醫保談判之后，“最后一公里”卡住了創新藥

每年6月，都是韓明（化名）最忙的時候。作為一家創新藥企市場準入團隊的一員，隨著國家醫保目錄調整窗口正式開啟，全公司的關注焦點都放到了他們部門。

在過去很長一段時間里，醫保準入幾乎決定著一款創新藥的商業化命運。能否進入醫保，往往意味著產品能否真正打開市場。但這些年做下來，韓明發現了一些變化。

一方面，醫保局對于“真創新”的標準在變，進入醫保的門檻一年比一年高，同時談判流程與規則也愈發透明、高效；另一方面，全年各個時段來自銷售方面的反饋卻在不斷提醒他：即便進入醫保，也不意味著產品能夠順利放量，自己的工作并不能決定一款創新藥的全部。

這種不確定和焦慮正在成為一種蔓延全行業的情緒。

今年3月，全國人大代表、恒瑞董事長孫飄揚提出建議：對國談藥品不設入院門檻，直接納入醫療機構用藥目錄。而類似的提議和討論，幾乎每一年都會反復出現。

與多位行業人士溝通交流后，醫趨勢發現，即便近年國家層面一直在推進“雙通道”、取消入院限制等措施，但不少創新藥進入醫保后依然面臨進院慢、配備不足、處方滲透率不高等問題。而這背后，又有不少苦苦等待的患者與家庭。

從本質上看，醫保談判涉及醫保部門、醫院、藥企和患者的復雜博弈。理想狀態下，應當是患者獲得更可負擔的創新療法、醫療機構加快先進技術應用、醫保基金實現更高效率的戰略購買，企業則獲得合理回報并持續投入創新研發。然而，盡管規則體系不斷完善，“以量換價”邏輯鏈條中“量的保障”仍未完全納入制度閉環。

在2026年醫保目錄調整正式啟動之際，如何讓談判價格更大程度轉化為患者可及和可持續的創新回報，或許比某款藥品能否談判成功，更值得行業思考和探討。

一名患者的院端購藥反饋/來自網絡

01、謹防“最后一公里”矛盾擴散

去年12月，據央視網報道，多發性硬化癥患者李雪去佛山一家三甲醫院開奧法妥木單抗（全欣達），卻被告知“本月該藥額度已用完”。同一時期，家在順德的王曼父親因腎細胞癌需服用培唑帕尼，也面臨醫院的斷供，如在藥店購買需要自費，一個月開銷近萬元，這對普通家庭無疑是一筆沉重負擔。

過去幾年，“藥進了醫保，卻進不了醫院”“進了醫院，卻開不出處方”“談下了價格，卻沒有換來預期中的市場規模”等現象，始終困擾著創新藥產業鏈各方，也被業內稱為創新藥落地的“最后一公里難題”。

以上兩款分別于2023年、2018年進入醫保目錄的創新藥，正是這種困境的縮影。

自2021年以來，國家醫保局聯合衛健委先后出臺《關于建立完善國家醫保談判藥品“雙通道”管理機制的指導意見》《關于適應國家醫保談判常態化持續做好談判藥品落地工作的通知》等文件，督促、指導各地及時做好國談藥在定點醫療機構的落地工作，但效果并不理想。

今年6月，RDPAC結合公開數據研究發布的《國家醫保談判藥品落地現狀和地方實踐經驗研究報告》揭示了政策倡導與落地實踐之間的真實落差。該研究選擇藥品數量最多的腫瘤、慢病、罕見病等6個疾病領域的西藥作為評估對象，以及各領域內國談藥品使用較為集中的一批醫院。總體而言，6個治療領域樣本西藥在重點醫院的平均覆蓋率僅為38%。

從時間維度看，2018-2021批次藥品，因落地時間較長，重點醫院覆蓋率多數可達50%以上；2023批次驟降至30%的中位水平；而2024批次則進一步跌至22%左右——意味著在重點醫院中每五家僅有一家完成了配備。

截圖自《國家醫保談判藥品落地現狀和地方實踐經驗研究報告》，下同

從不同疾病領域看，腫瘤藥作為國談藥的核心品類，在重點醫院中的覆蓋率已達到45%，但新一批進入目錄的藥品院內覆蓋率仍然偏低；慢性非傳染性疾病次之，平均覆蓋率達35%；部分慢病創新藥雖然能夠依托“雙通道”體系實現院外供應，但院內配備率和處方滲透率依然有限。

另外一個值得注意的動態趨勢是，2020-2022批次藥品，從2023年6月-2025年12月的約30個月間，平均重點醫院覆蓋率從34%增長至51%，各批次均有不同程度提升。然而，2024批次新藥剛進入市場時的起點覆蓋率僅為22%——這意味著，當目錄調整的節奏加快，醫院配備能力顯然無法同步提升，新進談判藥品不得不以更低的起點開始它們的落地長跑。

業內將其稱之為“目錄隱性總量控制”現象。

原因來自多方面：一是藥品零加成之下，醫院承擔采購、儲存、冷鏈管理和損耗成本，卻無法從藥品銷售中獲得收益；二是國談藥入院會擠占醫院采購基本藥物的空間，降低基本藥物占比。且在DRG/DIP要求下，高價創新藥容易推高病組成本，增加超支風險。

因此，盡管國家醫保局、衛健委多次明確要求，不得以藥占比、醫保總額預算、用藥目錄數量等理由限制國談藥進院，但醫院管理層仍然普遍存在顧慮。

有行業人士告訴醫趨勢，“雙通道”政策雖然緩解了醫院的藥品配備壓力，但在落地過程中，各利益相關者面臨不同的激勵和風險因素。比如作為監管核心的處方流轉，現行法律法規未明確外配處方用藥風險的權責歸屬，難免降低醫生的處方外流意愿。

據艾昆瑋統計，截至2024年9月底，近七年樣本國談藥品進院數量平均值為781家、中值是402家，相比之下，全國三級醫院的總體數量是3855家，顯然仍有較大提升空間。

一項針對山東省199家三級公立醫院開展的研究顯示，影響國談藥落地的核心因素主要集中四個維度。表中X1、X2、X4、X5與醫院績效考核有關，X8、X10、X11、X15與臨床認可度、臨床需求有關，X3、X6、X7、X9與醫院運營管理有關，X12、X13、X14與醫保支付有關。

02、以量換價，卡在了哪里？

從制度設計看，“以量換價”一直是企業參與談判的主要驅動力，也是醫保談判最核心的底層邏輯之一。其本質是國家層面背書，交易雙方信任前置——企業通過降價換取更大的市場規模，醫保基金則納入更具性價比的治療方案。

有行業專家在分析談判機制時指出，“以量換價”主要嵌入綜合評審、底價測算、續約三個關鍵環節，但貫穿其中的一個典型制度特征是：談判中對后續用量并無硬性約束。也就是說，協議期內企業按照降價后的價格供貨，但醫院究竟會采購多少、患者最終能用上多少，醫保部門無法在法律和契約層面作出保證。

因此，在醫保談判中，所謂的“量”，本質上是一種軟性約束。

這種制度的后果，在續約規則中體現得尤為明顯。現行規則規定：若協議期內實際使用量超出預測量的一定比例，下一協議期將啟動降價程序。這一條款旨在由企業分擔“預算超支”的問題。但矛盾的是，當用量增長至一定程度后，企業邊際成本可能轉為上升，導致“以量換價”的基本邏輯面臨自反性挑戰。

對比之下，在集采中，醫療機構必須提前報量，醫保部門匯總后與企業簽署協議，約定采購量成為合同的可執行條款。在第11批藥品國采中，“按廠牌報量”的新機制更是進一步精準匹配，使4.6萬家醫藥機構75%的報量需求得到滿足。正是這種“量可驗證、可追溯、可問責”的契約設計，使“以量換價”成為一個真正的制度承諾。

那么，國談藥能否借鑒集采的制度邏輯？

上述行業專家提出了一個值得認真評估的方向：由價值評估機構提前公示第一、二類創新藥（即按創新等級評定為突破型、改進型者，區別于藥品注冊管理意義上的“1類創新藥”）的創新性、療效與安全性等核心要素，結合醫療機構功能定位制定分層分類配備標準，將配備采購信息前置化。

具體而言，可由國家醫學中心、區域醫學中心及地方頭部三級公立醫院的藥事委員會，根據各自臨床需求和功能定位，提出擬引進品種及首個協議期的預估采購量，通過統一信息平臺報送。

這一機制的核心價值有二：一是將公立醫院從“被動執行者”轉變為“前置參與方”，使“量”從一個不可驗證的宏觀預測，轉化為經過醫療機構確認的微觀承諾；二是引入公立醫院主體參與準入，既可調動其積極性，又能最大限度改善信息不對稱、落實以量換價，推動“準入即落地”，使患者更早獲益。

03、從價格發現走向價值實現

站在今天回頭看，國家醫保談判無疑是過去十年中國醫藥產業最重要的制度創新之一。

兩組數據可以驗證：

① 自2018年以來，國家醫保局通過連續九輪目錄調整，累計已有770余種談判藥品進入醫保目錄，目錄藥品總數由2017年的2571種增加至3253種，超80%創新藥可在上市1-2年內進入醫保報銷體系。

② 截至2025年10月，醫保基金已累計為協議期內談判藥品支付超過4600億元，惠及患者超過10億人次，帶動相關藥品銷售超過6700億元。

無論從患者獲益還是產業發展角度看，這都是一項巨大的制度成就。

但隨著醫保談判逐漸進入深水區，一個新的問題開始浮現：國產創新藥的價值已經得到了全球認可，如何讓更多的“真創新”更大程度轉化為患者獲益，并在國內取得合理的市場回報進而進一步推動產業發展，正在成為下一階段各方關注的重點。

事實上，近年來醫保部門已經開始將改革重心從“準入”逐步延伸至“價值管理全流程”。包括2026年新提出的參照藥預溝通、預申報機制、附條件上市藥品“5+3”超長申報窗口期、真實世界醫保綜合價值評價制度等一系列創新政策，都是在努力改寫創新藥的準入節奏、同時放大醫保戰略購買的意義，即健康價值本身。

在可預見的未來，對于行業而言，醫保準入將不再是稀缺能力，院內落地、臨床賦能、終端運營才是創新藥企的核心壁壘。而這關鍵的“最后一公里”，既決定了商業閉環是否為完整，也是實現創新藥自身價值最遠、最持久的一程。