淮安市淮安區(qū)“9·13”施河鎮(zhèn)朱韭村民房火災(zāi)事故調(diào)查報告

2024年9月13日3時20分許，淮安區(qū)施河鎮(zhèn)朱韭村民房發(fā)生火災(zāi)事故，主要燒毀機器設(shè)備等，現(xiàn)場造成6人受傷。直接財產(chǎn)損失約19250元人民幣（不包含醫(yī)療費用）。

事故發(fā)生后，市委、市政府、區(qū)委、區(qū)政府主要領(lǐng)導(dǎo)高度重視，區(qū)政府有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)第一時間趕赴現(xiàn)場指揮處置。根據(jù)《中華人民共和國消防法》《消防安全責(zé)任制實施辦法》《淮安市火災(zāi)事故調(diào)查處理規(guī)定》等法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)區(qū)政府批準(zhǔn)，由區(qū)消防救援大隊牽頭成立了淮安區(qū)“9·13”施河鎮(zhèn)朱韭村民房火災(zāi)事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），由常務(wù)副區(qū)長任組長，消防、應(yīng)急、公安主要負責(zé)人任副組長，區(qū)消防、公安、應(yīng)急、市監(jiān)、總工會以及施河鎮(zhèn)政府派員參加，全面負責(zé)事故調(diào)查工作，并選派了相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域的專家開展事故調(diào)查工作。市消防救援支隊主要領(lǐng)導(dǎo)高度重視，按照火災(zāi)調(diào)查區(qū)域協(xié)作工作機制，從各大隊共抽調(diào)了8名火調(diào)員協(xié)助開展火災(zāi)調(diào)查。

事故調(diào)查組堅持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，先后調(diào)閱了相關(guān)部門的大量原始資料，對相關(guān)人員逐一進行調(diào)查取證，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，分析了事故暴露出的突出問題和教訓(xùn)，提出了防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）建（構(gòu)）筑物基本情況

事故發(fā)生于淮安區(qū)施河鎮(zhèn)，起火部位位于淮安區(qū)溪河鎮(zhèn)朱九家禽加工部的東南角脫毛間。

起火建筑為民房，單層磚木結(jié)構(gòu)，建筑東西長16.85米，南北寬9.5米，建筑面積約160平方米，過火面積約30平方米。建筑主要分三個房間，分別是北側(cè)的清洗間、南側(cè)的脫毛間和飼料間。南側(cè)的脫毛間四周為磚混墻體，屋頂為彩鋼板搭建，房間東西長6.2米、南北寬3米，建筑使用功能為家禽宰殺。

（二）事故單位情況

淮安區(qū)溪河鎮(zhèn)朱九家禽加工部（以下簡稱“家禽加工部”），統(tǒng)一社會信用代碼：92320803MA1N2ND149；工商注冊號：320803600808941；經(jīng)營者：張X（男，戶籍地址為江蘇省淮安市淮安區(qū)溪河鎮(zhèn)）；類型：個體工商戶；成立日期：2016年12月9日；登記機關(guān)：淮安市淮安區(qū)市場監(jiān)督管理局；經(jīng)營場所：淮安市淮安區(qū)溪河鎮(zhèn)朱韭村朱九組14號；經(jīng)營范圍：家禽宰殺服務(wù)。

（三）事故設(shè)備工作原理及現(xiàn)場情況

松香鍋長1.7米，寬1.1米，高0.8米，利用380伏電加熱導(dǎo)熱油，通過導(dǎo)熱油的高溫熔化松香甘油酯，以此去除鵝、雞的毛發(fā)。自動控溫，加熱功率分三個可調(diào)檔位。

事故發(fā)生后，松香鍋鍋體變形嚴(yán)重，東側(cè)、北側(cè)表面出現(xiàn)由內(nèi)向外膨脹，南側(cè)表面近墻面處未變形，北側(cè)表面呈撕裂狀，焊縫均脫落；北側(cè)面板翻轉(zhuǎn)至鍋內(nèi)，底部油槽東側(cè)槽體焊接點脫落，槽體內(nèi)底部出現(xiàn)大量黑色結(jié)焦物，槽體內(nèi)添加的L-QC320導(dǎo)熱油無殘留，西側(cè)進油口悶蓋完好，彎頭排氣口內(nèi)部有大量結(jié)焦物，呈現(xiàn)堵塞狀態(tài)。

（四）導(dǎo)熱油理化性質(zhì)

導(dǎo)熱油在使用過程中產(chǎn)生的結(jié)焦會形成隔熱層，致使傳熱系數(shù)下降、排煙溫度升高、燃料消耗增大；另一方面由于生產(chǎn)工藝所需溫度保持不變，加熱爐管壁溫度會急劇上升，導(dǎo)熱油的熱膨脹性較大（溫度（123~400℃）時，其液體的體積膨脹率為0.7%～1.5%；若由液態(tài)變?yōu)闅鈶B(tài)，其體積將擴大150倍），從而引起爐管鼓包、破裂，最終將爐管燒穿，引起加熱爐著火、爆炸，造成設(shè)備和操作者人身傷害等嚴(yán)重事故。

（五）松香甘油酯理化性質(zhì)

黃色透明，常溫下為固體，軟化點為80-90℃，相對密度1.060-1.090，不溶于水。

（六）受傷人員情況

1．施XX：男，系員工，經(jīng)醫(yī)院救治無效于2025年1月14日死亡。

2．馬XX：男，系員工，重傷一級。

3．潘XX：女，系員工，重傷二級。

4．張XX：女，系員工，重傷二級。

5．張XX：女，系員工，重傷二級。

6．張XX：男，系張X父親，在后續(xù)救援中受傷，非事故發(fā)生時直接導(dǎo)致的傷害。

二、事故處置經(jīng)過

2024年9月13日3時20分，淮安市119指揮中心接到報警稱：淮安市淮安區(qū)溪河鎮(zhèn)朱韭村養(yǎng)殖鵝場發(fā)生火災(zāi)，指揮中心調(diào)派翔宇消防救援站1臺消防車、7名消防救援人員，施河鎮(zhèn)府專職隊2臺消防車、9名專職隊員趕赴現(xiàn)場處置。3時55分施河鎮(zhèn)政府專職隊到達現(xiàn)場，3時58分翔宇消防救援站到達現(xiàn)場，翔宇消防救援站到場后火勢已被施河鎮(zhèn)政府專職隊控制，4時05分明火被撲滅，過火面積約30平方米，事故造成6人受傷，主要燒毀鵝廠脫毛操作間的建筑和設(shè)備。

三、檢驗鑒定情況

1.依據(jù)淮安區(qū)市場監(jiān)督管理局提供的材料，事故涉及的松香鍋為其自行從諸城市鑫馬食品機械有限公司采購。經(jīng)查看諸城市鑫馬食品機械有限公司營業(yè)執(zhí)照、同類型產(chǎn)品出廠試驗記錄，以及消防救援大隊購買的該企業(yè)生產(chǎn)的同類型產(chǎn)品實物、產(chǎn)品說明、使用和操作要求等資料，初步判定該企業(yè)生產(chǎn)的同類型產(chǎn)品未發(fā)現(xiàn)違反《中華人民共和國產(chǎn)品質(zhì)量法》要求的情形。松香鍋使用的導(dǎo)熱油是從淮安區(qū)創(chuàng)之潤潤滑油經(jīng)營部購買的河南華祥特種潤滑油有限公司生產(chǎn)的馳潤捷牌L-QC320導(dǎo)熱油，查看了淮安區(qū)創(chuàng)之潤潤滑油經(jīng)營部營業(yè)執(zhí)照，以及該型號產(chǎn)品的標(biāo)識標(biāo)注、產(chǎn)品出廠檢驗報告等情況，未發(fā)現(xiàn)該產(chǎn)品有違反《中華人民共和國產(chǎn)品質(zhì)量法》要求的情形。

2.依據(jù)應(yīng)急管理部消防救援局天津火災(zāi)物證鑒定中心出具的《鑒定書》（20241280），對現(xiàn)場提取北側(cè)房間東邊橫梁處照明燈電線、北側(cè)主線向南處線路、通向飼料間電線、拔毛間排煙機電源線、清洗間與脫毛間隔斷之間的雜線等樣品進行了檢測，均未發(fā)現(xiàn)有可做技術(shù)鑒定的金屬熔化痕跡。

3.依據(jù)應(yīng)急管理部消防救援局天津火災(zāi)物證鑒定中心出具的《視頻分析意見》（SX240514），在現(xiàn)場提取北側(cè)房屋的樓梯口屋檐下方監(jiān)控視頻檢材進行分析，畫面顯示監(jiān)控視頻時間為2024年9月13日03時15分15秒許，家禽加工部東南部的脫毛間內(nèi)低位區(qū)域出現(xiàn)白色氣體，并呈爆炸式向西側(cè)、北側(cè)擴散，1秒后家禽加工部東南部的脫毛間區(qū)域出現(xiàn)明火，火勢在3秒內(nèi)迅速增強后減弱，此時火焰呈紫、黃色，并有大量碎屑隨火勢向外散落，符合氣體爆燃起火的現(xiàn)象特征。

4.依據(jù)淮安區(qū)應(yīng)急管理局提供的化學(xué)品危險性專項檢測報告，《導(dǎo)熱油檢測報告》（A241017-09-019）檢測結(jié)果：導(dǎo)熱油沸點195.5℃，密度0.8489/cm3（20.0℃），開杯閃點244.5℃，粘度試驗（流出粘度）：將樣品通過4毫米的噴嘴直徑進行測試，流出時間為99秒。《松香甘油酯檢測報告》（A241016-09-008）檢測結(jié)果：固體燃燒，樣品在2分鐘內(nèi)燃燒沿粉帶蔓延不超過200毫米，送檢樣品不劃入易燃固體，熔點74.7℃。

4、專家意見

1.本次事故是鵝屠宰場給鵝脫毛的松香鍋爆炸引起的。屬于金屬容器爆炸類型（非壓力容器）。脫毛松香鍋內(nèi)松香通過夾套內(nèi)的導(dǎo)熱油加熱融化，夾套內(nèi)導(dǎo)熱油通過電加熱升溫，松香給鵝脫毛的原理是松香熔點低，加熱不久即熔化，淋在鵝毛上后冷卻凝固收縮，比較容易使鵝毛剝落。可以將有松香的鵝毛再加熱熔化后將毛撈掉，再次循環(huán)利用。導(dǎo)熱油是用于間接傳遞熱量的一類熱穩(wěn)定性較好的專用油品，屬有機熱載體。但導(dǎo)熱油通過多次循環(huán)加熱，容易炭化形成積炭，因此必須經(jīng)常檢查導(dǎo)熱油是否炭化，炭化則需要及時更換導(dǎo)熱油。本次事故松香鍋內(nèi)導(dǎo)熱油存在長期不更換行為，導(dǎo)熱油炭化嚴(yán)重。

2.本次事故是導(dǎo)熱油夾套內(nèi)壓力升高，當(dāng)夾套排氣口被積碳堵塞或不通暢時，形成憋壓，最終夾套的金屬剛度承受不了相應(yīng)壓力，發(fā)生物理爆炸。導(dǎo)致夾套內(nèi)壓力升高爆炸的原因：（1）導(dǎo)熱油長期不更換，沸點變低，當(dāng)溫控器溫度設(shè)置過高時，導(dǎo)熱油逐步汽化，導(dǎo)致夾套內(nèi)壓力逐步升高。（2）鍋內(nèi)松香融化后，松香鍋內(nèi)少量水或松香溶液泄漏到夾套內(nèi)（說明鍋已經(jīng)漏了），水及松香的沸點正常比導(dǎo)熱油低，汽化快導(dǎo)致夾套內(nèi)壓力快速升高，當(dāng)通氣孔堵塞或不通暢時，來不及泄壓，引起爆炸。（3）松香鍋因為長期受導(dǎo)熱油加熱，金屬材料存在金屬蠕變，夾套金屬材料機械強度發(fā)生變化，承壓能力變低，極低的壓力可能導(dǎo)致爆炸事故的發(fā)生。

3.當(dāng)夾套發(fā)生爆炸后，夾套內(nèi)大量導(dǎo)熱油蒸汽及導(dǎo)熱油沖出松香鍋夾套，在相對密閉的空間遇到點火源發(fā)生火災(zāi)，導(dǎo)致在場的6名人員不同程度受傷。

五、天氣、斷網(wǎng)、斷電情況

1.天氣情況

2024年9月13日夜間（9月12日20時到9月13日8時）：無降水，無雷暴；氣溫：25.7~27.6℃；極大風(fēng)速：3.6米/秒（3級），極大風(fēng)速出現(xiàn)時風(fēng)向：SE（東南風(fēng)），出現(xiàn)時間：7時48分。

2.斷網(wǎng)情況

經(jīng)電信、移動、聯(lián)通核實，該場所未使用寬帶產(chǎn)品。

3.斷電情況

依據(jù)國網(wǎng)江蘇省電力有限公司淮安供電分公司淮安供電服務(wù)中心出具的表計資產(chǎn)編號1546598357，該場所用電功率、電壓、電流從3時15分開始到4時30分沒有數(shù)據(jù)，反映該時間段處于斷電狀態(tài)。

六、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查詢問、現(xiàn)場勘驗、視頻分析、技術(shù)鑒定及專家意見，認(rèn)定事故原因：2024年9月13日3時15分16秒，起火部位為淮安區(qū)溪河鎮(zhèn)朱九家禽加工部脫毛間，起火原因為松香鍋在長時間使用過程中，未按要求維護保養(yǎng)，松香鍋鍋體發(fā)生爆裂，導(dǎo)致油蒸汽與空氣混合后爆燃引發(fā)火災(zāi)。

（一）事故原因

1.松香鍋在長時間使用過程中，導(dǎo)熱油長期不更換，沸點變低，當(dāng)溫控器溫度設(shè)置過高時，導(dǎo)熱油逐步汽化，導(dǎo)致夾套內(nèi)壓力逐步升高。

2.鍋內(nèi)松香融化后，松香鍋內(nèi)少量水或松香溶液泄漏到夾套內(nèi)（說明鍋已經(jīng)漏了），水及松香的沸點正常比導(dǎo)熱油低，汽化快導(dǎo)致夾套內(nèi)壓力快速升高，當(dāng)通氣孔堵塞或不通暢時，來不及泄壓，引起爆炸。

3.松香鍋因為長期受導(dǎo)熱油加熱，金屬材料存在金屬蠕變，夾套金屬材料機械強度發(fā)生變化，承壓能力變低，極低的壓力可能導(dǎo)致爆炸事故的發(fā)生。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起火災(zāi)事故屬于一般火災(zāi)事故。

七、事故防范措施和建議

（一）責(zé)任體系明晰化，全面壓實各級安全責(zé)任

嚴(yán)格按照安全生產(chǎn)“六化”中責(zé)任體系明晰化的要求，健全“黨政同責(zé)、‘一崗雙責(zé)’、齊抓共管、失職追責(zé)”的責(zé)任體系，進一步明確屬地政府、行業(yè)部門、生產(chǎn)經(jīng)營單位、村居網(wǎng)格四級安全管理職責(zé)，細化責(zé)任清單、任務(wù)清單、督查清單，將松香鍋等高溫加熱設(shè)備安全、農(nóng)村小作坊消防安全、自建房生產(chǎn)經(jīng)營安全全部納入責(zé)任范疇，確保責(zé)任到崗、到人、到具體環(huán)節(jié)，形成橫向到邊、縱向到底、無縫銜接的責(zé)任閉環(huán)，從制度上杜絕責(zé)任懸空、履職不力問題。

（二）安全管理規(guī)范化，嚴(yán)格生產(chǎn)經(jīng)營全流程管控

緊扣安全管理規(guī)范化要求，督促畜禽屠宰、食品加工等小作坊全面規(guī)范生產(chǎn)經(jīng)營行為，建立設(shè)備管理、操作運行、維護保養(yǎng)、隱患排查、應(yīng)急處置等全套標(biāo)準(zhǔn)化管理制度，對松香鍋、導(dǎo)熱油加熱設(shè)備實行規(guī)范化使用、定期檢測、按期更換、專人負責(zé)，嚴(yán)禁違規(guī)改裝、超溫運行、帶病作業(yè)；嚴(yán)格規(guī)范生產(chǎn)場所布局，堅決整治民房內(nèi)“三合一”“多合一”問題，落實生產(chǎn)、生活、倉儲區(qū)域物理隔離，按規(guī)范配置消防設(shè)施、保持疏散暢通，實現(xiàn)設(shè)備使用、現(xiàn)場管理、用火用電用氣全流程規(guī)范化運行。

（三）隱患排查常態(tài)化，健全動態(tài)防控治理機制

按照隱患排查常態(tài)化要求，建立“日常巡查、專項檢查、聯(lián)合督查、定期回頭看”的常態(tài)化隱患排查治理機制，鎮(zhèn)街、村居、行業(yè)部門對農(nóng)村小作坊、自建房、“九小場所”開展不間斷排查，重點聚焦松香鍋結(jié)焦堵塞、導(dǎo)熱油過期、鍋體滲漏、超壓運行、消防設(shè)施缺失、通道堵塞等突出隱患，建立隱患臺賬、限期整改、閉環(huán)銷號，做到隱患早發(fā)現(xiàn)、早處置、早消除，實現(xiàn)隱患排查治理常態(tài)化、制度化、長效化，堅決把風(fēng)險控制在萌芽狀態(tài)。

（四）監(jiān)管執(zhí)法精準(zhǔn)化，提升行業(yè)部門履職效能

落實監(jiān)管執(zhí)法精準(zhǔn)化要求，各行業(yè)部門嚴(yán)格依照法定職責(zé)與權(quán)限，針對畜禽屠宰加工、高溫加熱設(shè)備、農(nóng)村消防安全等重點領(lǐng)域?qū)嵤┚珳?zhǔn)監(jiān)管、精準(zhǔn)執(zhí)法，農(nóng)業(yè)農(nóng)村部門聚焦屠宰設(shè)備安全，消防機構(gòu)聚焦火災(zāi)風(fēng)險，應(yīng)急部門聚焦綜合安全，市場監(jiān)管部門聚焦產(chǎn)品設(shè)備質(zhì)量，公安派出所聚焦小場所日常消防監(jiān)督，運用清單化檢查、靶向式執(zhí)法、閉環(huán)式整改，提升監(jiān)管精準(zhǔn)度與執(zhí)法有效性，杜絕監(jiān)管寬松軟、走過場。

（五）宣傳教育普及化，提高全員安全防范能力

圍繞宣傳教育普及化要求，面向農(nóng)村小作坊從業(yè)人員、村居群眾開展全覆蓋、多層次、通俗化安全宣傳培訓(xùn)，通過入戶宣講、廣播提醒、微信推送、現(xiàn)場演練、事故警示等多種方式，普及松香鍋安全操作、火災(zāi)預(yù)防、爆炸應(yīng)急、逃生自救等知識，推動安全知識進企業(yè)、進農(nóng)村、進家庭、進場所，實現(xiàn)從業(yè)人員培訓(xùn)全覆蓋、群眾宣傳無死角，全面提升安全意識、風(fēng)險識別能力和應(yīng)急處置技能，筑牢群防群治基礎(chǔ)。

淮安區(qū)“9·13”施河鎮(zhèn)朱韭村民房火災(zāi)事故調(diào)查組

2026年5月29日

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