張雪峰倒下后，被運動反噬的中年心臟

過去一周，張雪峰在跑步途中突然倒下的消息，被一遍遍轉發(fā)、討論、放大。一個原本被視為健康象征的運動場景，忽然變得讓人不安——運動真的安全嗎？為什么一個長期堅持跑步的人，會在某一刻毫無預兆地倒下？在高壓生活里，我們到底是在用運動修復身體，還是在悄悄透支它？

這些疑問，正是醫(yī)生趙威每天要面對的。她是北京大學第三醫(yī)院心血管內科主任醫(yī)師，在20多年的從業(yè)和門診經驗里，看過太多類似的病例：白天高強度工作，長期熬夜加班，身體被一點點推到邊緣，等下班后或周末，ta們再用跑步、馬拉松、騎行去「補救」健康，但很多時候，這種補救并沒有帶來修復，反而成了另一種消耗，「相當于心臟在一種相對脆弱的狀態(tài)下，遭受了二次沖擊」。

這幾年，趙威明顯感覺到，走進診室的中年跑者越來越多了，很多人看上去都很健康，有計劃地訓練，參加比賽成績不錯，但也正因為如此，他們更容易相信自己的身體，而忽略一些細微的危險提醒。等真正來看病時，問題往往已經不輕，有人甚至一查就是嚴重的心臟病，到了不得不立刻住院的地步。

另一邊，是久坐加班、幾乎不怎么運動的人，看起來和跑者是兩個極端，但兩種生活方式常常走向同一個結果——過勞、高油高鹽飲食、作息紊亂，「這些因素也會一點點把心臟拖垮」。

今年春天，在北京大學第三醫(yī)院的一間辦公室里，趙威向我們反復談起，比起「運動太多」，更普遍的問題其實是「動得太少」，再疊加不規(guī)律的生活方式，很多人的心臟提前「老了」，二十多歲的心梗患者不再罕見，甚至更年輕的孩子，也因為胸悶、心慌走進門診。那些原本應該晚一點才出現(xiàn)的心血管問題，正在一代人身上不斷提前。

以下，是趙威的講述和建議——

文｜程靜之

編輯｜李天宇

二次沖擊

張雪峰是在跑步的過程中突然倒下的。從醫(yī)學角度來看，我認為最大的概率是急性心肌梗死導致的室性心律失常。人一旦倒下且不能醒來，說明他的心臟要么還在蠕動但不能有效收縮，要么就是已經完全停止跳動了，最終無法搶救回來，也就發(fā)生了心源性猝死。

要理解心源性猝死是怎么發(fā)生的，可以先看一個更直觀的比喻。心臟其實就像一個「四居室的房子」：左心房、左心室、右心房、右心室；心肌是墻，瓣膜是門，負責供血供氧的冠狀動脈是管道。同時，這個「房子」里還有一整套電路系統(tǒng)，這也是為什么我們可以做出心電圖的原因。電路任何一個環(huán)節(jié)出問題，就會表現(xiàn)為心律失常——跳得亂、跳得快、跳得慢，本質上都是電的問題。

而心源性猝死的發(fā)生，常常因為心肌缺血引發(fā)急性心肌梗死，致使心肌的電活動出現(xiàn)功能紊亂，進而導致心臟瞬間失去泵血能力，「房子」的管道、墻和電路接連不斷出問題，最終出現(xiàn)大腦和全身器官缺血和缺氧。

事實上，大部分心肌梗死并不是瞬間發(fā)生的，而是一個持續(xù)發(fā)展的過程。血供剛開始中斷的時候，心臟的某些功能會出現(xiàn)異常，常見的表現(xiàn)是胸悶、心絞痛，如果這時能夠恢復血供，過一會兒不再缺血，這些癥狀是可以緩解甚至消失的。但隨著血流中斷時間延長，心肌受損的程度越來越嚴重，比如連續(xù)20分鐘以上，細胞就會發(fā)生不可逆壞死，人也就逐漸陷入危險之中。

所以從理論上講，從最初的胸悶、心絞痛，到心臟完全停止跳動、人徹底倒地之間，是存在一個反應窗口的。但不同個體差異很大，有的人可能只有幾分鐘。而張雪峰當時是在運動中，呼吸急促、氣短這些癥狀，很容易被當作跑步時出現(xiàn)的正常反應，如果沒有相關的醫(yī)學常識，很難把這些信號識別為危險預警，他也就不太可能主動停下來自救。

一個經常跑步、看起來精力充沛的中年人，為什么會在跑步時突然倒下？如果再往前看，就會發(fā)現(xiàn)另一個關鍵的因素——過勞。

我注意到，張雪峰的工作強度非常高：早場最早7點開始直播，晚場甚至持續(xù)到夜里12點，每場2到4小時，有時候一場直播連一口水都不喝。這樣長期高強度、精神持續(xù)集中的工作，會不斷激活交感神經系統(tǒng)，使人處在心率加快、血壓升高、難以入睡的狀態(tài)，進而促進動脈硬化，而動脈硬化，正是導致血液供應不足、甚至發(fā)生心肌梗死的重要基礎。

對于已經患有心血管疾病的人來說，過勞本身就可能直接誘發(fā)猝死；而即便沒有基礎疾病的人，在長期高壓狀態(tài)下，也可能逐漸出現(xiàn)動脈硬化，甚至進一步發(fā)展為冠心病，輕微表現(xiàn)是胸痛、胸悶，最嚴重的情況就是心力衰竭、心律失常，甚至出現(xiàn)心源性猝死。

很多人還討論過一個信號，2023年的時候，張雪峰曾因為胸悶、心悸住過院，雖然不清楚具體的診斷，但這和他長期過勞肯定是有關系的。在這樣的基礎上，他幾乎沒有其他放松方式，唯一的出口就是跑步——參加馬拉松，在朋友圈一段一段地打卡，7公里，再7公里，甚至到深夜12點之后，還要再完成12公里的跑量。其實說白了，這個時候交感神經已經非常興奮了，心臟也處在一種相對脆弱的狀態(tài)，再去做這樣強度的運動，相當于是兩個負性因素疊加，對心臟形成了「二次沖擊」。

從某種角度來說，運動對身體的好處有點像疫苗——每次運動都是一次適度的刺激，在「敵強我更強」的過程中，人的內臟系統(tǒng)、代謝能力、肌肉和骨骼都會受益。但前提必須是適度，如果單次刺激過大，身體是承受不了的，所以在臨床上我們會反復強調，像下夜班之后、感冒或其他感染期間、情緒狀態(tài)很差、特別疲勞或者睡眠不足的時候，都不建議再去做運動訓練。因為這些狀態(tài)本身已經構成了一種生理刺激，如果再疊加運動刺激，就很可能突破身體的承受邊界。

圖源劇集《未生》

「真的有必要住院嗎？」

張雪峰發(fā)生意外后，接連又有好幾個跑步猝死的事件上了熱搜。最近，在門診遇到來做檢查的馬拉松跑者明顯變多了。

事實上，中年馬拉松跑者確實是一個猝死的高危群體。比如最近，我接觸到一個業(yè)余跑步團體，團隊中的人互相介紹，陸續(xù)有10多個人過來掛號。表面上看，這些人狀態(tài)都很好，在跑團里算是優(yōu)秀選手，有系統(tǒng)的訓練，有固定的跑步節(jié)奏，體能也很強。但一檢查，問題觸目驚心——高血壓只是最輕的，還有人查出冠心病、房顫、室性早搏，甚至有三個人已經到了需要立馬住院的地步。

這些人很多都是高知，有的已經實現(xiàn)財富自由了。他們熱愛跑步，也很自律，把跑步等同于健康，但往往忽略了限度。其實很早就有研究數(shù)據(jù)提示，每周跑步超過50公里之后，對心血管的益處就下降了，而長期過量的跑步，反而會加速動脈硬化，給心臟病埋下很大的風險。

比如我印象最深的是一位60歲的女性患者，跑馬拉松十幾年了，過去血糖、血脂偏高，最近半年才控制下來，平時跑步沒有明顯不適，體能在同齡人里算非常好了。從我的判斷來看，她這個年齡，再加上既往的代謝問題，血管大概率是有問題的，所以我建議她做冠脈增強CT，結果出來之后，比我預想的還要嚴重——血管鈣化非常明顯，其中一支已經是重度狹窄了，而過量運動是一個明確的刺激因素。

當時那位患者急著要出國，我建議她先用藥，繼續(xù)把血脂、血糖嚴格控制住，回國之前盡量不要再跑步了。但她還是堅持要跑，還計劃參加比賽。后來她回來復診，我給她做了進一步的運動耐力測試，結果發(fā)現(xiàn)，她已經出現(xiàn)了短陣室性心動過速——在運動的刺激下，很容易發(fā)展為室顫和心臟驟停。換句話說，她在運動中是隨時有可能倒下的。

包括這位患者在內，許多跑者會感到很疑惑：他們其實挺重視健康管理，體檢也年年做，心電圖也沒少查，但為什么問題還是沒發(fā)現(xiàn)？原因就在于，很多潛在疾病，比如冠狀動脈病變、室性心律失常，在靜息狀態(tài)下可能是看不出來的，在運動負荷下才會被激發(fā)出來。也就是說，躺著查不出來，一動問題就全出來了。

根據(jù)患者的一些風險因素情況和不適癥狀，我們會建議進行運動耐力測試。這項檢查可以在運動狀態(tài)下，持續(xù)監(jiān)測一個人的攝氧量、二氧化碳排出量、心率、血壓以及心電圖變化，一方面判斷冠心病風險和猝死風險，同時還能評估心肺耐力。

我還有一個印象特別深的案例，是一位「運動高血壓」患者，50多歲，在大學當老師，規(guī)律長跑3年，也參加過馬拉松比賽，因為體檢時心電圖有變化來掛號。我給他做了血壓、血脂、心臟超聲等一系列基礎檢查，除了發(fā)現(xiàn)心肌有增厚，其他基本都正常。我當時就覺得有點蹊蹺，他的心肌肥厚因何而來，只是因為這3年的長跑運動嗎？為了進一步找原因，我也讓他做了運動測試。他的體能很好，隨著運動強度拉升，還跑得很輕松，好像沒使什么勁兒，但其實血壓早就沖出正常范圍，收縮壓很快飚到了265mmHg。等于說，他不動沒什么事兒，但一運動就變成了一個高血壓病人，低強度運動就能讓血壓升到265mmHg，其實非常可怕，這意味著日常運動對他來說都會造成損害。

這些年，國內專家也在討論，到底哪些人需要做運動測試評估風險？

簡單來說，我們大致分了幾類：一類是為了看病，就是本身已經有癥狀，我們通過運動負荷去判斷是否有潛在疾病；第二類是存在運動風險的人，比如心臟病患者、年齡偏大的三高患者等，應該先做運動試驗，再去制定合適的運動計劃；還有一類，是本身沒有明顯疾病，但準備去做高強度或極限運動，比如去高原、跑馬拉松，在開始之前，也應該做風險評估。

臥式踏車運動試驗受訪者供圖

但比較遺憾的是，目前國內能夠系統(tǒng)提供這項檢測的醫(yī)院還不夠多，許多人沒做過，也沒聽說過，所以在門診中，哪怕我提出要做運動評估，很多人也會猶豫，甚至覺得沒必要就直接拒絕了。

還有一種情況讓我覺得挺無力的，就是評估做了，風險也查出來了，讓他們降低運動強度甚至暫停運動，很多人是不接受的。比如前面提到的那位60歲患者，她的心臟問題藥物已經控制不了，需要做手術，前幾天，我還反復跟她溝通要來住院，但她會一遍一遍地問，「我覺得自己的狀況還不錯，真的有必要住院嗎？」

還有那位「運動高血壓」的大學老師，我當時建議他先吃降壓藥，把血壓拉下來，再慢慢去摸索適合的運動強度，他一開始也拒絕，覺得在靜息狀態(tài)下血壓都很正常，為什么要吃藥，是不是可以再觀察？等后來他再回來復診的時候，就已經明確發(fā)展為高血壓病了，這時候他就同意吃藥，也同意降運動強度了。

歸根結底，很多人對醫(yī)生的判斷產生懷疑，還是因為對運動和健康的關系認知不足，總覺得自己體能好，能參加比賽，就會不斷放大自己的能力，而低估其中的風險。尤其對于長期的馬拉松跑者來說，他們跑著跑著就開始追求成績，正反饋的感覺是會上癮的，比賽成績會變成一種光環(huán)，但恰恰是光環(huán)掩蓋掉了很多對健康不利的信號。

最近，跑友們進門都會問我一個問題：你覺得跑馬拉松，合理的運動強度應該是什么樣的？我講得很直白，從醫(yī)學角度，馬拉松其實是和健康偏離的極限運動。你想想，怎么可能給一個普通人開每天跑4小時的運動處方？這肯定是不科學的。

跑友們聽完會覺得失落，但聊到最后，我常常會反問他們一句，「您為什么要跑步？」大家會說，「是為了健康。」我接著就問，「那您現(xiàn)在還在這條路上嗎？」很多人會愣一下，然后說，「你說得對，我再想想。」

其實，醫(yī)生能做的也只到這一步了，把該講的風險講清楚，至于最后怎么選擇，決定權還是在跑友們自己手里。

心肺運動試驗受訪者供圖

一個年級，超20%的孩子血壓偏高

這兩天，鋪天蓋地的帖子全在講「猝死前的三個征兆」，我其實挺反感這種標題黨的——你怎么就能確定是三個？這種事本來就沒有定數(shù)，類似的信息一多，公眾就很容易草木皆兵，比如有個節(jié)目說「牙疼可能是冠心病」，結果第二天門診全是因為牙疼來看心臟的。

很多時候，大家只是抓住了一個信息點，但并不真正理解背后的邏輯，很容易把它放大成一種焦慮，焦慮本身反而會干擾判斷。

這也導致了另一個極端——不想運動的人更有理由不運動了，甚至有的醫(yī)生也會不自覺被這種思維帶偏。比如有一次查房，一位患者說自己在游泳的時候發(fā)生胸疼，被拉來醫(yī)院急救，旁邊有人順口說了一句，「你看，還是不能運動。」那一刻我其實挺難受的，因為對于絕大多數(shù)人來說，不可能都去跑馬拉松，更普遍的問題不是運動太多，而是運動不夠，再疊加高油高鹽的飲食、巨大的工作壓力、很長的工作時間，這些因素同樣在一點點消耗心臟的承受能力。

從我們門診的實際情況來看，心源性猝死的高風險人群，仍然是以40歲出頭這一批中年人為主。他們大多是因為血脂、血壓這些很常見的問題來檢查，結果一查就發(fā)現(xiàn)已經存在冠心病或者腦血管異常。

高膽固醇導致的動脈硬化、心臟病問題非常普遍，很多都和飲食結構、缺乏運動有關。我遇到過一個小伙子，平時幾乎不運動，白天上班，晚上應酬，把喝酒、抽煙當成減壓方式，體重也偏高，在門診一查，各種指標都不太好。后來他覺得這樣不行，換了一份相對輕松的工作，用兩年時間把生活方式調整過來，體重降了，藥也停了，整個人狀態(tài)非常好。

但又過了兩三年，他又來了，一進門就說，「醫(yī)生，你還認識我嗎？」我一看，又胖了點。他說對，換了一份更有壓力的工作，重新開始應酬、喝酒、抽煙，所有指標又回到了原來的狀態(tài)。那個小伙子也很清楚，工作輕松那一段日子身體確實好，但收入下降了，還要養(yǎng)家糊口，權衡之后，還是選擇再到高壓職場里去卷。我聽了之后很難受，但醫(yī)生沒辦法替他做選擇，一起唉聲嘆氣也沒什么意義，只能是把藥都吃上，告訴他在日常生活里盡量去調整。

在門診上，我還有一個很明顯的感受，就是「三高」和心臟病的發(fā)病年齡在不斷提前。現(xiàn)在20多歲的心梗患者已經屢見不鮮，甚至不少青少年也會因為胸悶、心慌、胸痛來看病。很多孩子本身就肥胖，十幾歲就已經出現(xiàn)血壓、血脂異常，再加上學習壓力大、長期熬夜，這些危險因素整體前移，而且有一個累積的過程，對心腦腎都會產生損害。

趙威醫(yī)生在門診給患者做檢查受訪者供圖

現(xiàn)在的壓力幾乎是全方位的。有一次我連續(xù)接診了三個患者，一個孩子、一個班主任、一個家長，真的是連著三個，我當時都在想，他們是不是來自同一個學校？我經常跟孩子們說，真得平衡學習和身體，有一個高二男孩的回答讓我印象挺深的，他說，「醫(yī)生我聽明白了，要鍛煉，不能為了學習把身體搞垮。」但他緊接著又說了一句，「也不能因為鍛煉耽誤學習。」你會發(fā)現(xiàn)，這種拉扯其實從很小的年紀就開始了。

我們之前和社區(qū)做過數(shù)據(jù)對接，一個年級里，超過20%的孩子存在血壓偏高的問題，本質上還是生活方式的影響。在很多老一輩的觀念里，還是覺得孩子胖一點是福氣，卻忽視了肥胖背后的代謝風險。

很多孩子不愛運動，不僅僅是中學，我去給大學生講課，每到課間都要把他們轟起來活動一下。別說每天一小時，哪怕一分鐘，他們都不愿意動，就趴在那里。如果從小就是這樣的生活方式，持續(xù)到30多歲，很可能就到了動脈硬化階段，職場壓力一刺激，冠心病的發(fā)病年齡自然就提前了。

人其實是需要動的，就像前面說的，運動有點像疫苗，通過一次次小的刺激，讓身體在應對刺激的過程中逐漸變強。如果一直不動，隨著年齡增長，肌肉會逐漸流失，心臟也像發(fā)動機一樣慢慢老化。事實上，人體的肺臟在20歲左右就開始走下坡路了，如果沒有運動習慣，到40歲的時候，心率的負荷區(qū)間會變得很窄，也就是說，靜息心率就偏高，稍微一活動，心率就接近極限，所以爬個樓就氣喘吁吁一點都不奇怪了。

圖源視覺中國

每一分鐘，都有用

很多人會問，我真的很忙，沒時間運動怎么辦？這時候可以考慮一種方式，叫「高強度間歇訓練」。簡單來說，就是通過不同強度、不同頻次的組合，讓身體在「微微喘氣」和「上氣不接下氣」的狀態(tài)之間反復切換。我自己也在用類似的方法，比如早上時間緊，我會做強弱交替的蹬車訓練：30秒高阻力、60秒低阻力，做8組，再加上前后熱身和整理活動，總共也就20多分鐘，但整體效果可以接近三四十分鐘的勻速運動。對于特別忙的人來說，這是一個效率比較高的選擇。

關于運動的時間段，一般來說，早晨剛醒的時候，交感神經比較興奮，心率和血壓偏高，再加上一夜沒有進水，血液黏稠度也會略高，對于有慢性病的人來說，這些因素疊加在一起風險比較大，所以傍晚通常更合適運動。但也不是絕對的，比如現(xiàn)在很多職場人，傍晚下班是最疲勞的時候，那就要換一個時間運動，總體來說，只要沒有明確疾病，你感覺舒適的時間都可以安排，但不建議離睡眠太近，更不建議在深夜或凌晨跑步，那是在對抗生物節(jié)律。

還有很多人問，運動時什么樣的心率是合適的？

最理想的方式，還是通過專業(yè)的心肺運動測試，找到有氧和無氧的臨界點，再推算出對應的心率區(qū)間。但很多人希望在家里就能自測，我們在做科普時也會給一個相對粗略的方法：在沒有基礎疾病、身體狀態(tài)良好的情況下，可以用「207－年齡×0.7」來估算最大心率，然后再乘以60%-70%，得出的結果就是運動中的目標心率。原來大家更熟悉的最大心率估算方法可能是「220－年齡」，但那其實是一個非常早期、樣本量很小的研究結果，不適用于普通人，尤其是很多有用藥情況的中老年人，這個方法的誤差會更大。

需要特別注意的是，跑步不要追求跑量和配速，而是關注心率和時間。如果沒有任何測量的工具，還可以用一個非常直觀的方法：如果能邊運動邊唱歌，大概是低強度；不能唱歌但還能說話、吹口哨，是中強度；如果說話已經上氣不接下氣了，基本就是高強度。大多數(shù)情況下，一旦到了說話都困難的程度，就應該把強度往下調一調。

說到底，運動是一門非常復雜的科學。運動帶來的改變是全方位的，不管是心肺耐力提升，還是肌肉量的增加、脂肪的減少、骨骼的強化，都會讓一個人整體看起來更年輕。某種程度上說，再多的藥物和保健品組合，也替代不了運動帶來的綜合效果，它確實是具有抗衰老的能力。

至于具體做什么運動，很多人會傾向于只選一種，比如游泳，覺得它對呼吸系統(tǒng)的鍛煉效果很好；再比如揮拍類運動，兼具有氧、肌肉和反應能力訓練，是目前研究里抗衰效果比較好的單項。但即便如此，我也不會只推薦某一種運動，就像飲食一樣，再好的東西也不能只吃一種，真正合理的方式，一定是多種運動的組合，從頻率、強度、時間、類型這四個維度去做整體設計。

最后回到時間這個問題。過去有一些指南會說，每天至少運動一次、每次不少于30分鐘、每周不少于5天，這樣當然很好，但問題是很多人做不到。后來又有說法是，每次至少堅持10分鐘，但依然有很多人達不到這個標準，干脆就放棄了。所以最新的共識已經變了——每一分鐘的運動，都是有價值的。換句話說，沒有那么嚴苛的門檻，只要你能動，就盡量去動，每一分鐘，都有用。

圖源劇集《HOPE～未生～》