山東
醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”。樹立和踐行正確政績觀學習教育開展以來，市紀委監委運用數字監督手段深化醫保領域專項整治，通過建模畫像、協同監管、深挖根源，推動形成主動預警、精準打擊的基金監管態勢。今年以來，全市紀檢監察機關在醫保領域立案132人、留置7人，追贓挽損1797萬余元，“看病錢”“救命錢”的安全防線進一步夯實。
市紀委監委聚焦精神疾病分解住院套取基金、特殊人群重復資助、掛網采購藥品報銷去向等高風險環節，搭建起6個特色監督模型。模型基于海量醫保數據，通過多維比對和智能篩查自動抓取異常信息，變“人工排查”為“數據巡檢”。運行以來，累計推送存疑數據300余條，有效轉化為問題線索40余條，監督指向性明顯提升。
對模型發現的共性問題，市紀委監委及時向醫保部門推送，督促析因歸責、堵塞漏洞。以精神疾病分解住院問題為例，推動醫保部門及時調整付費標準、修補結算漏洞，并建立常態化預警規則。同時，統籌打通衛健、醫保、市場監管等部門數據壁壘，構建跨部門協同監管格局。截至目前，醫保部門已向衛健、市場監管等部門移送問題線索198條，各行政職能部門向紀檢監察機關移交線索144條，監管合力不斷增強。
緊盯藥品集采報量、處方流轉等關鍵環節，市紀委監委圍繞異常數據開展深度分析，督促醫保部門將違紀違法特征轉化為行業違規監控邏輯，嵌入智能監控系統，實現行政違法行為與職務違法行為雙向預警。圍繞重點模型，全市累計核查數據64.5萬條，核實疑點1213條，精準鎖定部分縣區倒賣“回流藥”等問題。推動市級醫保部門將醫療機構掛網采購藥品及報銷使用情況納入日常監督重點，以精細化數據監管織密安全防線。
在守牢基金安全的同時，市紀委監委督促職能部門把技術紅利轉化為服務實效。推行“手機視頻辦醫保”，參保群眾可與工作人員視頻連線，即辦件當場辦結、承諾件限時辦結；上線“便民找藥”小程序，歸集全市千余家定點藥店、1.8萬余種醫保藥品信息，提供庫存查詢、價格比對、一鍵導航一站式服務；優化免陪護照護模式，建立統一培訓、派遣、管理機制，并配套上線預約小程序，實現在線預約、智能派單、閉環管理，有效減少家屬奔波、降低院內感染風險。
“市紀委監委將持續深化數據賦能監督模式，不斷優化大數據分析模型運用，強化室組地聯動監督，以數字智慧、硬核擔當持續筑牢醫保基金安全‘防火墻’，切實守護好人民群眾的‘救命錢’，為醫保事業高質量發展保駕護航。”市紀委監委相關負責人表示。
來源：清風菏澤
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