高血壓性腦出血重癥管理專家共識（2026版）

高血壓性腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH)是指突然發生于腦實質內（基底核區、丘腦、腦室、小腦及腦干等部位）、原發性（排除血管結構異常性疾病、凝血功能障礙、血液性疾病、系統性疾病及腫瘤性疾?。?、非外傷性、具有明確高血壓病史的一種腦出血[1]。HICH是高血壓病最嚴重的并發癥之一，占卒中的10%～30%，6個月的病死率高達30%～50%[2]，是神經內、外科的常見急癥之一。HICH的治療往往需要急診科、神經外科、神經內科、麻醉科、重癥醫學科以及康復科等多個學科的密切配合，重癥患者常需重癥醫學科的支持治療。

2020年《高血壓性腦出血中國多學科診治指南》發布，在HICH的血腫擴大預測、非手術和手術治療等方面起到規范和指導作用[2]。2022年美國心臟協會/美國卒中協會制定的《自發性腦內出血患者管理指南》發布[3]，并被積極推廣。但對于重癥監護管理，如氣道管理、鎮靜和鎮痛治療、腦心相關并發癥等尚無完整的共識或指南，故而缺乏對基層醫院醫生的HICH治療指導依據。

為此，中國醫師協會神經外科醫師分會神經重癥專家委員會、中國神經外科重癥管理協作組參考國內外相關領域最新指南、共識和臨床研究，采用改良德爾菲法制定《高血壓性腦出血重癥管理專家共識（2026版）》（以下簡稱共識）。共識對HICH急性期重癥管理相關的診斷和治療提出44條推薦意見，旨在提高HICH的救治質量和減少醫療費用，為資源有限的中心提供更多的治療參考。

一、共識制訂過程和方法學

（一）共識制訂過程

本共識由福建醫科大學附屬第一醫院神經外科康德智教授和首都醫科大學附屬北京天壇醫院重癥醫學科石廣志教授牽頭，組織國內神經外科和重癥醫學科專家成立專家組撰寫。專家組由指導委員會、共識制訂小組、秘書組、外部專家評議小組構成。指導委員會共2人，主要負責：（1）組建共識制訂小組、秘書組和外部專家評議小組；（2）確定共識編寫日程；（3）確定文獻檢索的主題和范圍；（4）方法學指導及質量控制；（5）組織召開共識會議；（6）審定共識全文并決定是否發表。共識制訂小組共40人，主要負責：（1）評估共識的范圍和所涵蓋問題的科學性和準確性；（2）完成德爾菲問卷并多次討論，商定推薦意見；（3）推廣共識。秘書組主要負責：（1）協調各項工作，記錄制訂共識的完整過程；（2）進行共識注冊，起草計劃書；（3）設計調查問卷，初步整理HICH重癥監護相關的治療原則，如氣道管理、鎮靜和鎮痛治療、腦心相關并發癥的處理；（4）根據PICO[Patient（患者或人群）、Intervention（干預措施）、Comparison（對照）和Outcome（結局）]原則，從共識適用的實踐領域、目標人群、干預措施、臨床結局4個方面，確定共識范圍；（5）完成系統、全面的文獻檢索和證據匯總，設計德爾菲問卷，統計問卷調查結果并反饋給共識制訂小組；（6）撰寫共識初稿，并根據共識制訂小組、指導委員會、外部專家評議小組的意見修改共識。

2024年4月啟動共識撰寫工作，經過5輪專家會議討論后完成。第一輪會議確定臨床問題，第二輪會議專家討論初稿并修改，第三、四輪會議對推薦意見投票，確定推薦強度。第五輪會議進行共識修改和定稿。采用改良德爾菲法得出專家共識度，最終形成推薦意見。

（二）文獻檢索策略

本共識針對HICH重癥管理相關的關鍵問題進行文獻檢索，檢索數據庫包括PubMed、Cochrane Library、中國知網和萬方數據知識服務平臺，檢索時間范圍為建庫至2025年10月。中文關鍵詞為“腦出血” “自發性腦出血” “高血壓性腦出血” “顱內出血”；英文關鍵詞為“intracerebral hemorrhage” “cerebral hemorrhage”“intracranial hemorrhage”“spontaneous intracerebral hemorrhage” “spontaneous cerebral hemorrhage” “cerebral intraparenchymal hemorrhage”；納入的文獻類型包括隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）、系統評價、薈萃分析、回顧性研究、臨床病例系列研究、病例報告、指南和專家意見。最終引用文獻111篇，包括英文109篇，中文2篇。

（三）證據等級評定標準和推薦強度

采用推薦意見分級評估、制定與評價（Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation，GRADE）分級體系對證據質量進行分級[4]（表1）。本共識意見均達成共識，每條推薦意見共識度均>85%。沒有高級別證據支持并不意味著推薦級別低，部分措施雖無可靠科學證據，但其臨床有效性顯而易見。

表1 推薦意見的分級評估、制定與評價（GRADE）標準

證據等級

A級 高質量RCT、系統綜述和Meta分析
B級 有一定局限性的RCT、前瞻性隊列研究
C級 回顧性研究以及觀察性研究
D級 個案報道、專家意見

推薦強度分級

強（1級） 干預措施利大于弊或弊大于利
弱（2級） 利弊不確定或利弊相當

注：RCT為隨機對照試驗

二、HICH重癥管理專家共識推薦意見

（一）救治場所

HICH因其發病急、病情危重，致死致殘率高，建議在具有神經外科診療能力的多學科診療重癥監護病房（intensive care unit，ICU）救治。對于急性腦出血患者而言，相較于普通ICU，入住神經相關的ICU可降低其病死率[5]。入住ICU的患者常規行心電監護、血氧、無創血壓等監測；對于病情不穩定的HICH患者，可行有創動脈血壓監測和生命支持[6]。

推薦意見1：HICH患者應在具有多學科診療團隊的中心進行治療，尤其是具有以神經外科為主導的多學科診療團隊的ICU（A級證據，1級推薦）。

（二）氣道管理

約30%的HICH患者入院后需接受氣管插管等建立人工氣道[7]。由于常伴有意識障礙、嗆咳無力、吞咽功能障礙或腦干功能受損，很多患者需要延遲拔管[8]。對于接受機械通氣的患者，呼氣末二氧化碳水平可作為預測其病死率的一個指標[9]?；颊卟∏楹棉D、血流動力學穩定、自主呼吸試驗（spontaneous breathing trial，SBT）成功時，應及時撤除呼吸機并嘗試拔除氣管插管。

拔管失敗和機械通氣時間過長會導致患者入住ICU的時間延長、病死率升高[7]。普通ICU住院患者需進行氣管切開的比例為15%，嚴重卒中患者則高達35%[10]。氣管插管時間>14 d或多次拔管失敗后，可考慮行氣管切開術，其最佳時機尚不確定，通常為氣管插管后2周或更久[11]。SETPOINT2研究表明，與5 d內氣管切開相比，10 d后行氣管切開并不能改善患者6個月的神經功能預后[8]。也有研究表明，早期氣管切開者具有更好的結局，包括機械通氣天數減少、ICU入住時長縮短，以及遠期病死率降低[12]。

推薦意見2：對于循環不穩定、氣道阻塞、通氣不足、難以糾正的低氧血癥或格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分≤8分的HICH患者，應盡早行氣管插管或其他方式建立人工氣道；對于出血量大的HICH患者，需維持患者的動脈血氧飽和度（arterial oxygen saturation，SaO?）>94%、動脈血氧分壓（partial pressure of arterial oxygen，PaO?）為80～120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），以及動脈血二氧化碳分壓（partial pressure of arterial carbon dioxide，PaCO?）為35～40 mmHg（A級證據，1級推薦）。

推薦意見3：當HICH患者存在呼吸困難或嚴重的急性呼吸窘迫綜合征[嚴重通氣和（或）氧合障礙：充分氧療后PaO?仍<60 mmHg；PaCO?進行性升高，pH呈動態下降]時應進行機械通氣（B級證據，1級推薦）。

推薦意見4：HICH患者的意識水平好轉(可服從命令，除外感覺性失語等情況)、血流動力學穩定、肺部情況好轉[氣道分泌物明顯減少、PaO?/吸入氧濃度(fraction of inspired oxygen，FiO?)≥200 mmHg (參考范圍：350～500 mmHg)、呼氣末正壓≤6 cmH?O(1 cmH?O=0.009 8 kPa)、呼吸頻率<30次/min、分鐘通氣量≤10 L/min、潮氣量≥5 ml/kg]、無發熱、SBT 成功后，可考慮拔除氣管插管；如患者多次拔管失敗或插管時間超過 10～14 d，則可考慮氣管切開（B 級證據，1 級推薦）。

（三）血壓管理

對于卒中患者，入院時血壓過高或過低均可致其病死率升高[13]。高血壓與腦出血患者早期血腫擴大、神經功能惡化、不良預后相關[13-14]。INTERACT研究證實，腦出血早期予強化降血壓是安全的[14]。INTERACT2 和 ATACH2 研究表明，對于收縮壓為150～220 mmHg的輕中度腦出血患者，將血壓降至140 mmHg，并維持在130～150 mmHg的方法是安全的，且可能改善患者的功能結局；而血壓30 ml的腦出血患者準備血腫清除手術時，降壓需謹慎[20]。

大部分研究探討患者腦出血發病后、手術前的血壓管理，血腫清除術后血壓的相關研究較少，術后最適合的收縮壓數值仍不清楚；有研究納入40例接受血腫清除術的患者并監測其腦組織氧分壓（partial pressure of brain tissue oxygen，PbtO?），發現與收縮壓140～150 mmHg組患者相比，收縮壓<120 mmHg組更易發生腦組織缺氧事件[21]。

推薦意見5：HICH發病后應盡早控制血壓，對于輕中量（<30 ml）的患者，其收縮壓≥220 mmHg時，應積極使用靜脈抗高血壓藥物并平穩降壓；對于收縮壓為150～220 mmHg、無降壓禁忌的患者，將收縮壓降至140 mmHg，并維持在130～150 mmHg的范圍內是安全的（A級證據，1級推薦）。

推薦意見6：對于收縮壓在150 mmHg左右的HICH患者，將收縮壓快速降至<130 mmHg可能并不能使患者獲益，反而可能增加腎臟損害和其他顱外缺血相關不良反應的風險（B級證據，2級推薦）。

推薦意見7：對于大量出血（≥30 ml）的HICH患者，收縮壓>220 mmHg時或患者已發生腦疝時，降壓需謹慎（B級證據，2級推薦）。

（四）顱內壓的監測

研究表明，與無顱內壓監測組相比，顱內壓監測組腦出血患者的6個月預后更佳，尤其適用于GCS評分為9～12分的患者[22]。對腦出血患者進行顱內壓監測并處理升高的顱內壓可以降低患者的早期病死率[23]。SYNAPSE - ICU研究表明，應用顱內壓監測雖然不能改善腦出血患者6個月的功能預后，但可降低在院和6個月的病死率[24]。對于可放置腦室外引流但無顱內壓監測條件的單位，也可通過液壓耦合方式實現顱內壓監測[25]。

50%的重癥HICH患者存在腦血管調節能力受損，并與其不良預后相關；壓力反應指數（pressure reactivity index，PRx）反映腦血管的自動調節能力，>0.2時通常提示調節能力受損[26]。美國卒中協會《自發性腦內出血患者管理指南》推薦腦出血患者的腦灌注壓（cerebral perfusion pressure，CPP）維持在60～70 mmHg[3]。有研究表明，CPP>80 mmHg可以減少腦出血患者發生腦組織缺氧的風險[27-28]。Diedler等[26]通過PRx計算出的最佳中位CPP為83 mmHg。對于腦出血量較大的患者，避免顱內壓超過20～25 mmHg并保持CPP>80 mmHg對患者的預后有益[28]。

顱內壓和CPP正常的顱腦損傷患者仍可能出現腦缺血和缺氧[29]。PbtO?監測也很重要，相關研究多以創傷性腦損傷患者為研究對象，但PbtO?監測在腦出血患者中的應用安全、有效，且逐漸增多[30-31]，有條件的單位可考慮將PbtO?監測納入多模態監測中[32]。

顱內壓的無創監測手段包括頭顱CT、MRI、經顱多普勒超聲、鼓膜位移法、耳聲發射技術、閃光視覺誘發電位、視神經鞘直徑測量、光學相干斷層掃描以及視網膜血管分析等技術[33-34]。

研究表明，顱腦相關疾病患者預測顱內壓升高的視神經鞘直徑最佳臨界值為4.8～6.0 mm[35-36]。Montorfano等[37]的研究表明，在各種顱內壓升高的疾病中，顱內壓升高的視神經鞘直徑臨界值為5.82 mm。在資源有限的醫院或單位，因視神經鞘直徑測量操作簡單、安全、可重復、低價而被普遍應用[33-38]。

推薦意見8：神經重癥醫護人員應掌握顱內壓監測技術，并配備顱內壓監護儀器；HICH患者的GCS評分≤8分時，可進行有創顱內壓監測，維持CPP在60～70 mmHg（A級證據，1級推薦）。

推薦意見9：有條件單位可監測PRx，探索患者的最佳CPP，尤其對于大量腦出血和發生腦疝的HICH患者；當進行顱內壓和PbtO?聯合監測時，建議維持顱內壓20 mmHg（B級證據，2級推薦）。

推薦意見10：對于GCS評分>8分且瞳孔正常的HICH患者，在無顱內壓監測條件、高齡、出血位置深在時，可通過測量視神經鞘的直徑評估有無顱內壓升高；放置腦室外引流的患者可通過引流高度或液壓耦合的方式來監測顱內壓（B級證據，1級推薦）。

（五）神經功能監測與管理

研究表明，即使受過培訓的護士，對于瞳孔大小不一致的情況也有50%未能檢出[39]；有條件的單位可使用自動瞳孔儀評估標準瞳孔對光反射[39-41]。

腦電圖是大腦皮質表面錐體細胞層產生的興奮性和抑制性突觸后電位的總和。定量腦電圖是腦電圖信號的數值分析和（或）視覺轉換。定量腦電圖包括α頻帶功率的降低、相對α變異性和δ/α比值，其中δ/α比值可作為腦出血預后的獨立預測指標[42-43]；（δ + θ）/（α + β）比值可作為腦干出血患者90 d病死率的獨立預測指標[44]。經顱彩色多普勒超聲和經顱多普勒超聲可用于檢測大腦中動脈情況，進行定量波形分析和搏動指數的測量，以除外顱高壓相關的腦灌注受損[45]。

推薦意見11：建議采用GCS評分評估HICH患者的意識狀態和神經功能；可使用手電筒評估標準瞳孔對光反射，有條件的單位可使用自動瞳孔儀來評估（A級證據，1級推薦）。

推薦意見12：HICH患者行頭顱CT檢查以評估有無血腫擴大、術區再出血或腦梗死等，其檢查頻率根據病情決定（A級證據，1級推薦）。

推薦意見13：對于存在意識障礙的HICH患者，可通過腦電圖判斷其臨床轉歸（B級證據，2級推薦）。

推薦意見14：經顱彩色多普勒超聲可用于評估顱內血腫、中線偏移、腦積水、腦室引流管移位等情況；經顱多普勒超聲可檢測大腦中動脈情況，進行定量波形分析和搏動指數的測量，間接評估腦灌注情況（B級證據，2級推薦）。

（六）滲透性治療

甘露醇是臨床上常用的降顱內壓藥物，其起效快，但可能引起水電解質紊亂、血漿滲透壓改變以及顱內壓反跳等，在低血壓和顱內有活動性出血時慎用。盡管有文獻報道高滲鹽水的降顱壓效果優于甘露醇，且可維持更長的時間[46-47]；但目前尚無足夠證據表明甘露醇與高滲鹽水孰優孰劣[48]。應用高滲鹽水治療顱內高壓合并低鈉血癥的HICH患者時，應避免血鈉上升速度過快，警惕導致腦橋中央髓鞘溶解癥的風險。對于HICH患者，不建議使用皮質類固醇治療顱內壓升高[48]。

推薦意見15：HICH患者有顱內壓增高的征象或體征時可應用甘露醇或高滲鹽水；對于采用顱內壓監測的患者，根據顱內壓數值進行治療更為精準；患者存在惡性顱高壓以及血腫進展時應積極手術干預（A級證據，1級推薦）。

推薦意見16：HICH患者應用甘露醇時應注意腎功能損傷、容量和電解質紊亂；合并凝血功能異常、電解質紊亂的患者應用高滲鹽水應謹慎（A級證據，1級推薦）。

（七）鎮痛鎮靜

僅35%的患者在ICU標準化鎮痛鎮靜程序前進行了疼痛評估，數字評分量表（numeric rating scale，NRS）評分雖被認為是疼痛評估的“金標準”，但對于伴有意識障礙的HICH患者，行為疼痛量表和重癥監護疼痛觀察量表評分更適用，經疼痛評估后再進行鎮痛鎮靜治療[49]。應用Richmond躁動 - 鎮靜評分和Riker鎮靜 - 躁動評分量表評估鎮靜深度較主觀；無法準確評估鎮靜水平時，可選擇定量腦電圖、腦電雙頻指數、Narcotrend指數、腦狀態指數、聽覺誘發電位和熵指數等客觀監測手段[50]。

HICH患者的譫妄發生率高達30%，譫妄可能延長ICU住院時間，且增加病死率[51]。應根據HICH患者的神志、鎮靜深度等情況選擇譫妄評估工具，可采用ICU患者意識模糊評估法或重癥監護譫妄篩查量表評估。對于鎮痛鎮靜藥物，尤其是阿片類藥物，需警惕對呼吸和循環功能的抑制、消化功能的影響以及藥物導致的獲得性肌無力等并發癥。

推薦意見17：對HICH患者應進行疼痛評估，清醒患者可采用NRS或視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）；昏迷或者無法交流的患者選擇行為疼痛量表和重癥監護疼痛觀察量表；當行為疼痛量表評分>5分或重癥監護疼痛觀察量表評分≥3分時，應予鎮痛治療（A級證據，1級推薦）。

推薦意見18：需予鎮靜的HICH患者應進行鎮靜深度的評估，主觀評估可采用Richmond躁動 - 鎮靜評分或Riker鎮靜 - 躁動評分量表；客觀評估可采用定量腦電圖、腦電雙頻指數等工具（A級證據，1級推薦）。

推薦意見19：需準確、快速評估HICH患者的神經功能時，可選擇短效或超短效藥物，出現難治性顱高壓時應行強化鎮痛鎮靜治療，不推薦每日喚醒；患者的呼吸、循環系統以及顱內情況穩定時，可考慮逐步撤除鎮痛鎮靜治療（B級證據，1級推薦）。

（八）逆轉抗凝治療

在高收入國家，超過25%的人群在發生腦出血前服用抗血小板治療藥物，采用抗血小板治療的患者較正常人群的預后更差[52]。

常規凝血相關檢測包括凝血酶原時間、國際標準化比值（international normalized ratio，INR）和活化部分凝血活酶時間檢測等。血小板功能檢測在血腫擴大中增加了診斷價值，但其著重于評估原發性止血，并無血小板與凝血因子、紅細胞或纖溶的相互作用的探討，而黏彈性試驗能夠同時評估止血和凝血[53]。

黏彈性檢測包括血栓彈力圖、快速血栓彈力圖、旋轉血栓彈性檢測、血栓動力學分析和血栓彈力圖衍生分析等。研究發現，HICH患者入院時旋轉血栓彈性檢測結果顯示凝血時間延長、血凝塊形成遲緩且強度較弱時，患者的長期預后不良[54]。

研究表明，對于接受抗血小板治療且對阿司匹林敏感的基底核區出血患者，急診手術前輸注血小板可減少術后出血和降低病死率[55]；PATCH研究中，對于接受抗血小板治療的腦出血患者不建議常規輸注血小板[56]。根據麻醉醫師協會指南的方案，對于外周血血小板計數<50×10?/L的患者實施神經外科手術時，應輸注血小板[57]。

DASH研究表明，無法確定去氨加壓素能否改善接受抗血小板治療的腦出血患者的預后[58]。一項薈萃分析也表明，應用去氨加壓素并不能明顯減少腦出血患者的血腫擴大和血栓事件[59]。

對于維生素K拮抗劑相關的腦出血患者，4因子凝血酶原復合物（4 - factor prothrombin complex concentrate，4F - PCC）在使INR恢復正常方面優于新鮮冰凍血漿。當INR≥2.0時，凝血酶原復合物（prothrombin complex concentrates，PCC）的用量為20～50 IU/kg；1.3≤INR<2時，PCC的用量為10～20 IU/kg[60]。新鮮冰凍血漿來自全血，逆轉需要至少30 h，且會增加心力衰竭、肺水腫和其他不良事件。

對于應用直接口服抗凝藥（direct oral anticoagulants，DOAC）期間發生HICH的患者，如無特效逆轉劑，考慮使用4F - PCC來恢復凝血功能[60]。在達比加群引起危及生命的出血的情況下，依達賽珠單抗可快速逆傳達比加群的抗凝效果[61]。對于服用阿哌沙班或利伐沙班的HICH患者，安得塞奈比4F - PCC具有更好的止血效果[62]。在DOAC相關的腦出血患者中，4 h內逆轉至INR<1.3且收縮壓<160 mmHg可降低血腫擴大率[63]。

推薦意見20：應用抗血小板藥物的患者發生HICH時，應立即停用抗血小板藥物；同時需常規進行多次凝血功能檢測，包括凝血檢測和（或）血小板功能檢測、血液黏彈性檢測；不建議常規輸注血小板，必須輸注時（須急診手術或血小板計數<50×10?/L），建議輸入ABO血型一致的血小板（B級證據，2級推薦）。

推薦意見21：應用抗凝藥物的患者發生HICH時，應立即停用抗凝藥物，并盡快使用拮抗劑，同時行多次凝血檢測；對于服用達比加群酯或Xa因子拮抗劑的HICH患者，可盡早使用活性炭抑制藥物的吸收（A級證據，1級推薦）。

推薦意見22：對于服用維生素K拮抗劑的HICH患者，INR為1.3～1.9時可使用PCC；INR≥2.0時可給予PCC快速輸注以糾正INR，PCC優于新鮮冰凍血漿；隨后應用維生素K1，逆轉目標值為INR<1.3（A級證據，1級推薦）。

推薦意見23：對于服用Xa因子拮抗劑的HICH患者，可使用安得塞奈改善抗凝效果，如無該藥可使用4F - PCC或活化PCC；對于服用達比加群的患者，依達賽珠單抗可快速逆轉其抗凝效果；沒有依達賽珠單抗時，可考慮使用活化PCC改善止血效果（A級證據，1級推薦）。

推薦意見24：對于應用普通肝素或低分子量肝素的HICH患者，可靜脈給予硫酸魚精蛋白逆轉肝素和中和低分子量肝素的抗凝作用（A級證據，1級推薦）。

（九）抗纖溶治療

目前，針對腦出血患者的超急性期治療旨在降低血腫擴大的風險，但迄今為止，仍無止血劑或抗纖溶蛋白溶解劑能改善患者的功能預后。FAST2研究表明，在腦出血后4 h內快速、經驗性應用重組人凝血因子Ⅶa可限制血腫的擴大并改善臨床結局；但隨后的FAST - 3研究表明，輸注重組人凝血因子Ⅶa可減少血腫體積增長，但不能改善患者的預后[64]。

TICH - 2研究表明，氨甲環酸組與對照組腦出血患者的90 d預后無明顯差異[65]。STOP - AUST研究無法證明氨甲環酸可以預防血腫擴大[66]。STOP - MSU研究表明，腦出血發生2 h內靜脈注射氨甲環酸并不會減緩血腫擴大。根據上述研究結果，不推薦在HICH患者中常規應用氨甲環酸[67]。

推薦意見25：對于HICH患者，無論是否存在血腫擴大，不推薦常規輸注氨甲環酸和重組人凝血因子Ⅶa（A級證據，1級推薦）。

（十）卒中-心臟綜合征

卒中-心臟綜合征是指急性卒中發生后30 d內新發的心血管并發癥，包括急性心肌損傷（缺血性和非缺血性）、急性冠狀動脈綜合征、心功能不全、Takotsubo綜合征、心電圖改變、各種心律失常以及心源性猝死等。此概念由Scheitz等[68]于2018年首次提出。近年來，對于出血性卒中患者發生卒中-心臟綜合征的關注逐漸增多[69]。15%的患者在腦出血后2周內仍有新發心電圖異常[69]，故對于島葉皮質出血的患者應格外重視[70]。

推薦意見26：高齡、既往有心臟疾病史、出血嚴重或出血部位為島葉皮質均為HICH患者發生卒中-心臟綜合征的危險因素。對于年齡≥18歲、出血時間≤72 h的患者，應常規完善高敏肌鈣蛋白和12導聯心電圖檢查（A級證據，1級推薦）。

推薦意見27：HICH患者出現心肌損傷、急性冠狀動脈綜合征、左心室收縮或舒張功能障礙（繼發性Takotsubo綜合征）、12導聯心電圖出現新發的心律失常、心房顫動、Q-T間期延長或者心源性猝死等，均應考慮為卒中-心臟綜合征（A級證據，1級推薦）。

（十一）陣發性交感神經過度興奮綜合征（paroxysmal sympathetic hyperactivity，PSH）

1929年，Wilder Penfield首次將PSH描述為“間腦癲癇”。無論何種腦損傷導致的PSH，目前其形成機制尚不清楚，且可發生于腦出血后的所有階段[71]。對于疑為PSH的患者，每日記錄陣發性交感神經過度興奮綜合征評估量表（paroxysmal sympathetic hyperactivity assessment measure，PSH-AM）評分變化有助于預后評估。目前臨床上常用的治療PSH的藥物有苯二氮?類藥物、β-受體阻滯劑、阿片類藥物、α2-受體激動劑和巴氯芬，但缺乏證據支持[72]。目前的臨床治療策略為減少刺激、減少交感神經興奮性傳入和抑制交感神經亢進對靶器官的影響[73]。

推薦意見28：HICH患者出現高熱、大汗、血壓升高、心率加快、呼吸加快和肌張力增高時，且排除癲癇發作等原因時，應考慮PSH的可能（A級證據，1級推薦）。

推薦意見29：疑為PSH的患者可采用PSH-AM評分進行評估（B級證據，1級推薦）。

（十二）靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）的預防和治療

深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）的機械預防主要包括使用逐級加壓彈力襪、間歇性充氣加壓裝置。CLOTS1研究不推薦對急性卒中患者使用及膝逐級加壓彈力襪[74]，僅應用及膝或及大腿的逐級加壓彈力襪對預防下肢靜脈血栓并無獲益[74-75]。CLOTS3研究表明，使用間歇性充氣加壓裝置是降低卒中患者DVT風險并提高其存活率的有效手段[76-77]。HICH患者應盡早開始使用間歇性充氣加壓裝置。

有研究表明，腦出血患者使用肝素預防VTE似乎是安全的[78]；來自中國卒中中心聯盟的數據也顯示，腦出血發生后使用抗凝藥物預防下肢DVT是安全的，不會增加院內病死率或血腫擴大的風險[79]。薈萃分析表明，在出血后24～48 h后進行抗凝治療以預防肺栓塞安全、有效[80]。然而，并不主張不加區分地對所有HICH高?；颊哌M行抗凝治療來預防血栓栓塞事件。

對于已存在VTE的HICH患者，在HICH發病14 d后開始抗凝治療更為安全[81]。對于較早發生的下肢DVT，小劑量抗凝治療可能是安全的，但最好在7 d內將劑量逐步升至治療劑量。

推薦意見30：對于無進展性出血傾向的HICH患者，檢查無下肢DVT后，當日即可應用間歇性充氣加壓裝置以預防血栓事件（A級證據，1級推薦）。

推薦意見31：對于HICH出血穩定、無凝血功能障礙的無DVT患者，應用低劑量普通肝素或低分子肝素預防血栓形成可能是安全的，需要接受手術治療時應謹慎（B級證據，2級推薦）。

推薦意見32：對于并發下肢DVT等有抗凝治療指征的HICH患者，及時啟動抗凝治療是可行的，顱內出血風險降低時可考慮使用普通肝素或低分子量肝素治療；對于合并近端DVT形成或肺栓塞的HICH患者，如不能進行抗凝治療，可使用下腔靜脈濾器（A級證據，1級推薦）。

（十三）血糖管理

對于HICH患者，積極治療低血糖（2.2～3.3 mmol/L）可降低其病死率[82]；對于高血糖（>10.0～11.1 mmol/L）進行治療可能改善患者的預后[83]。歐洲卒中組織建議，腦出血患者血糖應維持在4.4～10.0 mmol/L[84]，但4.4 mmol/L這一下限對于處于應激狀態的患者似乎偏低，并且該指南缺少國人研究的數據。INTERACT研究采用集束化管理方案以改善HICH患者的功能結局[18]，其中血糖的控制目標為：無糖尿病者為6.1～7.8 mmol/L，糖尿病患者為7.8～10.0 mmol/L。

推薦意見33：對HICH患者應動態監測血糖，急性期血糖應維持在8.0～10.0 mmol/L，避免患者發生高血糖或低血糖（A級證據，1級推薦）。

（十四）溫度管理

在腦出血急性期，包括神經炎癥、腦室內出血或對體溫調節中樞的直接損害、以及丘腦或腦干部位的出血，均可導致患者的體溫升高[85]。發熱是導致患者預后不良的危險因素。臨床前研究顯示，治療性低溫療法在腦出血中的應用前景廣闊，但目前數據的有效性仍值得商榷，需進行精確的RCT研究[86]。歐洲卒中組織建議體溫控制至≤37.5 ℃[84]，患者體溫>38.0 ℃時應明確和糾正發熱原因，合理應用物理和藥物降溫。

推薦意見34：當HICH患者體溫>38.0 ℃時，應明確和糾正發熱原因，并使用降溫措施；體溫控制在3分為存在營養風險，≥5分為存在營養高風險[94]。但對于病情不穩定的患者，建議推遲腸內營養。對HICH患者提供營養支持前應檢測血磷、血鉀、血鎂，在喂養過程中密切監測并維持電解質處于正常水平，避免再喂養綜合征的發生[94]。

推薦意見38：HICH患者入住ICU 48 h內應進行營養風險篩查，推薦NRS2002量表評分作為營養風險篩查的工具；若無禁忌證，24～48 h內應啟動腸內營養（A級證據，1級推薦）。（）

推薦意見39：對嚴重營養不良的HICH患者需注意預防再喂養綜合征，對于再喂養低磷血癥（血磷0.16 mmol/L）的患者，應每日進行2～3次電解質檢測，并及時補充電解質（A級證據，1級推薦）。

（十八）重啟抗栓治療

在高收入國家，至少1/3的成人腦出血患者因合并癥和其他血管疾病正在接受口服抗血栓藥物治療[95]。RESTART研究認為，重啟抗血小板治療可降低腦出血患者缺血性或血栓栓塞事件的風險，而不會增加腦出血復發或血腫擴大的風險[96]。但重啟抗血小板治療的時間因受年齡、磁共振彌散加權成像顯示的缺血灶、出血位置、腦內微出血病灶數量，以及是否合并心房顫動或應用左心室輔助裝置（left ventricular assist device，LVAD）等的影響而不確定[97]。E-start研究表明，腦出血術后3 d重啟抗血小板治療可減少主要心腦血管或外周血管缺血性事件，并不增加顱內出血的風險[98]。

目前重啟抗凝治療的時機和具體方案仍不明確，Majeed等[99]認為，華法林相關的腦出血發生后10～30周為最佳重啟時間；CHIRONE研究中，腦出血患者重啟抗凝治療的中位時間為腦出血后60 d，薈萃分析結果顯示，重啟抗凝治療的最佳時間為腦出血后30 d[100]。

存在心房顫動的腦出血患者發生血栓栓塞事件的風險增加，尤其CHA2DS2-VASc量表評分≥2分的患者。研究表明，平均年齡為78歲、CHA2DS2-VASc≥6分的患者[101]，以及CHA2DS2-VASc量表評分為3.9分、HAS-BLED量表評分為3.2分的2類患者可能從重啟抗凝治療中獲益[102]。Park等[103]提出，合并心房顫動的患者在腦出血至少2周后方可重啟抗凝治療。

對于安裝機械心臟瓣膜的HICH患者，在腦出血后7 d內暫停抗凝治療可能是安全的[104]。有研究表明，腦出血7 d內與7～30 d內重啟抗凝，其血栓形成和腦出血相關結果并無差異[105]，但具體應何時重啟抗凝治療仍不確定。

推薦意見40：對于有明確抗血小板治療指征，但心腦血管或外周血管缺血事件風險較高的HICH患者，在術后3 d且顱內情況穩定的情況下，重啟抗血小板治療是合理的（A級證據，1級推薦）。

推薦意見41：對于伴有非瓣膜病性心房顫動的HICH患者，可采用CHA2DS2-VASc量表評分評估卒中風險，以HAS-BLED量表評分評估出血風險，其重啟抗凝治療的時間仍不明確，建議推遲至腦出血2周以后（A級證據，1級推薦）。

推薦意見42：安裝心臟機械瓣膜或LVAD的HICH患者可早期恢復抗凝治療，建議由神經外科、神經內科、心內科、心外科、重癥醫學科醫生組成的多學科協作小組評估患者的風險與獲益，并決定最佳治療策略（B級證據，1級推薦）。

（十九）腦出血康復和功能重建

重度殘疾和植物狀態的腦出血患者出院時的狀態并不能決定其長期預后，有目標的康復和功能重建可改善患者的長期預后[106]。

發病24 h內的高強度活動不能改善HICH患者的功能預后，甚至會增加腦出血后14 d的病死率[107]；發病后48 h內進行康復訓練[108]，仰臥位腳踏車鍛煉是可行的，即使對于腦室外引流的患者也是安全的，但需要更大樣本的研究支持[109]。約14%的卒中患者遺留永久性足下垂，通過康復治療無法達到足夠的踝關節外展行走時，使用足踝矯形器是最經典的緩解方法[110]。

慢性意識障礙無創治療的手段多樣，傳統的經顱磁刺激、經顱直流電刺激仍是研究熱點，正中神經電刺激研究也較多[111]。經顱超聲刺激和經皮耳穴迷走神經刺激是較新的技術，研究表明，組合治療效果優于單一治療。對于HICH的患者的促醒治療，腦深部電刺激和迷走神經刺激的效果仍需更多高質量研究的支持。

推薦意見43：對于輕中度HICH患者，可在發病后48 h內進行康復訓練；仰臥位腳踏車鍛煉可減少患者的ICU獲得性虛弱，足踝矯形器可改善HICH患者的足下垂（A級證據，1級推薦）。

推薦意見44：對于伴有意識障礙的HICH患者，病情平穩且有條件時，可考慮早期經顱磁刺激、經顱直流電刺激或正中神經電刺激等促醒治療（B級證據，1級推薦）。

聲明

本共識僅代表參與編寫及討論專家的觀點，共識內容僅用于指導臨床醫生實踐，不具有法律約束性質。共識內容是該領域的階段性認識，根據新的臨床證據隨時更新。

執筆

楊俊（首都醫科大學附屬北京天壇醫院）

共識專家組成員（按姓氏漢語拼音排序）

包義君（中國醫科大學附屬第四醫院）、方文華（福建醫科大學附屬第一醫院）、馮光（河南省人民醫院）、高國一（首都醫科大學附屬北京天壇醫院）、高亮（上海冬雷腦科醫院）、胡錦（復旦大學附屬華山醫院）、胡穎紅（浙江大學醫學院附屬第二醫院）、黃齊兵（山東大學齊魯醫院）、黃賢鍵（深圳市第二人民醫院）、江榮才（首都醫科大學宣武醫院）、康德智（福建醫科大學附屬第一醫院）、李呈龍（山西省人民醫院）、李立宏（空軍軍醫大學唐都醫院）、李育（新疆維吾爾自治區人民醫院）、梁洪生（哈爾濱醫科大學附屬第一醫院）、劉勁芳（中南大學湘雅醫院）、劉勇（鄂爾多斯市中心醫院）、馬龍（新疆醫科大學第一附屬醫院）、邱炳輝（南方醫科大學南方醫院）、錢濤（河北省人民醫院）、曲鑫（首都醫科大學宣武醫院）、石廣志（首都醫科大學附屬北京天壇醫院）、汪建軍（山東第一醫科大學第一附屬醫院）、王飛（遵義市第一人民醫院）、王寧（首都醫科大學宣武醫院）、魏俊吉（中國醫學科學院北京協和醫院）、謝筱琪（四川大學華西醫院）、楊朝華（四川大學華西醫院）、楊小鋒（浙江大學醫學院附屬第一醫院）、于湘友（新疆醫科大學第一附屬醫院）、張立平（蘭州大學第二醫院）、趙迪（河北醫科大學第四醫院）、趙衛平（內蒙古自治區人民醫院）、趙志剛（首都醫科大學附屬北京天壇醫院）、周敏（中國科學技術大學附屬第一醫院）、朱建新（聊城市人民醫院腦科醫院）

利益沖突

所有作者聲明不存在利益沖突

參考文獻

[1] 中華醫學會神經外科學分會,中國醫師協會急診醫師分會,中華醫學會神經病學分會腦血管病學組,等. 高血壓性腦出血中國多學科診治指南[J]. 中國急救醫學,2020,40(8):689-702.
[2] Mayer SA, Rincon F. Treatment of intracerebral haemorrhage[J]. Lancet Neurol, 2005,4(10):662-672.
[3] Greenberg SM, Ziai WC, Cordonnier C, et al. 2022 Guideline for the Management of Patients With Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke, 2022,53(7):e282-e361.
[4] Atkins D, Eccles M, Flottorp S, et al. Systems for grading the quality of evidence and the strength of recommendations Ⅰ: critical appraisal of existing approaches The GRADE Working Group[J]. BMC Health Serv Res, 2004,4(1):38.
[5] Diringer MN, Edwards DF. Admission to a neurologic/neurosurgical intensive care unit is associated with reduced mortality rate after intracerebral hemorrhage[J]. Crit Care Med, 2001,29(3):635-640.
[6] Le Roux P, Menon DK, Citerio G, et al. Consensus summary statement of the International Multidisciplinary Consensus Conference on Multimodality Monitoring in Neurocritical Care: a statement for healthcare professionals from the Neurocritical Care Society and the European Society of Intensive Care Medicine[J]. Neurocrit Care, 2014,21 Suppl 2(Suppl 2):S1-26.
[7] Ho UC, Hsieh CJ, Lu HY, et al. Predictors of extubation failure and prolonged mechanical ventilation among patients with intracerebral hemorrhage after surgery[J]. Respir Res, 2024,25(1):19.
[8] B?sel J, Niesen WD, Salih F, et al. Effect of early vs standard approach to tracheostomy on functional outcome at 6 months among patients with severe stroke receiving mechanical ventilation: the SETPOINT2 randomized clinical trial[J]. JAMA, 2022,327(19):1899-1909.
[9] Le Gall A, Eustache G, Coquet A, et al. End-tidal carbon dioxide and arterial to end-tidal carbon dioxide gradient are associated with mortality in patients with neurological injuries[J]. Sci Rep, 2024,14(1):19172.
[10] B?sel J. Use and timing of tracheostomy after severe stroke[J]. Stroke, 2017,48(9):2638-2643.
[11] Siempos II, Ntaidou TK, Filippidis FT, et al. Effect of early versus late or no tracheostomy on mortality and pneumonia of critically ill patients receiving mechanical ventilation: a systematic review and meta-analysis[J]. Lancet Respir Med, 2015,3(2):150-158.
[12] Hosokawa K, Nishimura M, Egi M, et al. Timing of tracheotomy in ICU patients: a systematic review of randomized controlled trials[J]. Crit Care, 2015,19:424.
[13] Vemmos KN, Tsivgoulis G, Spengos K, et al. U-shaped relationship between mortality and admission blood pressure in patients with acute stroke[J]. J Intern Med, 2004,255(2):257-265.
[14] Anderson CS, Huang Y, Wang JG, et al. Intensive blood pressure reduction in acute cerebral haemorrhage trial (INTERACT): a randomised pilot trial[J]. Lancet Neurol, 2008,7(5):391-399.
[15] Anderson CS, Heeley E, Huang Y, et al. Rapid blood-pressure lowering in patients with acute intracerebral hemorrhage[J]. N Engl J Med, 2013,368(25):2355-2365.
[16] Qureshi AI, Palesch YY, Barsan WG, et al. Intensive blood-pressure lowering in patients with acute cerebral hemorrhage[J]. N Engl J Med, 2016,375(11):1033-1043.
[17] Yuan F, Yang F, Zhao J, et al. Controlling Hypertension After Severe Cerebrovascular Event (CHASE): a randomized, multicenter, controlled study[J]. Int J Stroke, 2021,16(4):456-465. DOI: 10.1177/1747493020932784.
[18] Ma L, Hu X, Song L, et al. The third Intensive Care Bundle with Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Haemorrhage Trial (INTERACT3): an international, stepped wedge cluster randomised controlled trial[J]. Lancet, 2023,402(10395):27-40.
[19] Qureshi AI, Huang W, Lobanova I, et al. Outcomes of intensive systolic blood pressure reduction in patients with intracerebral hemorrhage and excessively high initial systolic blood pressure: post hoc analysis of a randomized clinical trial[J]. JAMA Neurol, 2020,77(11):1355-1365.
[20] Steiner T, Purrucker JC, Aguiar de Sousa D, et al. European Stroke Organisation (ESO) and European Association of Neurosurgical Societies (EANS) guideline on stroke due to spontaneous intracerebral haemorrhage[J]. Eur Stroke J, 2025,10(4):1007-1086.
[21] Lindner A, Rass V, Ianosi BA, et al. Individualized blood pressure targets in the postoperative care of patients with intracerebral haemorrhage[J]. J Neurosurg, 2021,135(6):1656-1665.
[22] Ren J, Wu X, Huang J, et al. Intracranial pressure monitoring-aided management associated with favorable outcomes in patients with hypertension-related spontaneous intracerebral hemorrhage[J]. Transl Stroke Res, 2020,11(6):1253-1263.
[23] Yang Y, Pan Y, Chen C, et al. Clinical significance of multiparameter intracranial pressure monitoring in the prognosis prediction of hypertensive intracerebral hemorrhage[J]. J Clin Med, 2022, 11(3):671.
[24] Dallagiacoma S, Robba C, Graziano F, et al. Intracranial pressure monitoring in patients with spontaneous intracerebral hemorrhage: insights from the SYNAPSE-ICU study[J]. Neurology, 20 22, 99 (2): e98-e108.
[25] 中國神經外科重癥管理協作組,中國研究型醫院學會微無創診療專業委員會,河南省醫師協會神經外科分會,等. 腦室外引流液壓調控型顱內壓監測管理規范中國專家共識[J]. 中國現代神經疾病雜志,2025,25(10):874-884.
[26] Diedler J, Santos E, Poli S, et al. Optimal cerebral perfusion pressure in patients with intracerebral hemorrhage: an observational case series[J]. Crit Care, 2014,18(2):R51.
[27]Ko SB, Choi HA, Parikh K, et al. Multimodality monitoring for cerebral perfusion pressure optimization in comatose patients with intracerebral hemorrhage[J]. Stroke, 2011,42(11): 3087-3092.

來源：高血壓性腦出血重癥管理專家共識（2026版）.中華神經外科雜志2026 年4 月第42 卷第4 期 Chin J Neurosurg，April 2026，Vol. 42，No. 4

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