金匱名醫驗案精選——大黃附子湯的十九個運用（下）

金匱名醫驗案精選——大黃附子湯的十九個運用（下）

藥后腹痛甚，瀉下2次，皆為白色粘凍，精神疲憊，患者自述心中空空而慌，氣短懶言，腹部按之仍痛。知其中氣受挫，但實邪未盡，改服獨參湯：人參25g，水煎頻服。次日精神好轉，心慌氣短已除，續進獨參湯1劑以扶助中氣，3小時后服大黃附子湯：大黃15g，附子15g，細辛3g，先以溫水浸泡40分鐘，頭煎煮沸2～5分鐘后濾出藥液，二煎文火煮沸40～60分鐘后濾出藥液，兩煎兌服。

藥后瀉下3次，前兩次為大量白色粘凍物，第3次瀉下物赤白相雜，并伴繞臍疼痛，瀉后痛止，唯神疲體倦，舌淡少苔，脈沉細弱，改服補中益氣湯10劑。后用補中益氣丸與香砂養胃丸兼服，以鞏固治療。2月后隨訪體健如常。（上兩案見國醫論壇1992；（3）：13）

按語：（原按）大黃附子湯本治寒疝實證，但就臨床而論，只要病機為寒實，病人雖無腹滿大便不通，甚或瀉、痢等癥，仍可用其溫下。案九為年少弱女，病情遷延，正虛邪存，本著祛邪而不傷正的原則，采用先攻后補之法而愈；案十則是“大實有贏狀”的患者，謹遵扶正祛邪之法，攻補兼施而告痊愈。由此可見，患者雖有年齡、性別、體質以及病之久暫的不同，但其病理機制總未離乎寒積，故按照《內經》“必伏其所主，而先其所因”及“治病必求于本”的原則，皆溫下之而獲痊愈。

十一、黃疸（毛細膽管型肝炎）

周禎祥醫案：李某某，男，42歲，漁民，1982年1月16日初診。患者自1981年10月起不思飲食，脘脅痞脹不舒，目黃、身黃、尿黃。經某院檢查，診斷為毛細膽管型肝炎，經用多種護肝西藥及激素治療，黃疸仍有加深之勢。刻診面目及全身深黃，其黃晦暗不澤，畏寒，神疲納少，脘腹痞脹不舒，口渴不飲，舌質淡，苔白膩，脈濡細。肝功能檢查：黃疸指數90，麝濁12，鋅濁16，谷丙轉氨酶120，白清膽紅素定量9.6，血清堿性磷酸酶28，甲胎球<50。超聲波探查：肝區較密微小波。證屬中陽不振，濕濁內阻，脾運失責，膽液不循常道而外溢。治宜溫陽泄濁，健脾助運，逐濕退黃。處方：制附子15克，細辛6克，制大黃9克，干姜6克，桂枝10克，白術、茯苓各12克，陳皮，厚樸各9克，茵陳20克。

藥進5劑后，納谷增加，腹脹脘痞減輕，惡寒亦退。原方再進10劑，黃疸見退，精神轉佳，食納頗增，白膩之苔已化。前方大黃減為6克，制附子為9克，又服15劑，黃疸全消，精神飲食正常。復查肝功能：黃疸指數10，谷丙轉氨酶52，麝濁8，鋅濁12，血清膽紅素定量0.9。仍以原法再進。處方：制附子6克，細辛3克，制大黃6克，炒白術9克，茯苓12克，陳皮6克，砂仁3克（后下），茵陳15克。15劑后，諸證消失，復查肝功能正常。隨訪至今，已恢復漁業工作。（江蘇中醫1985）

按語：本例患者為漁民，中陽素虛，寒濕之邪內阻，脾胃失運而為陰黃。故取大黃附子湯溫陽泄濁，合白術、茯苓、陳皮、厚樸健脾燥濕，干姜溫中，桂枝溫經通脈，茵陳利濕退黃，共奏溫陽健脾，泄濁退黃之效。大劑辛溫，附子用至15克，亦未見不良反應，足見陰寒內伏，非離照當空，豈能消散。

十二、胃柿石

邢潼關醫案：李某某，男，15歲。1983年10月20日診。因胃脘劇烈疼痛，惡心欲嘔而邀余診治。其父代述：日前連續吃了十余個軟柿子，中午又吃了兩碗軟米飯后出現胃脘疼痛，且逐漸加劇。診見其呈急性病容，胃脘疼痛拒按，捧腹哭叫，額頭冷汗淋漓，惡心欲吐，吐之不出，欲便，便之不下，煩悶異常，舌質淡，苔白厚，脈弦緊有力。腹診：胃脘部有一硬塊，約有茶碗大，稍觸之即大叫不止。據上脈癥，診為胃柿石癥。法當溫下，急疏大黃附子湯加味：大黃30克（后下），附子10克，細辛9克，代赭石30克（先煎），柿蒂炭15克。服盡三小時后，腹中聲響如雷，大便暢下，夾有粘性物一塊，胃脘疼痛頓止，腫塊消失。后以香砂理中湯加柿蒂炭善后。（山西中醫1992）

按語：胃柿石癥，系由過食生冷柿子而致。因柿子生寒，含鞣質成份，善收斂。多食則停滯胃中，結聚成團，經久不消而成病患。尤對脾胃虛寒與胃酸過多者最易患發。故宗“食積得熱而化”之旨，方擬仲景大黃附子湯加味溫通攻下，消除寒凝，便通積去則疼痛自止。

十三、癃閉（前列腺肥大）

王亞民醫案：趙某，男，52歲，1987年4月5日診。排尿余瀝不盡，尿有中斷，急迫不出。直腸指檢前列腺增大如雞卵。B超：前列腺左右徑4．15cm，前后徑3．78cm。舌淡苔白，脈沉弦。診為前列腺肥大。證屬脾腎陽虛，氣化無力，濕濁內聚。治擬：溫下濕濁。

藥用：大黃、附子、木通各9克，細辛6克，海浮石15克，南瓜子粉1克（沖服）。連服30劑，諸癥消失。B超：前列腺左右徑3.18cm，前后徑1.90cm。臨床治愈。

十四、水腫（狼瘡腎炎）

王亞民醫案：關某，男，46歲，1987年8月16日診。病初因皮膚紅斑，腰膝酸痛，下肢浮腫，尿：蛋白（++），管型（+），紅細胞少許，被診為“腎小球腎炎”，服五皮飲、消炎痛等不效，又因血沉95cm／h，而按風濕論治亦罔效。至查見狼瘡細胞，始診為紅斑性狼瘡。脈沉細無力，舌淡，苔白膩。證屬陽虛濕毒內蘊。治擬：溫陽利濕瀉毒。 藥用：生大黃、茯苓各15克，附子9克，細辛6克，白術12克，鹿角粉2克（沖服）。服6劑，大便稀溏，浮腫消退。遂改大黃為6克，附子用至15克，隨癥加減大青葉、地骨皮等。共服60余劑，紅斑消退，尿檢蛋白（±），狼瘡細胞消失。繼服腎氣丸以鞏固療效。至今未復發。 （上兩案見四川中醫1989）

按語：（原按）大黃附子湯中大黃苦寒瀉下積滯，清瀉濕熱毒邪，與辛熱附子配伍則“寒性散而走泄之性存”，二藥配伍共奏溫通瀉濁之功。但臨床用治此類脾腎陽虛，濕毒蘊結，虛實夾雜之疑難重癥，尚有勢單力薄之嫌，故筆者結合現代醫學研究成果，在治療前列腺肥大時，每于方中加入能消除前列腺初期腫脹，并有預防前列腺癌作用的南瓜子粉劑，效果尚令人滿意。治腎炎水腫時常隨癥加入大青葉，苓、術、敗醬之類，意在增強瀉濁解毒之功。

十五、眩暈（美尼爾氏綜合證）

錢光明醫案：齊某某，女40歲，會計，1985年元月18日診。素患美尼爾氏綜合征，時常發作。1周前因感冒過勞，眩暈又作，視物旋轉，臥床不敢行動，頭身動則加重，嘔吐痰涎，臍下2寸處脹痛，瀉下清稀，納呆，口干而欲飲，舌淡，苔白厚粘膩，脈滑緩。以痰飲作眩論治，擬金匱澤瀉湯合二陳湯加鉤藤、赭石、旋覆花。先后5劑，眩暈諸證未除，再察舌象，參以臍下痛證，悟此為陽虛寒實，積聚于里而脹痛；三焦痞塞，清陽不升，濁陰不降而眩暈；瀉下清稀為寒結旁流，治病必求于本，予大黃附子湯加味。附子8克，生大黃10克，細辛、高麗參各6克，2劑。

藥后僅輕瀉1次，眩暈和臍下脹痛已減大半，舌苔褪為薄白。再2劑，諸證悉除而恢復工作。1月后近年終時工作過勞，又小犯頭暈，仍與原方加味3劑，未再發作。 （浙江中醫雜志1985）

按語：陽明腑實證有熱結旁流者，今從臨證中觀察到寒實內結亦可有寒結旁流，切不可將瀉下清稀概視為脾腎虛寒之泄瀉。本例雖瀉下清稀，但腹脹痛拒按，舌淡、苔白厚粘膩，其病機仍為寒實內結，故徑用大黃附子湯加味攻除寒實內結，使三焦疏通，清陽得升，濁陰能降，而暈眩與諸證自除矣。

十六、不孕

劉大平醫案：周某，女26歲，1987年12月20日診。已婚4年未孕。16歲初潮，每次月經延后7天～10天，甚或淋漓不斷，經量少，色紫暗，時有瘀塊，并伴有經前2日小腹疼痛。痛時欲嘔，納差。某醫院檢查：輸卵管通暢，附件及子宮無占位病變。曾多方求治；均無療效。刻診：面色無華，身體瘦弱，精神疲乏，小腹冷感，喜溫喜按。舌淡邊尖有瘀斑，苔白膩。脈沉弦細，辨證為陽虛宮寒、胞脈瘀阻，治宜溫經暖宮、化瘀調經。方用大黃附子湯加味：附子（先煎）30g，細辛、制大黃各6g，肉桂、吳萸各10g，水蛭粉（兌入藥汁沖服）4.5g，益母草60g。

4帖后諸癥均有好轉，原方加入當歸、紅花各15g，黃芪30g，沉香粉6g，研末加蜜制丸，每服6g，早晚分服，以圖緩治。2月后復診，月經正常，腹痛消失，囑注意起居、飲食，保持心情舒暢。后足月順產一男嬰。（湖北中醫雜志1994）

按語：此因寒客胞宮，瘀血內阻，導致沖任氣血失調，月經未能按時而至，故不孕。投以大黃附子湯溫經暖宮，化瘀調經，佐以肉桂、吳萸、水蛭、當歸，使陽氣復，瘀血化，任脈通，沖脈盛，氣血流通，八脈溫煦，則月事通調而成孕矣。

十七、紫斑（過敏性紫癜）

張廣麒醫案：朱某某，女，10歲，于1978年5月16日就診。患兒一周前全身發現紫斑，經兒科診斷為過敏性紫癜欲收治入院，因家屬不同意而在門診治療三日，又繼服清熱涼血活血中藥二劑均無緩解。證見四肢伸側面有大小不等之密集紫斑，下肢為多，不痛不癢，按之不退色，皮損表面光滑，無苔癬樣改變。面色微黃，印堂發青，鼻頭冷色白，大便三日未行，時腹疼痛，脈象弦緊，質淡苔白。證屬寒實內結，脈絡凝阻。處方：附片30克，大黃15克，細辛6克，當歸10克。服用1劑后，大便通暢，腹痛止，四肢鼻準轉溫，紫斑明顯消散，再服1劑，紫斑全消。 （云南中醫雜志1983；<3>：23）

按語：（原按）筆者曾隨我科廖溶泉主任到兒科會診過一例過敏性紫癜病兒。廖老憑患兒面青肢冷，腹痛大便秘結辨為寒實內結而以大黃附子湯二劑，藥未盡劑而病便豁然而愈。過敏性紫癜常與寒冷刺激損傷脾胃有關，而陽明經為十二經之海，乃多氣多血之經。胃經受損，絡脈傷而血外溢則易出現紫斑。方中附子、細辛溫經散寒止痛，附子又能“通經脈之寒瘀”（黃元御《長沙藥解》）；大黃瀉實攻下又可活血下瘀；當歸活血行血且具潤下之功，共奏溫經散寒，行瘀瀉實之效。據現代藥理研究，大黃有抑制過敏介質的釋放，抑制體液免疫反應及收斂、止血的作用。附子能提高機體的免疫能力，二者配合，則過敏性紫癜的變態反應過程明顯受抑制及被擾亂，病自然獲愈。

十八、濕疹

張廣麒醫案：陳某某，女，27歲，1981年11月8日來診。患慢性濕疹3年，發作無定時，四季皆有，無明顯誘因，多番治療獲效不顯，三天前因急性扁桃腺炎后呈急性發作。皮疹密布集簇成片，呈紅色斑丘疹狀，高出于皮膚，以暴露部位多見，紅腫灼熱癢甚，顏面及下肢有搔破結痂及少量滲出液，雜有膿瘡樣損害。大便干難解，口于但不思飲，近年來月事延期，經量少、色黑，少腹經常冷痛，畏寒，四肢厥冷。舌質淡夾青，苔白薄。脈象沉弦。證屬寒實內結，營衛（氣血）不調。處方：附片15克，細辛6克，大黃15克，桂枝12克，白芍10克，土茯苓20克。

服2劑后，大便通暢，肢冷畏寒近愈，皮疹紅腫灼癢減半。繼方加綠豆20克，再服2劑，灼癢痛止，濕疹基本干萎轉為晦暗。繼以桂枝湯加綠豆、赤小豆、苡仁、土茯苓2劑，濕疹痊愈，留下色素沉著疤痕。（云南中醫雜志1983）

按語：患者得病三年，除皮膚科用藥外，中藥多為清熱解毒、涼血活血、祛風除濕之品，鮮有養血安神、調肝益脾之味。皮疹頑固，發作頻繁，每次發作均須中西藥治療二周多方能逐漸緩解。該案數用寒涼而損傷中陽，又因咽痛貪涼飲冷致寒濕內結，故主以大黃附子湯溫經散寒，攻實瀉下。因兼沖任不調，而加桂枝、白芍調營衛及溫經斂陰和陽，佐土茯苓清熱除濕解毒，獲效甚捷。

十九、藥物瘡疹（藥物過敏性皮炎）

張廣麒醫案：蔡某某，男，26歲，5天前因感冒咽痛大量服用牛黃解毒片、羚翹解毒片、喉癥丸等3日，癥狀減輕。因求效心切，又加服長效磺胺致過敏。經抗組織胺類藥物等脫敏治療無效，于1979年6月15日來診。證見口唇紅腫有多個皰疹，個別已潰爛流少量黃水，顏面輕度紅腫，四肢有散在紅色斑點狀皮疹。大便干燥，每日一行，腹時陣痛，舌苔白膩，舌尖紅，脈弦緊有力。辨為風毒外侵，實熱內結而主以防風通圣湯二劑。服藥后癥無緩解，反致腹痛加劇，痛時拒按，大便三日不解。

思其過敏前一直過用寒涼，中陽受傷，陰寒內生，加之咽痛又適值氣候炎熱之際，貪涼過食生冷，致寒濕內結。再診其顏面雖紅腫，但觸之皮膚并無灼熱，四肢指（趾）端反而厥冷，小便清如常，這些均非熱毒之候。故轉按寒實內結、陰毒外乘為治。處方：大黃15克，附片15克，細辛6克，升麻10克，土茯苓20克，紫草6克。

服藥2劑，腹痛止，大便正常，四肢轉溫，顏面紅腫及四肢皮疹明顯消散，口唇皰疹未再潰爛且明顯萎縮。加赤小豆15克再服1劑，諸癥近愈，轉調氣陰收功。

（云南中醫雜志1983）

按語：先治之誤，在于未明寒熱，草率從診。執紅腫、腹痛便秘屬火熱之念，忽略了其紅腫不熱、肢反厥冷、小便清、脈弦緊等寒象，及病初服藥情況，錯以苦寒瀉實反致寒結更甚而病增無減。

文源 百度

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