜感，得溫則舒，但拒重按，每日五更時(shí)分必穿衣登廁，伴畏寒肢冷，腰酸體倦，面青形瘦，舌淡苔白，脈沉細(xì)弦。詢其病史，發(fā)病3年，歷經(jīng)中西藥治療不效，耗資三千余元，已無信心和能力繼續(xù)治療。按其病久形怯，晨瀉肢冷，乃知脾腎陽虛，中氣不足，但臍下痛而拒重按，脈弦，乃“虛中挾實(shí)”，即“大實(shí)有贏狀”者是也。非下之難以除其寒積，遂擬溫補(bǔ)脾腎、瀉積培中之劑，方用大黃附子湯加味：大黃（后下）15g，附子（先煎）15g，細(xì)辛6g，黃芪30g，枳殼12g，水煎服。

溫馨提示：中醫(yī)講究辨證論治，一人一方，自行購藥服用存在風(fēng)險(xiǎn)，請務(wù)必在專業(yè)中醫(yī)指導(dǎo)下，根據(jù)個(gè)人自身癥狀辯證加減開方，切不可盲目使用。

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