山東
購買重疾險，為的是罹患重疾之時能有保障兜底，豈料理賠時保險公司以“遺傳性疾病”屬于免賠范圍為由拒賠，雙方為此對簿公堂。近日，廣州市中級人民法院審結一起保險合同糾紛案，明確“遺傳性疾病”屬于專業性極強的醫學概念，保險公司應就“遺傳性疾病”的概念和范圍對投保人予以提示并明確說明。
基本案情
2016年11月，金女士為尚年幼的兒子小豆子（化名）投保一份重大疾病保險，保單基本保額25萬元，保障期限為終身。
小豆子于2019年開始雙眼出現發病癥狀，隨后一直進行治療。2023年6月，小豆子被眼科醫院確診為雙眼家族性滲出性玻璃體視網膜病變，其雙眼裸眼視力分別為0.01、無光感；相關鑒定結果證實，其病情已符合保險合同約定的“雙目失明”重大疾病理賠標準。
金女士隨即向保險公司提交理賠申請，保險公司以所患病癥屬于合同免責條款載明的遺傳性疾病為由，作出拒賠決定。協商無果后，小豆子在母親金女士的代理下，于2025年將保險公司訴至廣州市白云區人民法院，要求保險公司支付保險金25萬元。
裁判結果
廣州市白云區人民法院一審判決：保險公司向小豆子支付保險金25萬元。保險公司不服，提起上訴。廣州市中級人民法院二審判決：駁回上訴，維持原判。
法官說法
廣州市白云區人民法院 吳彤彤
重大疾病保險的核心功能，在于被保險人罹患約定疾病時，保險公司可為其提供經濟支持，覆蓋醫療、康復等開支。保險合同是投保人與保險公司之間的契約，明確雙方的權利與義務。在理賠過程中，雙方應嚴格遵循合同約定，同時尊重法律的權威。
根據《中華人民共和國保險法》第十七條、《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十三條的規定，保險人負有舉證證明自身已向投保人充分履行條款說明義務的法定責任。“遺傳性疾病”是一個專業性極強的醫學概念，其涵蓋范圍、具體種類均非普通投保人所能知曉。保險人僅僅在合同中用黑體字印刷該詞語，或僅在電話回訪中籠統提及，并不足以構成“明確說明”。保險人必須就“遺傳性疾病”的具體指向、概念、種類以及免責的法律后果等內容，向投保人作出常人能夠理解的解釋說明。本案中，保險公司未能提供充分證據證明其已履行此項義務，故該免責條款依法對小豆子不產生效力。
法官提醒，在簽訂保險合同時，投保人應仔細閱讀合同條款，尤其是責任免除條款，確保自己充分理解保險公司的賠付范圍和免責情形。如果對條款有疑問，應及時向保險公司或專業人士咨詢，避免因誤解條款而影響自身權益。同時，保險公司應進一步優化服務，提升條款的透明度和可讀性，助力營造公平、誠信的保險市場環境。
法條鏈接
《中華人民共和國保險法》
第十七條訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。
對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。
《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》
第十一條保險合同訂立時，保險人在投保單或者保險單等其他保險憑證上，對保險合同中免除保險人責任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標志作出提示的，人民法院應當認定其履行了保險法第十七條第二款規定的提示義務。
保險人對保險合同中有關免除保險人責任條款的概念、內容及其法律后果以書面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說明的，人民法院應當認定保險人履行了保險法第十七條第二款規定的明確說明義務。
第十三條保險人對其履行了明確說明義務負舉證責任。
投保人對保險人履行了符合本解釋第十一條第二款要求的明確說明義務在相關文書上簽字、蓋章或者以其他形式予以確認的，應當認定保險人履行了該項義務。但另有證據證明保險人未履行明確說明義務的除外。
來源：山東高法
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